史兆榮

0 引 言

質量內涵建設是醫(yī)院建設發(fā)展的永恒主題，也是提升醫(yī)院醫(yī)療服務品質的關鍵所在。當前，隨著人們健康服務需求的不斷提升和國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各方對醫(yī)院質量內涵建設提出了更高的要求。但近年在各大醫(yī)院飛速發(fā)展的新形勢下，很多醫(yī)院處于高負荷運行狀態(tài)，質量內涵建設確實存在不少薄弱環(huán)節(jié)［1］。因此，以創(chuàng)新醫(yī)院管理理念推進質量內涵建設具有重要意義。文章以醫(yī)院質量內涵建設的3個“核心”，即核心制度、核心指標、核心人員為切入，并圍繞這一內容討論提高質量內涵建設水平和醫(yī)院質量管理效能的具體措施。

1 以“核心制度”為抓手，夯實質量內涵建設基礎

1.1 當前制度建設存在的突出問題 德國著名社會學家、經濟學家和管理學家馬克斯·韋伯認為，規(guī)章制度是組織得以良性運作的基礎和保證［2］。就醫(yī)院管理領域而言，規(guī)章制度在醫(yī)院質量內涵建設中發(fā)揮了基礎性作用。但當前制度建設存在4個較為突出且具有普遍性的問題。一是制度建設不夠系統(tǒng)。經常出現(xiàn)“來一次檢查、補一批制度”，“出一次問題、立一次規(guī)章”的現(xiàn)象。二是制度體系過于龐雜。很多制度缺乏針對性與有效性，經常出現(xiàn)“拿出來很多、知道的很少”的現(xiàn)象，有時甚至多個制度之間相互矛盾。三是制度標準不夠統(tǒng)一。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度在各家醫(yī)院基本相同，原國家衛(wèi)生部也在《醫(yī)院管理評價指南》中列出了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的13項核心制度。但事實上，每家醫(yī)院的核心制度不僅條款內容不同，條款數(shù)量也各不相同。四是制度落實缺乏剛性。很多制度在實際工作中并沒有得到很好落實，成為一紙空文。尤其是一些核心制度沒有嚴格落實，嚴重影響了醫(yī)療服務質量，也帶來了不少醫(yī)療安全隱患。

1.2 加強核心制度建設的關鍵要點 制度建設首先應抓好核心制度建設。近年來，我院以核心制度為重點，不斷強化制度意識、健全制度體系、推動制度落實。核心制度是制度體系中與醫(yī)務人員聯(lián)系最為密切的部分。在強化制度意識方面，我院經常性開展制度學習與各類宣教活動，并重點針對核心制度組織考核與競賽，讓全體醫(yī)務人員熟知各類規(guī)章制度，特別是核心制度。在健全制度體系方面，按照“建、修、廢并舉”的思路，組織各部門分階段、有步驟地對現(xiàn)有制度進行疏理，并組織專家重點對核心醫(yī)療制度進行討論研究，在健全制度體系的同時，精簡制度內容，讓制度“全而不雜、精而管用”。在推動制度落實方面，突出監(jiān)督機制作用，由院部機關牽頭組成18個檢查組，每周隨機組織3次檢查，每次派出3個小組，每組檢查科室隨機確定，重點督查日常醫(yī)療秩序和核心制度落實情況，明顯扭轉了以往“檢查時一片大好，不查時隨性而為”的局面。

1.3 深入推進制度建設的長效之策 “建制度”和“抓落實”是制度建設的2個重要方面，但更為關鍵的是形成長效。在長期的管理實踐中，我院走出了一條以主題年引領醫(yī)院創(chuàng)新科學發(fā)展的新路子。2012年，我院以高分通過全軍醫(yī)院等級評審。為了鞏固醫(yī)院等級評審成果，我們把2013年確定為“制度建設年”，利用1年時間，從頂層設計到末端落實，持續(xù)推進制度建設，讓制度化管理成為一種常態(tài)。從更為長遠的發(fā)展方向致力于把制度打造成文化。醫(yī)院文化一般分為3個層次，分別為物質層、制度層和觀念層。制度文化在醫(yī)院文化建設中處于承上啟下的關鍵層次［3］。讓制度化管理成為一種常態(tài)，就必須把制度建設納入到醫(yī)院文化建設的體系中，以傳承積淀制度底蘊、以創(chuàng)新增強制度活力，從文化的視角打造出具有自身特色的制度體系，讓制度成為全院醫(yī)務人員共同的理性原則、價值取向和道德標準［4］。

2 以“核心指標”為抓手，突出質量內涵建設重點

2.1 用“核心指標”引導醫(yī)院發(fā)展方向 主動適應國家醫(yī)改形勢 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，分級診治將成為醫(yī)療服務的一個必然趨勢［5］。我院主動適應這一形勢，積極擔當大醫(yī)院“看大病、收大病”的社會責任。在我們的核心指標中，特別突出“大手術率”和“收治半徑”，用以引導各學科將精力集中到“看大病、收重癥”上來，由此形成了“不求大而全、只求精而強”的學科建設理念。所謂“精”，就是以適度規(guī)模凝聚學科發(fā)展力。適度規(guī)模是醫(yī)院質量內涵建設的保證，也是學科建設發(fā)展的基礎。近年來，我院床位規(guī)模始終控制在2000張左右，克服了盲目求大而讓醫(yī)務人員疲于應付的誤區(qū)，為他們開展教學與科研活動贏得了空間，促進了各學科醫(yī)、教、研協(xié)調發(fā)展。所謂“強”，就是以技術特色打造優(yōu)勢學科群。我院普通外科國家科技進步獎一等獎的獲得很大程度上在于黎介壽院士帶領的團隊“不跟風，專注于形成自己的技術特色”的學科建設思路與理念。同樣，我院腎臟科、醫(yī)學影像科、神經內科等均瞄準1個主攻方向，通過形成技術特色來把學科做精做強，從而形成了醫(yī)院的優(yōu)勢學科群。

2.2 用“核心指標”促進服務效率提高 持續(xù)優(yōu)化診療服務流程 服務效率是質量內涵建設水平的集中體現(xiàn)。而服務效率的高低可以反映在一些具體指標上，如掛號繳費等待時間、檢查檢驗等待時間、術前住院日等。我們將這些指標納入醫(yī)院的核心指標體系，并圍繞這些指標創(chuàng)新服務舉措。為優(yōu)化診療流程，我院在各個樓層均設有掛號繳費窗口，并將掛號繳費功能整合，每個窗口按掛號和繳費高峰分布情況隨時轉換功能。在各個樓層配備了掛號、繳費、查詢、報告單打印等自助系統(tǒng)，在各候診區(qū)采用功能區(qū)集中候診和醫(yī)街內分科候診相結合的二次分診模式。為提高需要傷口護理、置換護理、內鏡檢查的患者服務效率，我們在服務組織模式上進行了一些創(chuàng)新探索，在門診區(qū)域內設立了傷口護理中心、靜脈置管中心、內鏡檢查中心等多個專項職能單元，不僅提高了服務效率，也以專職化、集成化服務提升了服務的品質。在通過流程優(yōu)化、組織創(chuàng)新提高服務效率的同時，我們還把技術創(chuàng)新作為提高服務效率更深層次的潛力挖掘之源。如開展的加速康復外科使結直腸切除患者術后住院時間從10～14 d縮短到2～4 d，從而大大提高了服務效率。

2.3 用“核心指標”推動服務品質提升 不斷促進診療技術創(chuàng)新 在醫(yī)院等級評審標準中，對醫(yī)院開展的診療技術項目數(shù)量和病例例數(shù)均提出明確要求［6］。參照醫(yī)院等級評審標準，我們把診療技術納入“核心指標”體系，不斷促進診療技術創(chuàng)新。按照“內科治療外科化、外科治療微創(chuàng)化”的發(fā)展思路，大力推動微創(chuàng)技術的推廣應用，介入治療已廣泛應用于心腦血管疾病及腫瘤的治療，腹腔鏡技術已成為普通外科、心胸外科、泌尿外科、婦科等學科的常規(guī)診療手段。此外還引進國際先進的達芬奇手術機器人，進一步推動外科治療微創(chuàng)化的進程。主動創(chuàng)新診療模式，打破學科界限，成立了10個以疾病為紐帶的聯(lián)合診治中心和以重癥醫(yī)學中心、疼痛醫(yī)學中心、手術機器人協(xié)作組等為代表的一大批虛擬學科。以重癥醫(yī)學中心為例，我院整合全院各科室13個ICU單元力量，成立了重癥醫(yī)學中心這一虛擬學科，采用“分散分布、統(tǒng)一管理”的模式，制訂ICU管理規(guī)范，統(tǒng)一ICU質控標準與操作流程，定期開展集中教學與培訓活動，并組織多個專項的課題研究，極大地促進了醫(yī)院重癥醫(yī)學的發(fā)展。

2.4 用“核心指標”強化社會公益性質 努力塑造醫(yī)院品牌形象 當前醫(yī)患矛盾日益突的一個重要誘因就是“看病難、看病貴”問題沒有得到很好解決，有的醫(yī)院過分追求經濟效益而淡化了醫(yī)院的公益性質［7］。我們認為，醫(yī)院的公益性在2個指標上體現(xiàn)得較為具體:一是單元醫(yī)療費用，二是藥占比。2012年，我院把醫(yī)院的發(fā)展主題確定為“綠色醫(yī)療年”，其中一項重要內容就是促進合理醫(yī)療，以控制單元醫(yī)療費用減少不必要的醫(yī)療消耗，讓有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大的效能，從而突顯醫(yī)院的公益性質。2013年，針對藥占比和抗菌藥物使用率偏高的實際，我院利用半年時間開展了抗菌藥物合理使用專項整治活動，從強化抗菌藥物應用管理機構職能、加強抗菌藥物應用異常情況監(jiān)管等9個方面進一步加強抗菌藥物使用管理。與2013年3月份開展專項整治活動前相比，9月份全院藥占比由49.49%下降為44.79%，住院患者抗菌藥物使用率由55.32%下降為42.05%，抗菌藥物使用強度由62.95%下降為降至38.15%。

3 以“核心人員”為抓手增強質量內涵建設動力

3.1 “引進”與“培養(yǎng)”并舉 全力構建優(yōu)秀人才團隊 在醫(yī)院的人才隊伍建設中，“二八定律”同樣存在，即20%的人才掌握著80%的核心技術，對醫(yī)院的建設發(fā)展起著關鍵性作用，這20%的人才就是醫(yī)院的“核心人員”［8］。我院十分重視打造“核心人員”隊伍，采用引進與培養(yǎng)并舉的策略全力構建優(yōu)秀人才團隊。在人才引進方面。自2010年以來，醫(yī)院特聘特招了20名有留學經歷的優(yōu)秀人才，招聘了75名人才進博士后工作站，引進了118名博士、碩士來院工作。在人才培養(yǎng)方面，我們積極加強與國內外著名醫(yī)學院校合作聯(lián)合培養(yǎng)人才，先后與美國布朗大學、英國倫敦大學、澳大利亞墨爾本大學等10多家國外醫(yī)學院校、科研院所建立聯(lián)合育才通道，聘請16名國外專家為客座教授。并在國內與南京大學按照附屬醫(yī)院的模式開展教學合作。

3.2 “業(yè)務”與“管理”并重 全維培育人才隊伍素質 學科的發(fā)展絕不僅僅依靠個人之力，更需要團隊合作。學科帶頭人的管理能力，決定了科室質量管理的優(yōu)劣［9］。因此，我們把“核心人員”業(yè)務素質培養(yǎng)和管理能力培育放在同等重要的位置。在業(yè)務素質培養(yǎng)方面，我院每年派出120余人次的學科帶頭人和業(yè)務骨干出國進修訪問，同時還推行專病化診療模式，開設116個專病門診，讓高級職稱人員選定專攻方向，扭轉了高級職稱人員擠獨木橋的現(xiàn)象，為其發(fā)展創(chuàng)造更廣闊的空間。對中青年人才，每年投入200余萬設立近百項院管課題，幫助他們在科技創(chuàng)新上邁出重要的第1步，也為醫(yī)院的人才梯隊建設儲備新生力量。在管理能力培訓方面。推行科主任助理制度，采取非編制任命方式從中青年骨干中遴選主任助理，協(xié)助科室主任從事相關管理工作，并形成“能者上，庸者下”的內部選拔機制，為醫(yī)院儲備了既有學術水平又有管理能力的未來學科帶頭人。我院還定期舉辦科室質量管理培訓班，對“核心人員”實施全維培訓，并將其納入科室三級質控網絡，從實踐中培育他們的質量管理思維和能力。

3.3 “創(chuàng)新”與“轉化”并行 全面促進質量內涵提升 醫(yī)院的質量內涵建設，基礎在醫(yī)療服務質量，核心在科技創(chuàng)新能力［10］。我們抓“核心人員”，不僅要發(fā)揮他們在醫(yī)療服務質量建設中的骨干作用，更要激發(fā)其在科技創(chuàng)新方面的潛能。在轉化醫(yī)學蓬勃發(fā)展的今天，我院在以“核心人員”為抓手推進科技創(chuàng)新的過程中，尤其注重成果的轉化應用。在科技創(chuàng)新支撐方面，我們建設了集臨床檢驗和醫(yī)學實驗職能為一體的中心實驗科，以及集比較醫(yī)學研究和實驗動物生產繁育為一體的比較醫(yī)學科，為科技人員搭了一個優(yōu)質的科研資源共享平臺。我們還加強聯(lián)合攻關的引導，整合院內外科優(yōu)勢資源，推動多學科大協(xié)作。我院承擔的全軍重大專項項目“多功能體外生命支持系統(tǒng)的研究”即為整合普通外科、腎臟科等多學科力量而獲得。在成果轉化促進方面，我們積極推動轉化醫(yī)學研究，依托腎臟科和醫(yī)學影像科，成立了“腎臟病轉化醫(yī)學研究中心”和“腦功能性疾病影像轉化醫(yī)學中心”，而這2個學科也先后各獲得1項“973計劃”首席科學家項目。此外，我們還積極推動新技術新項目的臨床轉化應用，專門制訂了《新技術新項目管理辦法》，每年推廣應用新技術新項目百余項。這些新項目、新技術的應用，不僅提高了臨床診療水平，也促進了醫(yī)院的質量內涵建設，為醫(yī)院核心競爭力的形成創(chuàng)造了新的增長點，成為醫(yī)院健康、快速、可持續(xù)發(fā)展的重要支撐。

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［6］ 王秀梅，續(xù)小霞，趙 艷，等.以等級醫(yī)院評審為契機努力開創(chuàng)醫(yī)院管理新局面［J］.2013，13(10):84-85.

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［10］ 易學明.推進轉化醫(yī)學研究，建設轉化型醫(yī)院［J］.醫(yī)學研究生學報，2011，24(3):225-230.