陳 欣，姜 宏

（1.上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海 2012032；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇蘇州 215009）

龔正豐治療強直性脊柱炎經(jīng)驗

陳 欣1，姜 宏2

（1.上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海 2012032；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇蘇州 215009）

龔正豐認為濕熱瘀血夾雜是強直性脊柱炎的主要病機，提出采用清熱活血利濕之法分期論治的思路和方法，自擬通絡(luò)解毒湯，臨床效果顯著。

強制性脊柱炎；清熱；活血；利濕；通絡(luò)解毒湯；龔正豐

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見的難治疾病［1］，我國AS的患病率在0.35％左右，青年男性多見［2］。其發(fā)病隱匿，臨床易被誤診，病程纏綿，具有致殘性［3］。龔正豐是第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，其從“濕熱瘀血”論治AS，自擬通絡(luò)解毒湯，清熱活血利濕，急性期能減輕患者的疼痛，慢性期能延緩疼痛的發(fā)作頻率，整體上能改善脊柱的活動度，降低致殘率。茲將其治療AS的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為致病之本 本病發(fā)病部位首起腰骶部、脊背部。腎為先天之本，藏精主骨生髓，腎氣充實，化生有源，骨壯髓堅。《素問》云：“病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。督脈夾脊抵腰中，行于背正中，總督一身之陽經(jīng)，若邪氣客于督脈，腎精不化，則脊強反折，不能屈伸。

1.2 濕熱瘀血夾雜為標 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！蹦I精充盈、脾胃運化，氣血得以化生，機體得養(yǎng)?！鹅`樞·本藏》曰：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”“血氣不和，百病乃變化而生”。風、寒、濕氣客于皮，入于絡(luò)，注入經(jīng)，舍于臟腑，邪侵入機體，合而為痹。筋脈、氣血痹阻不通，日久郁而化熱成毒，濕熱毒邪久戀，氣血不行，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)、壅滯筋脈，病邪客于骨骱，膠著不去，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛，骨質(zhì)破壞，腰脊疼痛、僵硬，翻轉(zhuǎn)不利，出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”之象。故認為腎虛為致病之本，濕熱瘀血夾雜既是致病因素又是主要的病機。

2 臨床治療特點

2.1 分期論治 辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療的手段和方法。在不同階段抓住主證，做到方證合宜。濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)是AS的主證，龔師自擬“通絡(luò)解毒湯”清熱活血利濕，分為急性期和緩解期兩個階段用藥。急性期治療以清熱利濕為主，益氣活血；慢性期予以清熱活血兼顧補益脾腎調(diào)養(yǎng)。中醫(yī)治療遵循三因制宜，分期論治還需分季節(jié)治療。江南之地多濕，尤其是黃梅期濕熱較重，秋冬季多寒濕。濕熱、寒濕之邪誘發(fā)或者加重病情，致使周身不適，腰背痠痛，僵硬加重。故分季節(jié)治療于每年黃梅、入冬之際提前給予中藥干預(yù)，入梅季節(jié)提前清熱利濕治療，冬至給予健脾溫腎化濕膏方調(diào)理。故分期論治在急性期連續(xù)服藥干預(yù)病情，在病情穩(wěn)定之時治未病，階段服藥預(yù)防復(fù)發(fā)，連續(xù)服藥與階段用藥相結(jié)合，湯藥與丸散、膏方結(jié)合，標本兼顧，未病先防。

2.2 綜合治療 AS患者長期服用藥物，會出現(xiàn)藥物毒性的蓄積反應(yīng)，綜合治療能減毒增效。濕邪為本病重要的病理因素，要改善居住條件，保持居所日光充足，干燥通風，經(jīng)常翻曬被褥。患者服藥期間需要忌口，對患者忌口太嚴，長年累月，反而會影響營養(yǎng)的平衡吸收，因此建議患者調(diào)整飲食習慣，必要時嘗試使用藥膳代替藥物治療。很多患者由于長期使用抗風濕藥物治療，使胃有不同程度的損傷，而藥膳的重點就是顧護脾胃。

長期門診治療，久病不愈，患者易于精神抑郁，或者情緒容易激動，或者悲觀消極，甚至出現(xiàn)抵觸情緒，對治療喪失信心。喜怒不節(jié)，易傷臟腑功能，臟腑功能失?？蓪?dǎo)致氣機運行障礙，痰瘀諸邪化生。因此，龔師強調(diào)要身心同治，“治病要治心，醫(yī)病先醫(yī)心”，開展對患者的心理疏導(dǎo)，使其樹立信心。對疾病不重視的患者，龔師則用“怒言”告知AS的致殘性；對恐懼憂慮的患者，則用“和顏”鼓勵其信心。同時創(chuàng)建QQ交流群，搭建患者之間交流的平臺，起到“抱團取暖”，增強患者治療信心的作用。

培養(yǎng)患者科學鍛煉的意識，增強患者對疾病康復(fù)的信心也是重要內(nèi)容。體育鍛煉可促進人體氣血流通，使機體達到骨正筋柔的狀態(tài)。早期AS患者通過體育鍛煉可維持關(guān)節(jié)正?；顒佣龋朔拷?；中期患者應(yīng)加強中軸關(guān)節(jié)的運動治療，可根據(jù)不同受累部位制定針對性的鍛煉方案；晚期患者通過功能鍛煉可減輕關(guān)節(jié)攣縮，控制癥狀，防止關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功

能。體育鍛煉可增加肌肉力量，保持關(guān)節(jié)及周圍韌帶的靈活性，維持中軸的動靜力平衡，增加免疫力，降低關(guān)節(jié)損害?？傊瓵S不是由單一因素導(dǎo)致，分期論治和綜合治療相結(jié)合才能提高AS的療效。

3 遣方用藥特點

因濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)是AS的主要病機，龔師自擬通絡(luò)解毒湯，以清熱利濕、益氣活血。通絡(luò)解毒湯基本組成：知母、當歸各10g，生地黃、生黃芪、白花蛇舌草、虎杖、龍葵、土茯苓、青風藤、雞血藤各15 g，紅景天20g。急性發(fā)作期，患者關(guān)節(jié)疼痛難忍，加蜂房10g，白附子、制川烏、制草烏各6g，同時輔以非甾體類抗炎藥，甚至糖皮質(zhì)激素控制關(guān)節(jié)炎癥。慢性期主要以治本和防復(fù)發(fā)為主，治宜補肝腎，充督脈，強筋骨，加淫羊藿、杜仲、補骨脂、鹿角霜各10g。江南之地黃梅季節(jié)，悶熱潮濕，故在黃梅天之前預(yù)防性指導(dǎo)用藥，方中適量加藿香、佩蘭、蒼術(shù)之類。遵葉天士“宿邪宜緩攻”（《臨證指南醫(yī)案·痹》）之旨，冬至輔以膏方調(diào)理。

本方中生地黃、知母清熱涼血滋陰，生黃芪補氣行氣血，當歸養(yǎng)血活血止痛，四藥共奏清熱益氣、活血養(yǎng)血之功，又可防風藥太過燥傷津液。佐以白花蛇舌草、虎杖，清熱利濕解毒；因藤能入絡(luò)，絡(luò)能通脈，故青風藤在AS急性期對晨僵有一定的療效［4］，雞血藤活血化瘀，于清熱解毒處方中加入適量活血化瘀藥，可加速病灶的消除，明顯提高抗炎功效［5］，方中青風藤、雞血藤引諸藥直達病所。土茯苓專攻解毒，利小便除濕，用于熱毒瘡癰，能增強虎杖治療因濕熱引起的血沉加快［6］。由于患者多需長時期服藥，故宜選用和緩之法，不宜重用搜風走竄之劑。龔師強調(diào)遣方用藥要四診合參，用藥不必拘泥于成方，要吸收接納現(xiàn)代藥理學在治療風濕性疾病方面的研究成果［7－8］。

4 驗案舉隅

患者姚某，男，19歲，學生，腰部反復(fù)疼痛1年余，2011年3月8日就診?；颊咭汛_診為AS 1年，近日腰背部酸楚疼痛加重，夜間尤甚，腰部板滯，活動不利，晨僵持續(xù)1h，納食差，睡眠差，大便黏膩不爽，小便短赤，舌紅苔薄黃，脈弦。體格檢查：雙側(cè)“4”字試驗（＋），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋受限，實驗室檢查：HLA－B27（＋）。X線攝片示腰部生理弧度消失，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣增生，密度增高。CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。西醫(yī)診斷：AS；中醫(yī)診斷：骨痹（濕熱痹阻）。治以清熱利濕、活血通絡(luò)止痛，方選通絡(luò)解毒湯加減。通絡(luò)解毒湯加茯苓15g，威靈仙、蜂房各10g，制川烏、制草烏、桂枝各6g。14劑。2011年3月29日二診：腰背部酸楚可忍受，髖部疼痛，晨僵1h，胃納減少，舌紅，苔膩，脈弦。前方加蒼術(shù)、白術(shù)各10g，厚樸6g。14劑。2011年4月26日三診：腰髖部疼痛減輕，夜間寐安，晨僵消失，久坐、久臥腰部酸楚，胃納差，大便不成形，舌紅苔厚，脈弦。繼續(xù)通絡(luò)解毒湯去桂枝、茯苓、威靈仙、蒼術(shù)、白術(shù)，加土茯苓、薏苡仁、蛇床子各15g，制南星、白芥子、地龍、全蝎、生甘草各6g。配合雷尼替丁口服，每日2次，每次0.15g。服藥1個月后復(fù)診，病情穩(wěn)定，繼續(xù)服藥1個月。

按 此案證屬濕熱痹阻，治以通絡(luò)解毒湯清熱利濕。久病、久痛必有瘀，清熱利濕之中予以活血化瘀止痛。早期以疼痛為重，予以通絡(luò)、祛風濕止痛。疼痛緩解后予蟲類藥物蠲痹通絡(luò)。適當服用胃黏膜保護劑以固護脾胃。頑疾緩治，應(yīng)制定長期預(yù)防、間斷治療的方案。黃梅多濕熱之邪，于每年黃梅季節(jié)前復(fù)診予以芳香化濕、健脾利濕之藥防止復(fù)發(fā)及病情加重；冬至前服用膏方調(diào)理。同時指導(dǎo)患者功能鍛煉，增強肢體靈活性，防止肢體功能性殘疾。2013年11月10日隨訪，患者無腰背部不適，無晨僵，納食尚可，睡眠佳，大便、小便正常。體格檢查：雙側(cè)“4”字（±），彎腰指地距離5cm，腰椎伸展20°，髖關(guān)節(jié)屈曲110°。

5 結(jié)語

龔師治病遵循生物—社會—心理醫(yī)學模式，強調(diào)身心同治，提倡未病先防、已病防變的思想，重視綜合治療，發(fā)揮患者的主觀能動性，從而提高了治療效果。運用清熱活血利濕之通絡(luò)解毒湯，緩解AS活動期疼痛癥狀，延緩骨質(zhì)破壞，在提升生活質(zhì)量、降低致殘率方面具有重要的意義。雖然通絡(luò)解毒湯臨床療效顯著，但是缺乏對疾病終點結(jié)局的觀察，也缺乏其阻逆骨侵蝕的臨床證據(jù)，尤其是缺乏遠期療效評價的證據(jù)。這些將是今后研究的方向。

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R593.23

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.02.018

2013－12－12）

陳欣（1986－），男，碩士研究生