劉改芬,房繼明,潘岳松,姜勇,宋彥麗,張潤(rùn)華,謝學(xué)勤,王伊龍,趙性泉,王擁軍
卒中監(jiān)測(cè)對(duì)于長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)地了解卒中其發(fā)病率、病死率、死亡率和疾病負(fù)擔(dān)水平,以及其發(fā)展趨勢(shì),了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其主要影響因素,了解卒中患者的預(yù)后,為卒中的預(yù)防和治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對(duì)于衛(wèi)生政策決策者制訂有效的防治防控策略、評(píng)價(jià)和提高防治效果、降低疾病負(fù)擔(dān)具有非常重要的意義。目前,在國(guó)際上,如加拿大和芬蘭等國(guó)家已經(jīng)建立了先進(jìn)的卒中監(jiān)測(cè)方法和模式[1-2],通過(guò)鏈接衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)和臨床數(shù)據(jù)庫(kù),開(kāi)展以人群/醫(yī)院為基礎(chǔ)的卒中流行水平監(jiān)測(cè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、卒中預(yù)后及其疾病負(fù)擔(dān)等進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量,降低卒中病死率、死亡率等方面發(fā)揮了重要作用[3]。本文對(duì)加拿大的卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行介紹,并就其對(duì)北京卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立和完善的啟示進(jìn)行探討。
加拿大卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括臨床登記數(shù)據(jù)庫(kù)和衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)兩大部分,并通過(guò)唯一的健康卡號(hào)對(duì)兩類數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行鏈接,開(kāi)展加拿大卒中的流行水平、病死率、再住院率、死亡率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、疾病負(fù)擔(dān)等進(jìn)行監(jiān)測(cè),并開(kāi)展卒中醫(yī)療質(zhì)量影響因素、預(yù)后影響因素等方面的科學(xué)研究工作。
1.1 卒中臨床登記數(shù)據(jù)庫(kù) 臨床登記數(shù)據(jù)庫(kù)主要包括加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記(Registry of Canadian Stroke Network,RCSN,www.rcsn.org),目前被稱作安大略卒中登記(Ontario Stroke Registry,osr.ices.on.ca)和安大略省卒中臨床稽查數(shù)據(jù)庫(kù)(Clinical Audit Database)[1]。RCSN是全球最大的卒中登記之一,建立于2001年,主要目的為監(jiān)測(cè)卒中的醫(yī)療服務(wù)和預(yù)后,同時(shí)也將其豐富的臨床數(shù)據(jù)用于臨床科學(xué)研究[4-5]。RCSN經(jīng)歷了三個(gè)階段,目前處于第三個(gè)階段,包括:①2003年7月~2009年3月以醫(yī)院為基礎(chǔ)(hospital-based)的卒中登記,納入了39 905例患者,收集了包括患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、卒中事件發(fā)生時(shí)間及首發(fā)癥狀、嚴(yán)重程度評(píng)分[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Ⅰnstitutes of Health Stroke Scale,NⅠHSS)]、急診信息、疾病史、住院檢查、操作及用藥信息如影像學(xué)檢查、溶栓操作[重組組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)]、抗栓治療、心房顫動(dòng)抗凝治療、院內(nèi)并發(fā)癥及出院轉(zhuǎn)歸等信息。卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)涵蓋了從卒中癥狀發(fā)生到出院的一系列臨床信息,可以獲得卒中臨床類型、危險(xiǎn)因素、患病率以及預(yù)后的主要影響因素等信息。雖然無(wú)出院后的隨訪信息,但可以與衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行鏈接,獲得患者出院后的存活、再入院的資料。卒中登記是卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的一個(gè)重要部分,可以監(jiān)察、評(píng)估卒中醫(yī)療質(zhì)量及其改進(jìn),為政策決策者提供依據(jù),并形成卒中管理中最佳實(shí)踐的推薦建議。②2002年以來(lái)每?jī)赡暌淮蔚陌泊舐允∽渲谢檠芯浚搜芯渴且匀巳簽榛A(chǔ)(population-based)的、在所有卒中患者中進(jìn)行隨機(jī)抽樣,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士等第三方獨(dú)立地從病歷中摘錄抽中患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、卒中發(fā)病、急診、影像學(xué)檢查、治療(尤其是溶栓治療)、疾病史、出院轉(zhuǎn)歸、出院帶藥等詳細(xì)信息。此數(shù)據(jù)庫(kù)可以和衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)進(jìn)行鏈接。與第一、二階段的RCSN相比,鑒于要求知情同意所導(dǎo)致的偏性,為提高研究效率,在第三階段中,安大略省新的健康隱私法律[個(gè)人健康信息保護(hù)法(Personal Health and Ⅰnformation Protection Act)]允許RCSN在不需要知情同意的情況下,在醫(yī)院患者中開(kāi)展以提高醫(yī)療服務(wù)為目的的卒中登記。
以醫(yī)院為基礎(chǔ)的臨床登記包含豐富的臨床信息,與衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)相比這是它的一個(gè)優(yōu)勢(shì),但是不能代表整個(gè)卒中人群。卒中稽查數(shù)據(jù)庫(kù)包含了遠(yuǎn)比衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)豐富的臨床信息,而且,與以醫(yī)院為基礎(chǔ)不同,它是以人群為基礎(chǔ)的。所以,卒中稽查數(shù)據(jù)庫(kù)更適用于衛(wèi)生服務(wù)提供者進(jìn)行以關(guān)注卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)察和評(píng)估為目的的監(jiān)測(cè)。
1.2 加拿大以人群為基礎(chǔ)的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)在加拿大,重要的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)(Health Administrative Database)包括人群登記信息數(shù)據(jù)庫(kù)(Registered Persons Database,RPDB)、出院病例首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)(Discharge Abstract Database,DAD)、安大略省醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)(Drug Bene fi t Database,OBD)和加拿大人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)(Canadian Census Database)。RPDB由安大略省衛(wèi)生與長(zhǎng)期關(guān)愛(ài)部維持,提供所有擁有安大略省健康卡號(hào)碼的居民的基本人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息,如性別、出生日期、全死因死亡日期等。將RCSN與人群登記信息數(shù)據(jù)庫(kù)鏈接可以獲得某段時(shí)期內(nèi)患者的院外死亡情況,如30 d死亡或1年死亡等。DAD由加拿大衛(wèi)生信息研究所(CanadianⅠnstitute for Health Ⅰnformation,CⅠHⅠ,www.cihi.ca)維持,提供加拿大境內(nèi)所有住院患者個(gè)人水平的信息,包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、合并癥、院內(nèi)進(jìn)行操作和治療、院內(nèi)并發(fā)癥、住院時(shí)間、院內(nèi)死亡和出院去向等。鏈接DAD和RCSN,通過(guò)國(guó)際疾病編碼-10(Ⅰnternational Code of Disease 10,ⅠCD10)可以抓取到由于卒中或其他疾病導(dǎo)致的再入院,通過(guò)ⅠCD10加拿大干預(yù)分類(Canadian Classif i cation of Ⅰnterventions,CCⅠ)抓取患者接受的治療和操作。OBD包括了所有65歲以上安大略省居民的處方藥。這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)包括了藥物確認(rèn)信息編碼、分發(fā)量、分發(fā)日期以及每個(gè)處方的用藥天數(shù)。通過(guò)患者唯一的標(biāo)識(shí)信息,可以將臨床登記數(shù)據(jù)庫(kù)中的卒中患者與OBD進(jìn)行鏈接以獲得卒中發(fā)病之前和出院之后的用藥信息,如降壓藥物、抗栓藥物的使用等。使用加拿大人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)可以估算患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況,如平均社區(qū)收入等)、社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素(如職業(yè)和教育等)。在人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中,使用最小地理單位作為地區(qū)來(lái)報(bào)告人口統(tǒng)計(jì)信息。臨床登記數(shù)據(jù)庫(kù)中,可以通過(guò)患者主要居住地的郵政編碼來(lái)確定其所處的地區(qū),進(jìn)而與人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中的相應(yīng)地區(qū)的人口統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行匹配。
衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)提供了大量有價(jià)值的信息,可以用來(lái)回答一些既定的問(wèn)題,如利用RPDB中的全因死亡和DAD中信息獲得卒中發(fā)病率和患病率等。但是DAD中缺乏詳細(xì)可靠的臨床信息,如卒中病因診斷、危險(xiǎn)因素、卒中發(fā)病時(shí)間和治療(如抗栓治療)等,在RPDB中缺乏具體死亡原因。而且,衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)的完整性和準(zhǔn)確性一直都是一個(gè)問(wèn)題[6]。
在加拿大,所有醫(yī)院都被要求必須向CⅠHⅠ每季度提供衛(wèi)生行政數(shù)據(jù),即DAD、國(guó)家急診監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)(National Ambulatory Care Reporting System)、RPDB和OBD,這些數(shù)據(jù)庫(kù)都已累積10余年到20余年。通過(guò)唯一的患者健康卡號(hào)碼對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行橫向鏈接,從而獲得更為綜合全面的信息。這些信息將匯集到臨床評(píng)估科學(xué)研究(Ⅰnstitute for Clinical Evaluative Sciences,ⅠCES),對(duì)這些數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析,向衛(wèi)生部提交疾病報(bào)告,為醫(yī)療健康決策者提供發(fā)病、診斷、治療報(bào)告,為政府和臨床醫(yī)生進(jìn)行以證據(jù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生/診療決策提供科學(xué)證據(jù),在卒中防控和促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中發(fā)揮重要作用。同時(shí)還可以為臨床科研工作者提供一個(gè)從事學(xué)術(shù)研究的平臺(tái)。圖1 簡(jiǎn)明地展示了加拿大多部門信息系統(tǒng)整合及研究、報(bào)告體系。
2.1 北京的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù) 目前,北京市已經(jīng)建立了一些成熟的、常規(guī)穩(wěn)定運(yùn)行的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)采集系統(tǒng),包括北京市出院病例首頁(yè)信息系統(tǒng)、北京市死亡原因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和北京市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)。還有正在試運(yùn)行的衛(wèi)生行政信息采集系統(tǒng),如北京市門、急診病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正在北京市部分地區(qū)試運(yùn)行并逐步完善。北京市出院病例首頁(yè)信息系統(tǒng)始建于2003年,要求北京市二級(jí)及以上醫(yī)院(不包括部隊(duì)系統(tǒng))各醫(yī)院每季度向北京市公共衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心上報(bào)病案首頁(yè)信息。該信息以電子數(shù)據(jù)的形式構(gòu)成電子數(shù)據(jù)庫(kù)。信息系統(tǒng)逐步完善,于2007年在北京市按統(tǒng)一新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息采集,繼而北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)一步完善并于2012年1月1日起正式啟用。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)包括患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、入院和出院時(shí)間、ⅠCD-10編碼的疾病診斷(包括主要疾病診斷及最多7項(xiàng)伴隨疾病診斷)、住院期間的手術(shù)和操作、是否發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染、出院轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療付款方式、醫(yī)療費(fèi)用及其構(gòu)成等信息。每年北京市公共衛(wèi)生信息中心與北京市統(tǒng)計(jì)局對(duì)全市二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合統(tǒng)計(jì)執(zhí)法檢查,并組織專家對(duì)《北京市出院病人調(diào)查表》及附頁(yè)進(jìn)行抽查,基本信息填寫準(zhǔn)確性達(dá)95%以上,診斷的一致性為98.2%[7]。北京市死亡原因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在1975年以來(lái)覆蓋全部北京市戶籍人口,2004年開(kāi)始醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào),死因監(jiān)測(cè)覆蓋率100%,已建立起較為完善的全市死因統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)和質(zhì)量控制措施[8]。死因監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容包括:人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、出生日期、死亡日期、死亡地點(diǎn)、疾病名稱、直接死因、其他死因、最高診斷單位、最高診斷依據(jù)和根本死因(ⅠCD-10編碼)等信息。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)已穩(wěn)定運(yùn)行10余年,包含了享有北京市醫(yī)療保險(xiǎn)的患者門診和住院就醫(yī)的疾病診斷、所接收操作項(xiàng)目名稱及使用藥物名稱、用量及使用天數(shù),以及其相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。正在北京市部分地區(qū)試運(yùn)行的北京市門、急診病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng),涵蓋了在門、急診就醫(yī)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、疾病診斷及其接受檢查、治療情況,目前正在不斷完善中。北京市衛(wèi)生信息行政數(shù)據(jù)庫(kù)概況見(jiàn)表1。
圖1 加拿大多部門信息系統(tǒng)整合及研究、報(bào)告體系
2.2 卒中登記研究和社區(qū)人群監(jiān)測(cè)工作 近年來(lái),在中國(guó)也開(kāi)展了一些卒中臨床登記研究和社區(qū)人群卒中監(jiān)測(cè)工作。2007年9月~2008年8月,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭開(kāi)展了中國(guó)急性腦血管事件登記研究[9],包括了來(lái)自27個(gè)省和4個(gè)直轄市的132家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院,患者知情同意后參與研究,其主要內(nèi)容包括患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、腦血管事件、院前急救系統(tǒng)信息、就診時(shí)信息(首發(fā)癥狀、NⅠHSS評(píng)分等)、既往病史、門急診干預(yù)及檢查(影像學(xué)檢查、溶栓等)、住院治療、預(yù)后及出院帶藥等,并在3月、6月和12月進(jìn)行隨訪。2010-2015年“十二五”期間,由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭繼續(xù)開(kāi)展“中國(guó)腦血管病患者住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”,了解我國(guó)城市二級(jí)及以上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)腦血管病患者住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平及影響因素,為確定腦血管病患者住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)改進(jìn)的優(yōu)先領(lǐng)域、制訂改進(jìn)策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。在2009年,北京市公共衛(wèi)生中心和首都醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合開(kāi)展了北京市二級(jí)及以上醫(yī)院的卒中醫(yī)療資源現(xiàn)況調(diào)查,了解北京市卒中相關(guān)醫(yī)療資源,包括設(shè)備資源、人力資源及管理資源等方面的現(xiàn)況,提供了北京市各醫(yī)院卒中醫(yī)療的總體概況、人力資源、卒中診斷技術(shù)、卒中相關(guān)管理制度等調(diào)查,初步了解了北京市卒中醫(yī)療資源狀況。2013年,在北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)的支持下,借鑒加拿大卒中稽查研究模式,通過(guò)隨機(jī)抽樣,在北京市卒中患者中開(kāi)展了腦血管病醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作,由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的第三方獨(dú)立地從病歷中摘錄抽中患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、卒中發(fā)病、急診、影像學(xué)檢查、治療(尤其是溶栓治療)、疾病史、出院轉(zhuǎn)歸、出院帶藥等詳細(xì)信息。同時(shí),在北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)的支持下,正在開(kāi)展北京市心腦血管病危險(xiǎn)因素社區(qū)人群監(jiān)測(cè)的前瞻性隊(duì)列研究,在社區(qū)人群中進(jìn)行心腦血管病危險(xiǎn)因素、患病、發(fā)病、就診及治療和預(yù)后的前瞻性隊(duì)列研究。
綜上所述,在北京市已經(jīng)具備了豐富的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)和卒中臨床研究,并開(kāi)展了以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的卒中監(jiān)測(cè),已經(jīng)具備了建立國(guó)際先進(jìn)水平的卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所需要的信息資源,借鑒加拿大及國(guó)際上其他國(guó)家成功的卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn),有機(jī)整合衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床研究和社區(qū)人群研究,將可能建立一個(gè)常規(guī)化、制度化、科學(xué)化的國(guó)際先進(jìn)水平的卒中監(jiān)測(cè)體系。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的王擁軍教授提出了“北京腦血管病監(jiān)測(cè)、流行趨勢(shì)和醫(yī)療質(zhì)量體系”(Cerebrovascular Accident Monitoring,Epidemiology And CaRe QuAlity System,CAMERA)項(xiàng)目,勾畫出了北京卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的藍(lán)圖(圖2)。將北京市出院病例首頁(yè)信息系統(tǒng)、北京市死亡原因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和北京市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)、卒中登記研究、卒中稽查研究、卒中醫(yī)療資源調(diào)查、社區(qū)人群卒中監(jiān)測(cè)等系統(tǒng)聯(lián)合起來(lái),將這些數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行鏈接和有機(jī)整合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),便可獲得在卒中的流行水平如發(fā)病率、患病率、病死率、死亡率、住院率、醫(yī)療費(fèi)用、疾病負(fù)擔(dān)等,了解卒中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其主要影響因素、了解影響患者預(yù)后的主要因素,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn),從而在卒中預(yù)防、控制和改善患者結(jié)局中發(fā)揮重大作用。但是,這需要多部門、多學(xué)科的組織協(xié)調(diào)和合作,需要政府及相關(guān)單位的組織協(xié)調(diào)以實(shí)現(xiàn)多個(gè)信息系統(tǒng)的有機(jī)整合。另外,在技術(shù)層面也需克服一些難題,如在個(gè)體信息身份唯一識(shí)別碼尚未完善的情況下各個(gè)系統(tǒng)之間準(zhǔn)確鏈接的實(shí)現(xiàn)等。
表1 北京市衛(wèi)生信息行政數(shù)據(jù)庫(kù)概況
圖2 北京卒中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)藍(lán)圖注:CAMERA:北京腦血管病監(jiān)測(cè)、流行趨勢(shì)和醫(yī)療質(zhì)量體系
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