周克松(綜述)，李明星(審校)

(1.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，四川 瀘州 646000; 2.宜賓市第二人民醫(yī)院超聲科,四川 宜賓 644000)

子宮內(nèi)膜癌的主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，如果能夠做出早期的正確診斷及臨床分期，對其預后及治療方式的選擇有非常重要的意義。過去診斷子宮內(nèi)膜癌主要依賴臨床醫(yī)師進行分段診斷性刮宮[1]，但5%～15%患者會由于內(nèi)膜取樣不足、有8%老年患者會因為宮頸狹窄而無法進行診刮而達不到診斷目的[2-4]；另一重要的不足就是刮宮只能明確性質，不能提示腫瘤組織已累及的范圍及浸潤深度，并且不能顯示內(nèi)膜癌是否累及宮頸管。超聲檢查在子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷上雖然存在一定優(yōu)勢，但據(jù)國內(nèi)外學者報道其診斷特異性普遍不高，漏診、誤診率均較高[5]。目前超聲造影在婦科方面已有廣泛應用，但主要應用于附件區(qū)良惡性腫塊的鑒別診斷[6-7]，國內(nèi)外學者對子宮內(nèi)膜癌的超聲造影表現(xiàn)尚缺乏較深入的研究[8]。如果將超聲造影與經(jīng)陰道超聲結合，聯(lián)合應用于子宮內(nèi)膜癌的診斷，必將為臨床選擇合理的治療方案及預后評估提供重要的參考。

1 二維及彩色多普勒診斷子宮內(nèi)膜癌

常規(guī)超聲操作簡便，價格低廉，只要適度充盈膀胱即可檢查，無需考慮是否有性生活史、陰道流血、陰道狹窄等經(jīng)陰道超聲相對禁忌的因素。具備以下三項之一即可定位為子宮內(nèi)膜癌病灶：①二維超聲顯示子宮內(nèi)膜回聲發(fā)生改變，表現(xiàn)為低回聲或高回聲；②子宮肌層與子宮內(nèi)膜層的分界線模糊不清、中斷；③彩色多普勒示異常滋養(yǎng)血管從子宮肌層進入宮腔[9]。但常規(guī)超聲顯示病變與肌層關系、子宮內(nèi)膜改變、彩色多普勒異常血供情況等均不令人滿意，且陽性率低。目前二維及彩色多普勒可作為基層醫(yī)院檢查及臨床初篩的依據(jù)。

2 能量超聲診斷子宮內(nèi)膜癌

相對于二維及彩色多普勒，能量超聲有其獨特的優(yōu)越性。其成像原理在于多普勒信號的增輻而不是多普勒頻移，且沒有信號混疊，不受超聲發(fā)射角度的影響，對低速血流敏感，它可以自動計算出搏動指數(shù)、阻力指數(shù)以及收縮期最大血流速度。綜上所述，能量超聲有利于腫物新生血管及腫物內(nèi)部低速血流的顯示，從而有利于顯示子宮內(nèi)膜癌異常滋養(yǎng)血管的存在，以及腫物與肌層和宮腔的相互關系。子宮內(nèi)膜增生過長時能量超聲呈多條分散并且走行規(guī)則的滋養(yǎng)血管，子宮內(nèi)膜息肉呈單條血管，而子宮內(nèi)膜癌則多表現(xiàn)為紊亂的多條滋養(yǎng)血管，子宮內(nèi)膜癌基本病理組織特點決定了以上表現(xiàn)，利用這些典型表現(xiàn)，可以將子宮內(nèi)膜增生過長、子宮內(nèi)膜息肉等病變與子宮內(nèi)膜癌進行鑒別診斷。但是,能量多普勒超聲只提高了血流敏感性，對獲得子宮內(nèi)膜回聲變化以及與肌層中斷、分界等重要的診斷信息受到限制。

3 經(jīng)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜癌

經(jīng)陰道超聲在了解病變范圍方面有一定優(yōu)勢，它不但能對內(nèi)膜厚度進行較精確測量，而且能顯示淺肌層與內(nèi)膜基底部的分界、腫塊對子宮肌層浸潤深度、宮頸及卵巢等相鄰部位受累情況。它在診斷腫塊內(nèi)部及周邊血供方面較常規(guī)超聲也有明顯優(yōu)勢。Nasri等[10]認為，若經(jīng)陰道超聲子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，且回聲均勻時，其病理診斷多為萎縮和靜止的宮內(nèi)膜，分析出血原因可能為老年性子宮內(nèi)膜炎，不必進一步刮宮，只需隨訪觀察即可；若當子宮內(nèi)膜厚度測值>5 mm，呈明顯不均勻回聲，內(nèi)膜與肌層界面分界不清，以及內(nèi)膜和(或)周圍探及低阻力血流頻譜(阻力指數(shù)≤0.45)時，應高度懷疑子宮內(nèi)膜癌，并且有局部浸潤可能，提醒患者及臨床醫(yī)師引起高度重視。

4 三維超聲診斷子宮內(nèi)膜癌

三維超聲通過三個相互垂直的切面[11]，且可在X、Y、Z三條軸上任意移動，從而實現(xiàn)多層次、多角度的觀察子宮內(nèi)膜及子宮壁情況，尤其能夠及早發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲容易漏診的較小病灶，并可對病灶進行準確定位，為宮腔鏡或刮宮清除病灶提供可靠依據(jù)。通過三維超聲可實現(xiàn)對子宮內(nèi)膜冠狀面的顯示，包括雙側宮角及內(nèi)膜的各個切面，測出內(nèi)膜容積，當內(nèi)膜的某個局部發(fā)生早期病變，并未引起回聲或形態(tài)的改變時，容積測量會有所反應，宮腔線紊亂為其基本特征。當宮腔內(nèi)出現(xiàn)減弱回聲區(qū)或增強回聲區(qū)時，可明確是否肌層受浸，以及其浸潤范圍及深度，從而協(xié)助子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及臨床分期。Kurjak等[12]以三維超聲測量內(nèi)膜容積，結合內(nèi)膜形態(tài)以及血管改變，診斷子宮內(nèi)膜癌的準確度為89%，特異度為97%。李銀燕[13]認為，三維超聲對子宮內(nèi)膜癌的篩查率為92.5%。葛玲等[14]將子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm、內(nèi)膜容積≥13 mL作為診斷標準，子宮內(nèi)膜癌的診斷準確度及特異度分別為90.0%及93.3%，51.3%及82.1%。但三維超聲診斷也有以下幾個方面的局限性：①圖像質量依賴于二維圖像，病變二維圖像顯示不滿意時往往三維圖像更不令人滿意；②單純?nèi)S超聲無法對腫塊進行血供分析；③三維超聲需要高檔的儀器設備，對檢查者手法要求高；④三維超聲檢查相對費時。因此，三維超聲難以在臨床廣泛運用。

5 經(jīng)陰道宮腔聲學造影診斷子宮內(nèi)膜癌

近年來，經(jīng)陰道宮腔聲學造影發(fā)展迅速，通過它能獲得較經(jīng)陰道超聲難以獲得的聲像表現(xiàn)，造影液增加了正常與異常組織間的對比度，有助于判斷宮腔內(nèi)息肉、腫瘤以及腫物肌層浸潤深度。子宮內(nèi)膜癌聲像表現(xiàn)：中高回聲腫塊，腫塊向宮腔內(nèi)突出致使宮腔形態(tài)不規(guī)則，可見宮內(nèi)膜呈寬基底結構，因此經(jīng)陰道宮腔聲學造影是宮腔內(nèi)良惡性病變鑒別診斷的有效方法之一。但經(jīng)陰道宮腔聲學造影存在以下局限性：①屬有創(chuàng)操作，需注意防護宮腔繼發(fā)感染；②操作時手法要求高，需避免高壓推注造影劑；③有學者曾報道，以生理鹽水灌注宮腔，發(fā)現(xiàn)液體會通過輸卵管進入腹盆腔而人為的引起腫瘤擴散[15]；④血供敏感度不高，類似于常規(guī)經(jīng)陰道超聲。

6 多種影像學方法聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌

經(jīng)陰道超聲聯(lián)合CT或MRI檢查在子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及其浸潤深度的判斷上有一定價值[16-20]。當CT在診斷宮頸腫物受限時，經(jīng)陰道超聲可彌補其不足；當宮腔內(nèi)腫塊不規(guī)則生長致使宮腔變形、不規(guī)則擴張時，經(jīng)陰道超聲及CT無法將腫物與深部肌層浸潤區(qū)分開；增強MRI由于具有良好的軟組織分辨率，因而能夠清晰顯示子宮肌層厚度、腫塊浸潤范圍及深度[21-23]。MRI及CT在許多方面具有明顯的優(yōu)越性，但在現(xiàn)有條件下，兩者對細微組織的浸潤程度仍然很難顯示，并且很難與子宮肌壁、子宮腺肌癥、黏膜下肌瘤等病變鑒別，且CT及MRI操作費時，價格昂貴等也是其制約因素。

7 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌

當宮腔內(nèi)原有病變,如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、剖宮手術、多次刮宮、子宮內(nèi)膜增生等[24-25]致使宮腔變形時，經(jīng)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜病變常較困難，如若聯(lián)合宮腔鏡檢查，則可在直視下行子宮內(nèi)膜活檢，確定病變部位、形態(tài)、大小，并可實時錄相并保存資料。楊淑玲等[26]采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌及宮腔內(nèi)其他病變，結果顯示超聲診斷與病理符合率為96.4%。常規(guī)陰道超聲與宮腔鏡聯(lián)合使用，可將痛經(jīng)性子宮內(nèi)膜、絕經(jīng)后子宮出血與子宮內(nèi)膜癌鑒別，從而明顯提高子宮內(nèi)膜癌的檢出率。但宮腔鏡操作時需同臨床醫(yī)師共同完成，需要專門的操作室及嚴格的無菌設施，且要求操作者手法熟練，否則易造成繼發(fā)感染或人為種植轉移等不良后果。

8 超聲造影聯(lián)合經(jīng)陰道超聲及常規(guī)經(jīng)腹超聲診斷子宮內(nèi)膜癌

經(jīng)陰道超聲及常規(guī)經(jīng)腹超聲是目前診斷子宮宮腔內(nèi)病變的首選檢查方法，但在子宮內(nèi)膜癌早期檢出率、肌層浸潤深度及范圍、異常血供方面尚存在明顯的不足，并且與宮腔變形、子宮內(nèi)膜息肉等其他病變的鑒別診斷尚存在較大困難。近年來，隨著超聲造影技術的發(fā)展，國內(nèi)外學者對宮腔病變的超聲造影做了一些報道[27-28]。其具體操作方法：選取臨床及常規(guī)超聲擬診子宮內(nèi)膜癌的患者，排除嚴重高血壓、心肺病史、嚴重藥物過敏史，首先經(jīng)常規(guī)陰道超聲檢查，了解子宮附件、盆腔有無異常，觀察子宮大小、形態(tài)、實質回聲，同時了解子宮內(nèi)膜回聲，測量其厚度，注意宮腔有無積液及其他占位，雙附件有無腫塊等，如發(fā)現(xiàn)上述部位存在異常占位，應重點觀察腫塊生長部位、形狀、大小、邊界、內(nèi)部回聲、肌層浸潤深度及范圍；彩色多普勒觀察病變周邊及內(nèi)部血流情況，測量血流參數(shù)，記錄收縮期最大血流速度及阻力指數(shù)。選取能清晰顯示腫塊，彩色血流豐富區(qū)域進行超聲造影，全過程存貯圖像，由2～3名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行結果分析。由于超聲造影在診斷子宮內(nèi)膜癌的特異性，羅渝昆等[29]認為宮腔內(nèi)不同病變具有不同的超聲造影灌注方式。張盛敏等[30]認為，超聲造影較常規(guī)彩超有利于宮腔病變診斷符合率的提高。孫智晶等[31]認為，超聲造影較常規(guī)超聲對子宮內(nèi)膜癌浸潤深度的診斷準確性明顯上升。總之，超聲造影在子宮內(nèi)膜癌的診斷上尚在探索階段，樣本量有限。但通過部分學者初步探討結果認為，超聲造影在判斷宮腔病變的性質上具有一定臨床價值[9，32]。

9 展 望

借助超聲診斷子宮內(nèi)膜癌已廣泛應用于臨床，為子宮內(nèi)膜癌的早期診斷提供了許多切實可行的方法，通過國內(nèi)外超聲界同仁的一致努力，其診斷準確性已逐步提高；但子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)形式多樣，病變多不典型，早期時由于子宮內(nèi)膜變化不明顯，肌層浸潤深度不易顯示，異常血供顯示差等制約因素存在，其誤診、漏診率一直較高：隨著超聲造影技術的發(fā)展，聯(lián)合經(jīng)陰道超聲及常規(guī)經(jīng)腹二維超聲，對子宮內(nèi)膜癌的早期診斷有望有一個大的突破。因此，對超聲造影聯(lián)合經(jīng)陰道超聲及常規(guī)經(jīng)腹二維超聲的深入研究，必將為人們進一步了解子宮內(nèi)膜癌，達到早期診斷、正確分期、早期治療的目地，從而產(chǎn)生更加深遠的影響。

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