陳 菲(綜述)，姚依群(審校)

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院干一科，北京 100700； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030001)

血小板的活化、聚集、黏附在止血與血栓形成的過程中起著重要作用，抗血小板治療已被認為是預(yù)防和治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的“基石”。許多大型臨床研究,如CAPRIE、CURE、COMMIT[1-3]等均表明氯吡格雷可以明顯改善心血管病患者的臨床預(yù)后，國內(nèi)外指南也推薦急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和冠狀動脈支架植入術(shù)后的患者需聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。然而，隨著氯吡格雷臨床應(yīng)用的日益廣泛，其療效的個體差異性也引起重視。許多研究表明[4-5]，部分患者在接受氯吡格雷治療時表現(xiàn)為對氯吡格雷的低反應(yīng)或無反應(yīng)，從而使心血管事件發(fā)生的風(fēng)險增加，并將其定義為氯吡格雷抵抗。目前，關(guān)于氯吡格雷抵抗的機制尚不完全清楚，該文就氯吡格雷抵抗的相關(guān)基因多態(tài)性進行簡要綜述。

1 氯吡格雷的藥理學(xué)特性及相關(guān)基因

氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類的抗血小板藥物，作為藥物前體，其在體外不具有活性，口服后約50%經(jīng)胃腸道吸收，后主要由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物與血小板表面腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)P2Y12受體形成二硫鍵，從而使纖維蛋白原無法與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑結(jié)合，進而不可逆地抑制血小板相互聚集。

氯吡格雷在小腸內(nèi)的吸收受到腺苷三磷酸結(jié)合盒(adenosine triphosphate-blinding cassette，ABC)B1基因編碼的腸道外排泵P糖蛋白的調(diào)控。在肝臟中的第1步代謝主要由CYP2C19、CYP1A2、CYP2B6等基因編碼的同工酶催化；第2步代謝主要由CYP3A4、CYP2B6、CYP2C19、CYP2C9等基因編碼的同工酶催化[6]；而CYP3A4、CYP2C19酶是肝臟中對氯吡格雷氧化代謝作用的關(guān)鍵酶。P2Y12、CPⅡb/Ⅲa受體是氯吡格雷生物學(xué)活性相關(guān)的主要受體，其中CPⅡb和GPⅢa分別由ITGA2、ITGB3基因編碼。

2 氯吡格雷抵抗的定義與發(fā)生率

目前氯吡格雷抵抗的定義還未形成統(tǒng)一認識，基本分為兩個層面：一種是臨床定義，即患者長期服用常規(guī)劑量氯吡格雷仍會發(fā)生缺血事件[4-5]；另一種是實驗室定義，利用不同儀器對血小板功能進行檢測，評估氯吡格雷對血小板聚集的效果，進而給出定義。Muller等[7]認為服用600 mg負荷劑量氯吡格雷后4 h內(nèi),對于不同劑量ADP誘導(dǎo)的血小板聚集較基線降低<10%為氯吡格雷抵抗，降低10%～29%為氯吡格雷半抵抗，抑制>30%則為有效。Barragan等[8]將其定義為在治療的任何時間內(nèi)血小板活性相對較高>50%。Bliden等[9]用血栓彈力圖評價認為，在基線值用2 μmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%存在氯吡格雷抵抗。

根據(jù)采用的定義及測量方法的不同，氯吡格雷抵抗的發(fā)生率也不盡相同。Lau等[10]報道在32例經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后服用氯吡格雷治療的患者中，22%為無反應(yīng)，32%為低反應(yīng)，47%為正常反應(yīng)；而在35例健康志愿者中，16%為無反應(yīng)，12%為低反應(yīng)，72%為正常反應(yīng)。Pinto Slottow等[11]發(fā)現(xiàn)，有支架內(nèi)血栓的患者中，40%的患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，而無支架內(nèi)血栓的患者只有14%出現(xiàn)氯吡格雷抵抗。但Rajendran等[12]發(fā)現(xiàn)，已確定為支架內(nèi)血栓的患者中，氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為68.8%。最近Sambu等[13]也報道，發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者中氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為67%。

3 氯吡格雷抵抗與相關(guān)的基因多態(tài)性

3.1涉及氯吡格雷吸收代謝基因的多態(tài)性 氯吡格雷在小腸的吸收受到ABCB1基因編碼的腸道外排蛋白P糖蛋白的調(diào)控。ABCB1基因在人類多藥耐藥基因族中起主導(dǎo)作用，其表達受多種因素影響，屬于可調(diào)控基因。在法國入選的2208例急性心肌梗死患者，給予氯吡格雷治療并隨訪1年，評估氯吡格雷吸收代謝過程中的基因多態(tài)性與心血管事件(非致死性卒中、心肌梗死或死亡)風(fēng)險的關(guān)系[14]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)攜帶兩個ABCB1變異等位基因(3435TT)的患者心血管事件的發(fā)生率顯著高于野生基因型(3435CC)患者(15.5% vs 10.7%；HR1.72；95%CI 1.20～2.47)；同時攜帶1個或2個ABCB1變異等位基因和任意2個CYP2C19功能缺失性等位基因(*2、*3、*4或*5)的患者心血管事件的風(fēng)險最高(HR5.31；95%CI2.13～13.2；P=0.009)。

另一項研究納入TRITON-TIMI38試驗中的2932例擬行PCI的ACS患者，隨機分組給予氯吡格雷或普拉格雷治療，隨訪15個月評估ABCB1 3435C→T與主要終點事件(心血管死亡、心肌梗死及卒中)的關(guān)系[15]。結(jié)果表明在氯吡格雷治療組中，ABCB1 3435C→T與主要終點事件風(fēng)險呈明顯相關(guān)性(P=0.0064)。與ABCB1 3435CT/CC基因攜帶者相比，TT純合子主要終點事件風(fēng)險增加72%。同時，結(jié)果也顯示在健康受試者中，ABCB1 3435TT基因攜帶者在服用氯吡格雷后血小板最大聚集率出現(xiàn)絕對下降，但降幅較CT/CC攜帶者減少了7.3%(P=0.0127)。

3.2涉及氯吡格雷活化代謝基因的多態(tài)性

3.2.1CYP2C19的基因多態(tài)性 氯吡格雷在肝臟代謝的第2步氧化作用中，分別有44.9%和20.6%的作用受CYP2C19基因編碼的蛋白質(zhì)介導(dǎo)[6]，CYP2C19基因位于人類第10號染色體，編碼的蛋白酶位于肝微粒體內(nèi)，包括9個外顯子和5個內(nèi)含子，因此該基因在氯吡格雷體內(nèi)轉(zhuǎn)化過程中發(fā)揮重要作用，編碼該酶蛋白的基因在人體內(nèi)呈多態(tài)性表達。目前，研究較多的CYP2C19基因突變體為CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*4、CYP2C19*5，其中CYP2C19*2為最主要的突變體，CYP2C19*3與種族人群有一定的相關(guān)性。

Hulot等[16]對28例健康男性受試者給予氯吡格雷75 mg，每日1次，連續(xù)服用7 d后，發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19*1/*1個體的血小板聚集率比較CYP2C19*2攜帶者低[(48.9±14.9)% vs (71.8±14.6)%，P<0.003]。Trenk等[17]對797例基線狀態(tài)下血小板殘余聚集率無差異的PCI后的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，在給予600 mg氯吡格雷負荷劑量后，CYP2C19*2攜帶者的血小板殘余聚集率(23.0%)較野生型患者(11.0%)高，在75 mg，每日1次，維持劑量至出院前亦有顯著差異(11.0% vs 7.0%)；進一步研究發(fā)現(xiàn)血小板殘余聚集率>14%者，在600 mg氯吡格雷負荷劑量和75 mg,每日1次，維持劑量至出院前，CYP2C19*2攜帶者的血小板聚集率較野生型患者亦有顯著差異(分別為64.2% vs 43.4%、41.3% vs 22.5%)；隨訪1年后發(fā)現(xiàn)出院前血小板聚集率>14%者中，CYP2C19*2攜帶者死亡和心肌梗死的發(fā)生率較野生型高3倍。在TRITON-TIMI38試驗中[15]發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19功能缺失性等位基因的患者，發(fā)生心血管性死亡、心肌梗死或卒中的風(fēng)險較非攜帶者顯著增高53%(HR1.77，95%CI1.11～2.80；P=0.0155)。Simon等[14]的研究也顯示，在接受氯吡格雷治療的2208例急性心肌梗死患者中，攜帶任意2個CYP2C19功能缺失性等位基因者(*2、*3、*4、*5)1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率顯著高于非攜帶者(21.5% vs 13.3%；校正HR1.98，95%CI1.10～3.58)；在住院期間接受PCI治療的1535例患者中，攜帶2個CYP2C19功能缺失性等位基因的患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險是非攜帶者的3.58倍(95%CI1.71～7.51，P=0.005)。

然而，Paré等[18]對5059例ACS患者中隨機分組給予氯吡格雷與安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)CYP2C19功能缺失性等位基因攜帶者與非攜帶者不影響氯吡格雷降低心血管事件的發(fā)生率(P=0.84)，但其從氯吡格雷治療中獲得的益處較非攜帶者低(P=0.02)。

上述研究表明，CYP2C19是氯吡格雷發(fā)揮抗血小板作用的關(guān)鍵酶，其與氯吡格雷抵抗的機制密切相關(guān)，可能是導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的主要原因。

3.2.2CYP3A4的基因多態(tài)性 氯吡格雷在肝臟的第2步氧化作用中，需經(jīng)CYP3A4酶系代謝為有活性的代謝產(chǎn)物，這一作用約占39.8%[6]，因而有研究者認為，氯吡格雷抵抗的個體差異可能與該蛋白酶的活性相關(guān)[19]。

Lau等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A4酶的代謝水平與服用氯吡格雷后的血小板聚集率呈負相關(guān)(r=-0.6，P=0.003)，即CYP3A4代謝活性低者氯吡格雷的活化也少；同時服用利福平(一種CYP3A4酶誘導(dǎo)劑)可提高該酶的活性，降低氯吡格雷抵抗的發(fā)生。Angiolillo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶CYP3A4 IVS10+12G→A基因型者在氯吡格雷藥效的穩(wěn)定期或給予負荷量的氯吡格雷的第一個24 h，均可降低血小板GPⅡb/Ⅲa的活性,促進對血小板的抑制,攜帶此基因型的人群對氯吡格雷敏感,心血管事件減少，但并未發(fā)現(xiàn)其余幾個位點(IVS7 258A→G,IVS7 894C→T)與氯吡格雷抵抗相關(guān)。同時，另一項研究納入1247例植入藥物洗脫支架的冠心病患者進行CYP3A4基因分型，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷治療中同時服用鈣離子拮抗劑(一種CYP3A4酶抑制劑)在攜帶IVS10+12A者更易增加血小板的活性，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗[20]。但目前亦有研究尚未發(fā)現(xiàn)CYP3A4基因多態(tài)性與酶活性的關(guān)系,且認為CYP3A4不是氯吡格雷反應(yīng)出現(xiàn)個體差異的原因。Giusti等[21]對1419例雙聯(lián)抗凝的ACS患者進行研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A4 IVS10+12G→A基因多態(tài)性與血小板的高反應(yīng)無相關(guān)性。

3.2.3CYP3A5的基因多態(tài)性 在氯吡格雷的體內(nèi)代謝過程中，CYP3A5基因也發(fā)揮了作用。一般情況下，機體內(nèi)CYP3A5的水平較CYP3A4的要低很多，但與CYP3A4相比不易受到其他物質(zhì)抑制。Suh等[22]研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A4功能被抑制后，攜帶有CYP3A5基因型者服用氯吡格雷后其抗血小板能力明顯增強(P<0.001)，未攜帶有CYP3A5或CYP3A5低表達型者(CYP3A5*3/*3)血小板聚集率則無明顯變化；他們還對PCI后進行氯吡格雷治療的冠心病患者進行跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)攜帶有CYP3A5基因型的患者6個月內(nèi)的血栓顯著低于未攜帶者，且多因素分析顯示CYP3A5基因多態(tài)性是服用氯吡格雷后是否發(fā)生血栓事件的預(yù)測因子。然而，其他大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)CYP3A5基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性[14，23-25]。因此，CYP3A5基因多態(tài)性是否與氯吡格雷抵抗相關(guān)還需要大量研究。

3.3涉及氯吡格雷藥理活性受體的基因多態(tài)性 氯吡格雷在體內(nèi)吸收后轉(zhuǎn)化為具有活性的代謝產(chǎn)物，后者通過選擇性地與血小板表面的P2Y12受體結(jié)合，繼而抑制ITGA2、ITGB3基因編碼的GPⅡb/Ⅲa受體參與的血小板聚集。因此，P2Y12、ITGA2、ITGB3的基因多態(tài)性可能影響氯吡格雷的血小板抑制作用。Fontana等[26]對98例健康受試者進行P2Y12基因序列的變異性分析發(fā)現(xiàn)，P2Y12受體包括內(nèi)含子上139C→T、744T→C及801位A的插入，外顯子2上52G→T及34C→T。將3個單核苷酸的多態(tài)性和1個單核苷酸插入的多態(tài)性稱為H2基因，而沒有上述變異的稱為H1基因。其中，H1為主要單倍體，占86%；H2為次要單倍體，占14%。研究表明，H2單倍體攜帶者血小板聚集率反應(yīng)增強，并能降低氯吡格雷的治療效應(yīng)。目前，國內(nèi)外對于GPⅡb/Ⅲa基因多態(tài)性的研究多集中于GPⅢa上，但更多的研究并未發(fā)現(xiàn)P2Y12和ITGB3基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗相關(guān)[14，21，23，27]。

4 結(jié) 語

大多數(shù)研究都顯示氯吡格雷抵抗與基因多態(tài)性有一定的相關(guān)性，尤其在氯吡格雷的吸收和代謝方面。但目前研究結(jié)果不盡相同，尤其在國內(nèi)對于這方面的研究仍然較少，尚需進一步的臨床研究證實。將來可以通過檢測識別上述提到的基因位點的多態(tài)性，來評估患者使用該藥物治療的有效性，那么臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的基因資料實現(xiàn)個體化的抗血小板治療為更多的患者帶來臨床益處。

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