蔣 凱，陳玲玲，史優(yōu)波

（舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

頸外靜脈為人體頸部最大、最粗的淺靜脈，位置淺表且易辨認(rèn)，又是近心靜脈，血流量大，充盈時(shí)血管外徑0.8～1 cm[1]。頸外靜脈置管與深靜脈置管相比具有操作方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、易于觀察和護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，因此，用此方法建立靜脈通路搶救患者的報(bào)道日漸增多[2]。由于休克患者血管容量絕對(duì)或相對(duì)不足致淺靜脈干癟，筆者發(fā)現(xiàn)采用常規(guī)頸外靜脈穿刺法時(shí)由于頸外靜脈充盈不良、回血率低，導(dǎo)致穿刺成功率較低，而且同時(shí)需要2名護(hù)士參與，穿刺過(guò)程繁瑣。為了提高休克患者急救時(shí)頸外靜脈穿刺成功率，我科采用頭低腳高位行頸外靜脈穿刺，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月—2013年9月我科休克急救行頸外靜脈穿刺患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各20例，男29例，女11例，年齡 44～71（55.0±10.3）歲，其中感染性休克 21例，失血性休克16例，過(guò)敏性休克3例；全部病例選擇穿刺右頸外靜脈。兩組患者年齡、性別、疾病性質(zhì)等一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 穿刺方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)頸外靜脈穿刺法，在進(jìn)行頸外靜脈穿刺前，患者去枕平臥位頭偏向?qū)?cè)，盡量使頭后仰，必要時(shí)肩下墊小枕使頸部伸展平直，充分暴露頸外靜脈。左手拇指繃緊穿刺點(diǎn)上方皮膚，助手站在患者另一側(cè)，在鎖骨中段上緣處以拇指或示指橫向向鎖骨下后方按壓，使靜脈充盈。選擇下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1／3處頸外靜脈外緣，沿胸鎖乳突肌外側(cè)為穿刺點(diǎn)。右手持針成30°～45°角,進(jìn)針入皮膚后改25°穿刺,邊進(jìn)針邊用含生理鹽水的5 mL注射器回抽，見(jiàn)回血后平行向前進(jìn)針，沿血管前進(jìn)1～2 mm，左手進(jìn)導(dǎo)管針，右手向后拔針芯，邊進(jìn)邊退,將導(dǎo)管全部置入退出針芯，然后用3 M透明敷貼固定，固定穩(wěn)妥后，連接輸液，調(diào)好滴速。

1.2.2 試驗(yàn)組 進(jìn)行頸外靜脈穿刺前，患者取頭低腳高位（頭低15°），頭偏向?qū)?cè)，充分暴露充盈的頸外靜脈，不需要助手按壓使頸外靜脈被動(dòng)充盈，只需操作者1人左手小魚際肌輕壓患者右側(cè)臉頰部，避免患者頭部動(dòng)搖，然后進(jìn)行穿刺，以下穿刺步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者1次穿刺成功率和穿刺時(shí)間，收集試驗(yàn)組患者穿刺前未取頭低腳高位時(shí)和取頭低腳高位穿刺結(jié)束時(shí)血壓及心率數(shù)值。穿刺時(shí)間為從開始皮膚消毒至敷貼固定所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者1次性穿刺成功率及穿刺時(shí)間的比較見(jiàn)表1

表1 兩組患者1次性穿刺成功率及穿刺時(shí)間的比較

由表1可見(jiàn)，試驗(yàn)組患者1次穿刺成功率較高，穿刺時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 試驗(yàn)組穿刺前后血壓及心率的比較見(jiàn)表2

表2 試驗(yàn)組穿刺前后血壓及心率的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表2 試驗(yàn)組穿刺前后血壓及心率的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

由表2可見(jiàn)，試驗(yàn)組穿刺前后血壓、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 休克患者搶救時(shí)應(yīng)用頭低腳高位可提高頸外靜脈留置針穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間 頸外靜脈屬淺層血管，在頸部皮膚表面，中上段表淺、顯露較好，管徑粗、血流量大且靜脈走向直，頸外靜脈穿刺具有操作方便快捷、易固定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]，有效避免了傳統(tǒng)四肢表淺靜脈穿刺難度大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)[4]。但由于頸外靜脈部位特殊，穿刺成功率易受患者體位、進(jìn)針角度和有效壓迫點(diǎn)等因素影響[5]。良好的靜脈充盈度是靜脈穿刺成功的關(guān)鍵，應(yīng)用常規(guī)穿刺法壓迫頸外靜脈時(shí)，靜脈雖充盈，但經(jīng)另一端皮膚拉緊后，靜脈充盈度即下降，穿刺時(shí)回血率低，誤導(dǎo)操作者繼續(xù)向前進(jìn)針而引起血管穿透，或來(lái)回多次穿刺后針芯容易被皮下組織及血液堵塞，最終導(dǎo)致穿刺失敗[6]。試驗(yàn)組采取頭低腳高位，減慢了顱內(nèi)靜脈的血液回流，頸外靜脈充盈快速且飽滿，靜脈壓增加，穿刺時(shí)回血明顯，容易判斷留置針是否穿刺入血管內(nèi)，不需要邊穿刺邊回抽，減少了穿刺時(shí)間，提高了成功率；由于不需要助手的按壓，繃緊皮膚時(shí)，對(duì)充盈的頸外靜脈影響有限，靜脈始終處于明顯充盈狀態(tài)，有利于穿刺。故休克患者頭低腳高位行頸外靜脈穿刺時(shí)1次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；穿刺時(shí)間也明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.2 休克患者搶救時(shí)應(yīng)用頭低腳高位行頸外靜脈留置針穿刺不影響患者心率及血壓 休克患者的原發(fā)疾病常要求一定的體位以利康復(fù)，因此要全面分析，抓住主要危及患者生命的問(wèn)題，酌情處理。試驗(yàn)組采取頭低腳高位，抬高下肢可有助于下肢靜脈血液回流，從而增加回心血量借以提高有效循環(huán)血量，改善重要臟器如心、腦、腎的血液供應(yīng)，起到了自身擴(kuò)容的效果[7-8]。在本研究中，由于穿刺時(shí)間短暫，頭低腳高位維持時(shí)間也很短暫，通過(guò)嚴(yán)密觀察患者的情況，頭低腳高位對(duì)患者的心率及血壓未產(chǎn)生明顯的影響，穿刺前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，常規(guī)穿刺法需2名護(hù)士配合完成，而試驗(yàn)組僅1名護(hù)士就可以進(jìn)行頸外靜脈穿刺術(shù)，使操作更加方便也節(jié)省了人力。

綜上所述，休克急救患者行頸外靜脈穿刺采用頭低腳高位簡(jiǎn)單方便可行，值得在臨床中應(yīng)用。

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