李文華，周正新，李 亮，張長春

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031）

關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合中藥內(nèi)服治療肩關(guān)節(jié)周圍炎62例

李文華，周正新，李 亮，張長春

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031）

目的 觀察關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合中藥內(nèi)服治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床療效。方法 將110例患者隨機(jī)分為兩組，治療組62例，對照組48例，對照組患者肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)均注射2ml玻璃酸鈉注射液及復(fù)方倍他米松注射液，治療組患者加服散寒消痛湯，每3周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。分別采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和肩關(guān)節(jié)功能評分評價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛及其功能。結(jié)果 治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）；治療組在降低VAS評分及提高肩關(guān)節(jié)功能評分方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合中藥內(nèi)服治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，具有止痛、改善肩關(guān)節(jié)功能的作用。

肩關(guān)節(jié)周圍炎；關(guān)節(jié)內(nèi)注射；散寒消痛湯

肩關(guān)節(jié)周圍炎是骨科門診常見痹癥之一，多因風(fēng)、寒、濕邪與勞損共同致病，臨床發(fā)病率高，癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。目前對于肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療，西醫(yī)多以局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射以迅速止痛，中醫(yī)多采用針刺、溫灸、推拿、中藥內(nèi)服等療法，但單一療法的效果不佳，容易復(fù)發(fā)。筆者自2007年2月至2012年6月采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合中藥內(nèi)服治療肩關(guān)節(jié)周圍炎62例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)及夜間加重，以肩關(guān)節(jié)前后或外方為主，有時(shí)向頸部或前臂放射，有拘緊感。②在肱二頭肌長肌腱溝部、三角肌前后緣或?qū)霞「街幱胁煌潭鹊膲和?。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，尤以上舉、外展、外旋及后伸為重，日久肩關(guān)節(jié)功能障礙。④肌肉萎縮，由于疼痛而活動(dòng)受限，日久肩部肌肉萎縮，以三角肌最為明顯。⑤肩部X線攝片檢查，早期無特殊發(fā)現(xiàn)，晚期骨質(zhì)疏松，或大結(jié)節(jié)處有密度增高陰影。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 排除先天性肩關(guān)節(jié)功能異常、骨折及后遺癥、骨質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移、頸椎病、腦卒中后遺癥等引起的肩關(guān)節(jié)疾病，且符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者均可納入。

1.3 一般資料 110例均為本院門診患者，采用隨機(jī)單盲方法將其分為兩組。治療組62例，男20例，女42例；年齡41～75歲，平均年齡（51.8±4.1）歲；病程4d至15個(gè)月，平均病程（3.1±0.2）個(gè)月；有明顯外傷史者5例，勞損病史者20例，受寒病史者37例。對照組48例，男16例，女32例；年齡45～73歲，平均年齡（52.5±3.3）歲；病程5d至11個(gè)月，平均病程（3.3±0.4）個(gè)月；有明顯外傷史者3例，勞損病史者16例，受寒病史者29例。兩組性別、年齡、病程及病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：患側(cè)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2ml玻璃酸鈉注射液和復(fù)方倍他米松注射液（每支1ml，含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸二鈉2mg）1支，此后每周1次僅注射施沛特（玻璃酸鈉）2ml，共治療3次。進(jìn)行系統(tǒng)的、正規(guī)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，即在接受分組治療后立即開始每天進(jìn)行肩部劃圈運(yùn)動(dòng)、鐘擺運(yùn)動(dòng)及進(jìn)行蝎子爬墻鍛煉。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行棒操或被動(dòng)手拉滑輪上牽法鍛煉。每天鍛煉5次，每次10～20min。采取循序漸進(jìn)、因人制宜的鍛煉方法。每次治療配合鍛煉6d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2d，共計(jì)3個(gè)療程。治療期間每周復(fù)查1次。

2.1.2 治療組：在對照組療法基礎(chǔ)上服用散寒消痛湯（丁鍔經(jīng)驗(yàn)方）：生黃芪30g，山茱萸（去核）15g，秦艽、赤芍、桂枝各12g，桑枝、杜仲、防風(fēng)、延胡索各9g，三棱、莪術(shù)、獨(dú)活各6g，細(xì)辛3g。肩部刺痛劇烈者，加炮穿山甲9g、蜈蚣1條；肩部重著冷痛者，加制川烏、制草烏各9g；老年病久肩部肌肉萎縮者，加菟絲子、枸杞子各9g。上方煎湯內(nèi)服，每日1劑，早晚各服1次，連服3周為1個(gè)療程。共服3個(gè)療程，每個(gè)療程之間停藥1周。

2.2 療效評定 每個(gè)療程內(nèi)根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)對治愈、好轉(zhuǎn)、有效、無效做出記錄，未滿療程治愈者即可停藥。

2.2.1 肩關(guān)節(jié)疼痛評定：治療前后采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［2］評定主觀疼痛。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)功能評定：參照《肩部外科學(xué)》中評定標(biāo)準(zhǔn)［3］評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。150°＜前屈外展范圍≤180°，并能充分做內(nèi)旋動(dòng)作，計(jì)25分；135°＜前屈外展范圍≤150°，計(jì)20分；90°＜前屈外展范圍≤135°，計(jì)15分；45°＜前屈外展范圍≤90°，主動(dòng)抬臂困難，計(jì)10分；15°≤主動(dòng)外展范圍≤45°，僅前屈障礙計(jì)5分；完全不能抬臂，前屈活動(dòng)范圍＜15°，計(jì)0分。

2.2.3 臨床療效評定：采用《常見疾病的診斷與療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）》［4］判定療效。①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。②好轉(zhuǎn)：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。③有效：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善。④無效：肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無改善。治療3個(gè)療程結(jié)合肩關(guān)節(jié)疼痛、功能進(jìn)行療效評估。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用配對樣本t檢驗(yàn)比較同組治療前后均數(shù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組治療后均數(shù)，采用Mann－Whitney檢驗(yàn)比較兩組臨床療效各等級分布。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后VAS和肩關(guān)節(jié)功能評分比較 與治療前比較，治療后兩組VAS評分均顯著降低（P＜0.05），肩關(guān)節(jié)功能評分顯著升高（P＜0.05）；治療后治療組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），肩關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較（±s）

表1 兩組VAS評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，＊P＜0.05。

組別nVAS評分肩關(guān)節(jié)功能評分療前療后對照48 6.5±2.5 4.9±3.3＃44.92±16.82 61.98±23.21療前療后＃治療62 6.5±2.3 3.2±2.4＊＃43.86±18.11 83.02±22.13＊＃

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004），治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

4 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎是肩周肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織廣泛性炎性反應(yīng)。以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要特征。臨床上50歲左右女性多發(fā)，因此肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱為“五十肩”，中醫(yī)又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎為“肩凝癥”“露肩風(fēng)”。臨床上將肩關(guān)節(jié)周圍炎分為3期，本組病例多為臨床2期病例。第1期為急性期，又稱為疼痛期，此期以肩部急性疼痛為主，尤其夜間疼痛加劇，疼痛呈刺痛、灼痛或冷痛，難以入睡，有時(shí)痛醒。此期病理主要是肩關(guān)節(jié)囊緊縮、關(guān)節(jié)下皺褶互

相粘連。第2期為凍結(jié)期，或稱粘連期，此期以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主，以至于肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重受限，出現(xiàn)“凍結(jié)”狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。此階段病理改變除關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s外，關(guān)節(jié)周圍軟組織均受累，滑膜充血、增厚變硬、組織缺乏彈性，肩周軟組織廣泛粘連。第3期為緩解期，又稱解凍期，此期炎癥逐漸消退，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。

肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療目的是緩解肩部疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。在關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素，可有效抑制炎性滲出，阻斷疼痛→痙攣→缺血→疼痛→關(guān)節(jié)囊攣縮的惡性循環(huán)。復(fù)方倍他米松中可溶性倍他米松磷酸鈉在注射后很快達(dá)到止痛作用，而微溶的二丙酸倍他米松慢性起效，可長時(shí)間控制疼痛，非常利于患者的功能鍛煉。透明質(zhì)酸鈉能夠改善關(guān)節(jié)滑液組織的炎性反應(yīng)，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度［5］。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，對關(guān)節(jié)囊有擴(kuò)張作用，亦有利于增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

臨床上單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療肩關(guān)節(jié)周圍炎尚未取得令人滿意的臨床療效，筆者結(jié)合中藥治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，臨床療效較佳。肩關(guān)節(jié)周圍炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損為其外因，氣血虛弱、血不榮筋為其內(nèi)因［6］。中老年人肝腎虧虛，氣血不足，筋失濡養(yǎng)，加之勞損，肩部失于保暖，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，寒濕凝結(jié)，肌筋攣縮，經(jīng)脈痹阻，瘀阻氣滯，不通則痛。治療上采用補(bǔ)氣血、益肝腎、祛寒濕、溫經(jīng)脈之法。散寒消痛湯具有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)祛寒、疏風(fēng)除濕的功效。散寒消痛湯中獨(dú)活有祛風(fēng)寒濕邪、止痹痛的功效；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；赤藥能養(yǎng)血活血止痛；細(xì)辛能發(fā)散風(fēng)寒止痛、搜利筋骨風(fēng)濕；桑枝引經(jīng)通絡(luò)止痛；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；黃芪補(bǔ)氣生血，配以桂枝以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈；延胡索有止痛之功；山茱萸能補(bǔ)肝腎，“暖腰膝，助水臟，除一切風(fēng)”（《日華子本草》），“逐寒濕痹”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）；三棱、莪術(shù)有破血祛瘀、行氣止痛的功效，使用于血痹虛勞、氣虛諸痛等以虛為本、虛中夾實(shí)之證，功效顯著［7］。以上諸藥協(xié)力，扶正祛邪，標(biāo)本同治。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：186－187.

［2］王迪，謝學(xué)鋒.肩周炎三種不同治療方案的臨床觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（20）：12－14.

［3］戴克戎.肩部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：401－402.

［4］吳少禎.常見疾病的診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：699.

［5］宋莉，肖紅，楊邦祥，等.臭氧聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部注射治療臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6（3）：76－78.

［6］劉軍.中醫(yī)綜合療法治療肩周炎40例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（9）：80－81.

［7］楊寶琳，崔洪亮，武林.中藥內(nèi)服配合傷科手法綜合治療肩周炎［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（3）：34－35.

Clinical Efficacy of Intra－articular Injection Combined with Oral Administration of Traditional Chinese Medicines in Treatment of Scapulohumeral Periarthritis：A Report of 62 Cases

LI Wen－h(huán)ua，ZHOU Zheng－xin，LI Liang，ZHANG Chang－chun
（Second Department of Orthopaedics，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Anhui Hefei 230031，China）

Objective To observe the clinical efficacy of intra－articular injection combined with oral administration of traditional Chinese medicines（TCMs）in the treatment of scapulohumeral periarthritis.Methods A total of 110 patients with scapulohumeral periarthritis were randomly divided into treatment group（n＝62）and control group（n＝48）.In both groups，2ml of sodium hyaluronate injection and compound betamethasone injection were injected into the shoulder joint cavity；additionally，the treatment group was orally given cold－dispelling and analgesic decoction for 3courses（3weeks per course）.The visual analogue scale（VAS）and functional assessment of the shoulder joint were used to evaluate the pain and function of the shoulder joint.Results The treatment group had a significantly better treatment outcome than the control group（P＜0.01）；after treatment，the treatment group had a significantly lower VAS score and a significantly higher functional assessment score compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Intra－articular injection combined with oral administration of TCMs can relieve pain and improve the function of the shoulder joint in patients with scapulohumeral periarthritis.

scapulohumeral periarthritis；intra－articular injection；cold－dispelling and analgesic decoction

R593.22

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.02.013

2013－06－23）

李文華（1968－），男，副主任醫(yī)師