黃 星，韋 波，張海英，左延莉，申 穎，李 虹

0 引 言

根據(jù)國外的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，隨著環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防治等問題得到改善，醫(yī)療衛(wèi)生保健一定會(huì)逐漸轉(zhuǎn)為以身心健康和個(gè)人、家庭及社區(qū)保健為中心的衛(wèi)生服務(wù)，也就是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)［1］。在我國，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和衛(wèi)生需求的增加，當(dāng)前的醫(yī)療改革急需解決“看病難、看病貴”的問題，需要大量從事初級(jí)衛(wèi)生保健的醫(yī)生，最主要的是全科醫(yī)學(xué)人才。AHS是20世紀(jì)末在歐美等發(fā)達(dá)國家提出的概念，是應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的一種有效模式?，F(xiàn)通過介紹AHS的來源與發(fā)展，將AHS的系統(tǒng)理論引入我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展領(lǐng)域中，以解決目前學(xué)校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)動(dòng)力不足、衛(wèi)生行政部門和教育部門銜接不暢、全科醫(yī)學(xué)師資及基地缺乏的現(xiàn)狀。

1 AHS的來源與發(fā)展

教育研究型醫(yī)療(Academic Health)經(jīng)過百余年的發(fā)展，經(jīng)歷了3代變革:第1代學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)(Academic Medicine，AM)強(qiáng)調(diào)教育、研究和服務(wù)相結(jié)合。1910年，美國醫(yī)學(xué)教育專家A.Flexner提交了對(duì)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院的報(bào)告，肯定了該校將臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研融為一體的新型教育模式［2］，提出通過在大學(xué)課程中融入現(xiàn)代科學(xué)，使醫(yī)療衛(wèi)生人員具有更多的科學(xué)知識(shí)的理念。第2代教育研究型醫(yī)療中心(Academic Health Centers，AHC)為區(qū)域的醫(yī)療中心，擁有先進(jìn)的醫(yī)療器械和高水平醫(yī)生，主要提供專科化的服務(wù)，通過整合機(jī)構(gòu)的科研、教育、醫(yī)療功能，共同致力于提高患者和整體人口的健康水平［4］。20世紀(jì)90年代后，逐步暴露出一些弊端，如:與社區(qū)醫(yī)療和初級(jí)衛(wèi)生保健相脫離;教育上不斷向?qū)？迫瞬趴繑n，背離了初級(jí)衛(wèi)生保健的人才需求等。第3代AHS為涵蓋一個(gè)或多個(gè)研究型醫(yī)療中心、一家或多家醫(yī)學(xué)院校、社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、門診部、療養(yǎng)院、家庭健康計(jì)劃、康復(fù)設(shè)施以及醫(yī)療服務(wù)各專業(yè)醫(yī)生的系統(tǒng)［5］。其包含了從基本醫(yī)療到三級(jí)疑難專科醫(yī)療和公共衛(wèi)生的縱向整合，以及從大學(xué)內(nèi)部到大學(xué)間國際合作的橫向整合網(wǎng)絡(luò)，目的是在教育和研究的同時(shí)，提供有效、持續(xù)、可及的基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)［6］。作為未來一個(gè)重要的組織，AHS重點(diǎn)關(guān)注其所在的社區(qū)，將各種相關(guān)的研究、教育機(jī)構(gòu)及社區(qū)組織聯(lián)合到一起，協(xié)調(diào)發(fā)展，共同致力于公眾健康［7］。美國有專家提出AHS是最佳的醫(yī)學(xué)模式，可以應(yīng)對(duì)持續(xù)增長的衛(wèi)生費(fèi)用。

在醫(yī)學(xué)教育方面，由美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)主席Lincoln Chen和哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Julio Frenk主持并在《Lancet》雜志發(fā)表的《國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告——新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng):在互相依存的世界為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》［8］，建議發(fā)展基于第1代AM和第2代AHC的第3代AHS。報(bào)告中推薦以“系統(tǒng)化”方式打破AM和AHC的“象牙塔”式的培養(yǎng)人才模式，即橫向和縱向分別整合科研、教育和服務(wù)功能，在醫(yī)學(xué)教育中加入城鄉(xiāng)初級(jí)保健專業(yè)教育，有助于解決初級(jí)保健人力短缺和?？漆t(yī)生分布不均衡的問題［9］，建議用系統(tǒng)化的方式整合更多的教育、科研、服務(wù)等資源，為全體人民提供更公平、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2 我國全科醫(yī)學(xué)教育體系現(xiàn)狀

在我國，雖然AM、AHC、AHS都是新興概念，但就其實(shí)質(zhì)而言，我國醫(yī)學(xué)院校的發(fā)展長期以來基本遵循了這幾種模式。目前，醫(yī)學(xué)院校加上附屬醫(yī)院就組成了AHC，成為創(chuàng)造知識(shí)、培養(yǎng)人才和醫(yī)療服務(wù)的中心。我國大部分醫(yī)學(xué)資源集中在AHC，但是其服務(wù)范圍仍局限于醫(yī)療服務(wù)，特別是高度的?？品?wù)，不能滿足人們的衛(wèi)生服務(wù)需求。2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改提出，要通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，解決老齡化社會(huì)帶來的嚴(yán)峻的中國老年人口的保健和醫(yī)護(hù)照顧及醫(yī)患矛盾突出等問題。然而，當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)人才數(shù)量非常匱乏，質(zhì)量也亟待提高，這是阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的瓶頸。因此，大力培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，已經(jīng)成為推動(dòng)我國新醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育工作的一項(xiàng)緊迫而重要的任務(wù)。當(dāng)前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，主要有4種形式，包括高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)以及全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。當(dāng)前進(jìn)行的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)等教育和培訓(xùn)形式只是針對(duì)目前國情采取的過渡期培訓(xùn)形式，長期的能力培養(yǎng)需要靠學(xué)習(xí)型組織和系統(tǒng)連續(xù)性的職業(yè)發(fā)展空間的構(gòu)建。

3 AHS在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科中的應(yīng)用

衛(wèi)生系統(tǒng)要根據(jù)人群的需要不斷調(diào)整其模式和功能，教育系統(tǒng)要為衛(wèi)生系統(tǒng)提供相應(yīng)的衛(wèi)生人才、醫(yī)療證據(jù)與知識(shí)創(chuàng)新。AHS的系統(tǒng)觀在于垂直統(tǒng)一協(xié)調(diào)教育、研究和服務(wù)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)內(nèi)的所有機(jī)構(gòu)均有教育、研究和服務(wù)的功能，形成緊密體系協(xié)同發(fā)展，以解決教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)溝通不暢，培養(yǎng)出來的人才不能勝任實(shí)際工作需求的問題。AHS涵蓋的機(jī)構(gòu)、內(nèi)容正符合全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，在全科醫(yī)學(xué)教育和研究發(fā)展中應(yīng)引入該體系的觀點(diǎn)，現(xiàn)從國家的政策導(dǎo)向及大學(xué)的人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、服務(wù)社會(huì)三大基本功能的角度說明AHS在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科中的地位和作用。

3.1 政策支持 在AHS的宏觀協(xié)調(diào)下，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要更高層次的教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)的銜接，政府應(yīng)加快解決全科醫(yī)學(xué)定位問題，切實(shí)增加對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的投入，并加快制定相關(guān)配套措施和政策，保證社會(huì)資源更多地向全科醫(yī)學(xué)流動(dòng)［10］。從我國國情出發(fā)，采取多渠道、多形式、多層次的培訓(xùn)方式和辦學(xué)方法:一方面，盡快建立規(guī)范的全科醫(yī)生教育和培訓(xùn)制度，落實(shí)全科醫(yī)生在校教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育的一系列政策;另一方面，明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教育、科研和服務(wù)職責(zé)，為全科醫(yī)學(xué)人才的職業(yè)發(fā)展提供良好空間，保證全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的整體水平。

3.2 人才培養(yǎng) 教育是 AHS最核心、最基本的目標(biāo)，在AHS理念的指導(dǎo)下，從人才培養(yǎng)目標(biāo)定位、課程設(shè)施、基地與師資建設(shè)及專業(yè)設(shè)置上，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革:①在培養(yǎng)目標(biāo)上，需改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育為“精英教育”的定位，將全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)定位于培養(yǎng)適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)工作要求的高素質(zhì)應(yīng)用型人才，并且合理定義全科醫(yī)學(xué)人才的核心能力，改變目前學(xué)校培養(yǎng)定位不準(zhǔn)確、醫(yī)學(xué)生就業(yè)期望值高，培養(yǎng)出來的人才“下不去”的現(xiàn)狀。②在課程設(shè)置上，針對(duì)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以學(xué)生為中心，整合基礎(chǔ)、臨床學(xué)科的內(nèi)容與生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)專科知識(shí)，形成獨(dú)特的全科醫(yī)學(xué)?？浦R(shí)體系。③在基地建設(shè)上，全科醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地應(yīng)由從三級(jí)醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)等組成，以學(xué)校及其附屬醫(yī)院為核心，整合區(qū)域內(nèi)所有與健康相關(guān)的機(jī)構(gòu)和單位，包括醫(yī)療單位、護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防保健機(jī)構(gòu)等，建立綜合廣泛的實(shí)踐網(wǎng)路系統(tǒng)，提供最優(yōu)質(zhì)的一線教學(xué)資源。④在師資建設(shè)上，通過學(xué)校和三級(jí)醫(yī)院提供的學(xué)術(shù)支持和技術(shù)指導(dǎo)，將有臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)理念等理論基礎(chǔ)，并且在基層社區(qū)服務(wù)工作的全科醫(yī)生選擇作為全科醫(yī)生師資培訓(xùn)的骨干，?？漆t(yī)生做全科醫(yī)生的導(dǎo)師，提供醫(yī)療技能方面的指導(dǎo)。通過對(duì)臨床教師的培訓(xùn)，豐富各級(jí)臨床教師專業(yè)和教學(xué)知識(shí)，促進(jìn)臨床教師的成長，滿足臨床教師自我發(fā)展的需要，提高臨床教師的工作積極性［11］。⑤在專業(yè)設(shè)置上，AHS不僅有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、口腔、公衛(wèi)、護(hù)理人才的培養(yǎng)，還包含了健康相關(guān)專長的培養(yǎng)，如檢驗(yàn)師、營養(yǎng)師、理療師，跨本科、畢業(yè)后教育到繼續(xù)教育等多個(gè)層面。在英國，全科診所通常以團(tuán)隊(duì)的形式運(yùn)行，由5～6名全科醫(yī)生、2名護(hù)士、7～8名接待員、1名健康服務(wù)助手、1名管理者組成，負(fù)責(zé)所在社區(qū)9000～10 000個(gè)患者的初級(jí)醫(yī)療保?。?2］。在我國，相對(duì)全科醫(yī)生而言，其他全科醫(yī)學(xué)人才的缺口更為巨大，全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復(fù)理療師等也是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急需的人才，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的同時(shí)，也應(yīng)完善這些相關(guān)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

3.3 科學(xué)研究 在科學(xué)研究方面，AHS除了傳統(tǒng)的基礎(chǔ)科學(xué)研究外，更強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和應(yīng)用研究，以及衛(wèi)生政策與體系研究、衛(wèi)生服務(wù)研究等。AHS的建立為高等學(xué)校和各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作創(chuàng)造了條件，促進(jìn)各部門協(xié)調(diào)發(fā)展。各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)需要得到大學(xué)及其附屬醫(yī)院在循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等方面的學(xué)術(shù)支持和技術(shù)指導(dǎo);同時(shí)，各機(jī)構(gòu)為大學(xué)及其附屬醫(yī)院的科研提供研究的課題和來源以及研究的場所，特別是現(xiàn)場工作方面，為各類人員的培養(yǎng)提供實(shí)踐基地，如在社區(qū)中結(jié)合健康檔案建立、隨訪制度等進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)研究等。

3.4 服務(wù)社會(huì) 建立AHS的意義在于強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、婦幼保健、疾控中心等各級(jí)醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。在服務(wù)功能方面，AHS提供從出生(甚至出生前的產(chǎn)前護(hù)理)到死亡的所有衛(wèi)生服務(wù)，AHS將提供初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健的基層醫(yī)院及社區(qū)與醫(yī)療技術(shù)水平高、?？苹潭劝l(fā)達(dá)的三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，通過加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生到基層服務(wù)，基層醫(yī)院的醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)，支持和開展遠(yuǎn)程會(huì)診等，建成相互依存、各司其責(zé)的大衛(wèi)生系統(tǒng)。并且，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，吸引患常見病、多發(fā)病的患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生和專科醫(yī)生良好地分工。全科醫(yī)學(xué)人才真正發(fā)揮基礎(chǔ)醫(yī)療保健的“守門人”作用，最終實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療模式，緩解目前我國醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)患矛盾突出等問題。

4 結(jié) 語

總之，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科具有其獨(dú)特的價(jià)值觀、技能和知識(shí)體系［13］。通過AHS的推行，目的是將高等醫(yī)學(xué)院校與各級(jí)健康相關(guān)單位建成系統(tǒng)的教育體系的一部分，增進(jìn)高等學(xué)校與附屬醫(yī)院及各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)的有效銜接，解決全科醫(yī)學(xué)人才需求量大，然而通過高等教育培養(yǎng)出來的人才卻“下不去、留不住、用不上”的矛盾，形成系統(tǒng)、連續(xù)一體的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)在校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相互溝通、彼此銜接的終身教育體系。

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