劉麗瓊，張 平，朱 瓊

0 引言

輸液泵作為一種臨床輔助輸液設(shè)備，憑借能夠精確控制藥液的總量和流速和降低護(hù)理工作量等優(yōu)勢(shì)，已得到臨床的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。隨著醫(yī)療事業(yè)的推進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量安全理念的深入，臨床醫(yī)護(hù)人員已逐漸對(duì)輸液泵提出了更高的要求，逐漸將輸液泵應(yīng)用技術(shù)及安全質(zhì)量納入了學(xué)科管理范疇。

輸液泵為臨床提供諸多便利的同時(shí)，由于使用環(huán)境變化、人因風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備故障等原因可能導(dǎo)致很大的風(fēng)險(xiǎn)危害。據(jù)美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA） 報(bào)告，2005—2009 年期間共收到有關(guān)使用輸液泵的醫(yī)療設(shè)備報(bào)告有56 000份，其中有710例死亡報(bào)告，19 040例重傷報(bào)告；2010年輸液設(shè)備導(dǎo)致的不良事件報(bào)告已超過(guò)了其他醫(yī)療技術(shù)危害。為了降低輸液泵臨床使用風(fēng)險(xiǎn)、提高患者的救治率，應(yīng)當(dāng)對(duì)輸液泵臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)成因進(jìn)行分析，并采取干預(yù)措施，防止輸液泵不良事件的發(fā)生。

1 臨床資料

我科2013年3月至2013年6月共有91例危重患者使用輸液泵，其中腦出血22例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）14例，心肌梗死39例，感染性休克13例，農(nóng)藥中毒3例。輸液泵泵入的常見(jiàn)藥物有生長(zhǎng)抑素、多巴胺、胰島素、去甲腎上腺素、尼莫地平、硝酸甘油等。

2 輸液泵臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)成因

2.1 輸液泵的各種報(bào)警

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院所應(yīng)用的輸液泵均具有氣泡監(jiān)測(cè)、堵塞壓力、開(kāi)門、輸液完成、操作遺忘、電池電量等監(jiān)測(cè)報(bào)警功能，為臨床輸液提供了常規(guī)的固有安全特性。也有部分輸液泵增加滴數(shù)傳感器進(jìn)行監(jiān)測(cè)流速，提高輸液精度。在日常的工作中，經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)各種正常的安全監(jiān)測(cè)報(bào)警。此外也經(jīng)常碰到輸液泵輸液的過(guò)程中各種錯(cuò)誤報(bào)警。

2.1.1 安全監(jiān)測(cè)報(bào)警及處理

（1）氣泡報(bào)警。處理方法：關(guān)閉調(diào)節(jié)器，從輸液泵里取出輸液管道，觀察是否存在氣泡。若有，輕彈輸液管道使空氣進(jìn)入茂菲氏滴管，再重新安裝輸液器，關(guān)閉泵門，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，繼續(xù)啟動(dòng)輸液。

（2）堵塞壓力報(bào)警。處理方法：檢查是否為輸液管道扭曲、調(diào)節(jié)器關(guān)閉或輸液針頭堵塞等。

（3）操作遺忘報(bào)警。建立靜脈通道后，未按下“start/stop”鍵開(kāi)始輸液，提示操作遺忘報(bào)警。

（4）門開(kāi)關(guān)報(bào)警。檢查泵門是否關(guān)好。

（5）輸液完成報(bào)警。提示輸液已完成，應(yīng)當(dāng)及時(shí)換藥或拔針。

（6）電池電量報(bào)警。提示當(dāng)前由電池供電，檢查電源線是否接好或確認(rèn)電源是否中斷。

（7）滴數(shù)傳感器報(bào)警。提示滴數(shù)傳感器沒(méi)有安裝，或安裝位置不正確。

2.1.2 錯(cuò)誤報(bào)警及處理

（1）氣泡故障報(bào)警主要表現(xiàn)為：①輸液過(guò)程中管道內(nèi)無(wú)氣泡，但發(fā)生了“airalarm”報(bào)警?？赡茉?yàn)椋簹馀萏綔y(cè)器故障、大量的微小氣泡通過(guò)氣泡探測(cè)器。②輸液管道內(nèi)確實(shí)有氣泡，但是輸液泵始終不報(bào)警或過(guò)了很久有多個(gè)氣泡通過(guò)輸液泵時(shí)才報(bào)警?？赡茉?yàn)椋簹馀萏綔y(cè)器壞，或氣泡監(jiān)測(cè)電路故障，或探測(cè)器靈敏度需校正。這些都屬于氣泡探測(cè)器或其電路故障。處理方法：排氣，更換輸液泵，聯(lián)系醫(yī)院臨床工程師等。

（2）滴數(shù)/流速監(jiān)測(cè)主要表現(xiàn)為滴數(shù)傳感器確實(shí)已安裝并且已固定在茂菲氏滴管處，但仍然間斷地發(fā)生滴數(shù)傳感器故障報(bào)警。處理方法：傳感器應(yīng)當(dāng)安裝在茂菲氏管液面上方1 cm位置，茂菲氏滴管應(yīng)保持豎直，并且液滴能垂直通過(guò)傳感器。

2.2 藥液外滲

輸液過(guò)程中，由于患者輸液部位隨意活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致藥液滲至皮下。如果是普通的重力輸液，隨著輸液部位的腫脹、局部壓力的增高，液體輸注速度會(huì)慢慢降低甚至停止。通常輸液泵沒(méi)有藥液外滲檢測(cè)裝置，當(dāng)發(fā)生藥液外滲之后，仍然會(huì)按照已設(shè)定的程序繼續(xù)輸液。輸液泵給藥過(guò)程中發(fā)生藥液外滲的主要原因是：（1）沒(méi)有定時(shí)巡視靜脈通道；（2）輸液器鋼針穿刺時(shí)刺破血管對(duì)側(cè)引起外滲，另外鋼針外滲率高于留置針；（3）使用的敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察；（4）輸液速度過(guò)快，導(dǎo)致血液內(nèi)壓驟升，引起藥液外滲；（5）在同一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間使用輸液泵輸液；（6）同一部位多次穿刺，導(dǎo)致血管破裂引起藥液外滲。

2.3 輸液速度異常

輸液泵給藥流速異常的原因有：護(hù)理人員未遵醫(yī)囑[1]，擅自設(shè)定或更改輸液速度；不同藥物輸注時(shí)，未按輸液卡上要求及時(shí)調(diào)整相應(yīng)藥物的輸注速度；調(diào)節(jié)器未完全開(kāi)放；使用了普通輸液器進(jìn)行輸液泵給藥；輸液泵可能出現(xiàn)故障，不能完全關(guān)閉藥液，存在“漏液”現(xiàn)象；輸液泵給藥精度發(fā)生偏差。另外，據(jù)研究表明[2]，輸液泵的流速誤差與使用環(huán)境溫度密切相關(guān)，溫度越低，誤差越大；輸液器的茂菲氏管應(yīng)保持與輸液泵門上方入口10 cm以上的距離[3]，太短太長(zhǎng)都會(huì)影響輸液的精度。

2.4 藥物反應(yīng)

臨床中，常從靜脈留置針連接肝素帽或三通管后形成2～3個(gè)通道，使患者免受再次靜脈穿刺痛苦，但如果對(duì)一些新藥、特殊藥物的配伍禁忌了解不夠，在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致藥物療效降低，甚至產(chǎn)生副作用[4]。

2.5 操作差錯(cuò)

（1）部分護(hù)理人員將傳統(tǒng)的輸液操作習(xí)慣沿用到輸液泵給藥，即先對(duì)患者建立了靜脈通道后，才將輸液管道安裝至輸液泵內(nèi)。這種操作方式往往表現(xiàn)為單位時(shí)間內(nèi)給藥不準(zhǔn)確，對(duì)于輸注降壓等特殊藥物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)；另外也可能導(dǎo)致針頭堵塞的現(xiàn)象。

出現(xiàn)這種錯(cuò)誤操作的主要原因是：護(hù)理人員對(duì)輸液泵操作步驟不熟悉，而且沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)、系統(tǒng)的操作培訓(xùn)及定期的考核，僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單的傳幫帶，以致對(duì)操作技術(shù)的理解出現(xiàn)偏差。

（2）輸液泵和注射泵的應(yīng)用范圍不清。輸液泵多用于搶救休克快速輸液或需嚴(yán)格控制輸液總量及輸液速度，以及部分特殊藥物使用。在重癥監(jiān)護(hù)病房，輸液泵可以準(zhǔn)確評(píng)估患者的液體進(jìn)出量，并代替護(hù)理人員進(jìn)行輸液監(jiān)測(cè)，而普通病房主要作為精確控制特殊藥物流速。

注射泵是對(duì)容量式輸液泵在微量給藥方面的一個(gè)補(bǔ)充，在小劑量給藥時(shí)相對(duì)于一般的容量輸液泵來(lái)說(shuō)精度更高。注射泵的優(yōu)勢(shì)在于：小容量給藥的精度高、配藥容量靈活、容易解決臺(tái)式的放置、流速脈動(dòng)小。

（3）使用前未進(jìn)行外觀及基本功能檢查。我科曾對(duì)1例患者行輸液泵給藥時(shí)，由于使用前沒(méi)有注意到輸液泵泵門開(kāi)關(guān)已壞，建立靜脈通道給藥后也未進(jìn)行仔細(xì)檢查，待巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液已經(jīng)快速輸入患者體內(nèi)，所幸患者未發(fā)生明顯意外。輸液泵使用前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)檢查電源線是否破損、蓄電池是否有電；輸液管道安裝好并設(shè)置好輸液參數(shù)后，打開(kāi)滾輪調(diào)節(jié)器，檢查針頭是否漏液，如漏液，表明流速不準(zhǔn)。

2.6 管理缺失

（1）關(guān)閉了滴數(shù)傳感器的報(bào)警功能。對(duì)于新購(gòu)置配有滴數(shù)傳感器的輸液泵，安裝階段某些護(hù)理管理者會(huì)要求廠家關(guān)閉滴數(shù)傳感器監(jiān)測(cè)功能。因此，在使用過(guò)程中，輸液泵就不具備流速監(jiān)測(cè)功能，流速發(fā)生異常也不會(huì)產(chǎn)生安全報(bào)警。這種做法將大大影響輸液安全，表明部分護(hù)理管理者對(duì)輸液泵的安全意識(shí)不強(qiáng)，有的甚至認(rèn)為滴數(shù)傳感器是累贅。導(dǎo)致這種情況發(fā)生的原因：滴數(shù)傳感器對(duì)安裝的要求較高，如果茂菲氏管內(nèi)的液面和傳感器沒(méi)有保持水平，液滴可能會(huì)被傳感器錯(cuò)誤計(jì)算，這樣容易發(fā)生報(bào)警，護(hù)理人員感覺(jué)比較麻煩，而且會(huì)增加工作量，因此忽視了輸液泵的用藥安全。

（2）使用了非原裝輸液器，隨意更換輸液器（泵管）品種?；诔杀究紤]，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院選用普通重力輸液器代替專用泵管進(jìn)行輸液泵給藥，而非原裝泵管的彈性、管徑粗細(xì)、管壁厚薄等原因，導(dǎo)致輸液精度不準(zhǔn)、氣泡誤報(bào)警、泵管破損引起空氣栓塞等不良事件的發(fā)生。另外，也出現(xiàn)過(guò)對(duì)科室現(xiàn)有的輸液器，不論品牌和型號(hào)，都可能用于輸液泵給藥。

（3）輸液泵未定期進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，非原裝泵管也未進(jìn)行匹配測(cè)試。

（4）普通病房使用輸液泵給藥過(guò)程中，護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行定時(shí)巡視制度，輸液過(guò)程的監(jiān)測(cè)交代陪護(hù)家屬執(zhí)行，除非輸液泵有異常報(bào)警，否則輸液泵給藥的意外情況是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的。

3 管理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)操作培訓(xùn)和考核，提高安全意識(shí)

基于輸液泵臨床給藥的過(guò)程中可能出現(xiàn)的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員對(duì)輸液泵的操作技術(shù)水平、認(rèn)知程度、報(bào)警處理、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等都有待提高。尤其是剛參加工作并且疏于操作的年輕護(hù)士，或者是剛剛轉(zhuǎn)科至重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士等發(fā)生輸液泵應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)的幾率更高。因此，應(yīng)當(dāng)注重加強(qiáng)和組織護(hù)理人員進(jìn)行輸液泵的應(yīng)用操作培訓(xùn)，并建立操作技術(shù)及應(yīng)急處理考核機(jī)制，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括輸液泵臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)、正確操作規(guī)程及輸液泵與注射泵之間的用途區(qū)分。

輸液泵和注射泵的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物性質(zhì)、臨床給藥總量、流速進(jìn)行選擇。建議50mL以內(nèi)的液體，藥性猛烈、對(duì)輸注速度要求特別嚴(yán)格的藥物，首選注射泵；藥性相對(duì)溫和、單位時(shí)間內(nèi)可以控制總量，每分鐘滴速不要求絕對(duì)勻速，總量在100mL以上的藥物，可選擇輸液泵控制給藥。另外，制訂輸液泵適用的藥物目錄，禁止使用輸液泵輸入血液、血漿、血小板等血液制品。

3.2 使用專用泵管，采用非原裝泵管時(shí)應(yīng)進(jìn)行匹配測(cè)試

經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，輸液泵臨床給藥流速異常的主要原因是由于輸液泵的耗材開(kāi)放和耗材使用混亂造成的。因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格選用輸液泵使用說(shuō)明書中已明確標(biāo)志輸液器型號(hào)及范圍，或使用專用泵管?；诨颊叱杀究紤]，確實(shí)需要選用經(jīng)濟(jì)的重力輸液器替代時(shí)，使用前應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門或相關(guān)單位做好普通重力輸液器的流量精度、壓力特性、疲勞特性等匹配測(cè)試。只有替代的輸液器通過(guò)了臨床安全質(zhì)量評(píng)估，并且輸液精度誤差在臨床允許范圍內(nèi)的輸液器才可以用于患者身上。另外，我國(guó)醫(yī)院輸液器品種繁多，進(jìn)行過(guò)匹配測(cè)試的普通輸液器一定要做好記錄，如輸液器品牌、規(guī)格和批號(hào)。

3.3 輸液泵的使用

應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照輸液泵的固有安全功能使用，切不可以任何理由要求廠家關(guān)閉或更改輸液泵給藥相關(guān)的安全報(bào)警功能。醫(yī)學(xué)工程部門也應(yīng)當(dāng)定期對(duì)輸液泵安全報(bào)警參數(shù)進(jìn)行功能檢查及使用監(jiān)督。

3.4 輸液泵給藥?kù)o脈通道選擇的注意事項(xiàng)

輸液泵給藥盡量使用靜脈留置針，并且為專用通道，不與普通的藥物共用同一條靜脈通道。輸液泵靜脈通道應(yīng)當(dāng)選擇血管較粗直、容易固定并便于觀察的部位進(jìn)行靜脈穿刺。對(duì)于特殊藥物確需共用同一靜脈的重癥患者，首先應(yīng)當(dāng)熟練掌握新藥、特殊藥對(duì)其滴速要求、溶媒的選擇、注意事項(xiàng)及配伍禁忌等，再根據(jù)要求使用三通管或肝素帽進(jìn)行輸液。對(duì)于藥物之間有配伍禁忌，應(yīng)避免同時(shí)輸入，可采用分時(shí)段或分管路輸入。一條靜脈通路輸注的液體不超過(guò)3種，抗生素應(yīng)單獨(dú)一路。

3.5 定時(shí)巡視，避免家屬監(jiān)測(cè)意外的缺失

目前，輸液泵給藥過(guò)程的監(jiān)測(cè)主要包括護(hù)理人員的定時(shí)巡視、輸液泵自身報(bào)警功能監(jiān)測(cè)、陪同家屬的協(xié)助看護(hù)等。作為重癥監(jiān)護(hù)病房，由于2～3個(gè)床位都有1名護(hù)理人員進(jìn)行輸液監(jiān)測(cè)，儀器發(fā)生報(bào)警就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。而普通病房，由于輸液泵的使用場(chǎng)所主要在病房，遠(yuǎn)離于護(hù)理單元，即使儀器發(fā)生報(bào)警也不可能及時(shí)得知，大部分輸液過(guò)程的監(jiān)測(cè)由患者家屬參與。因此，輸液過(guò)程中發(fā)生無(wú)報(bào)警的其他意外事件，患者家屬是無(wú)法及時(shí)獲知的，這就給輸液泵臨床給藥埋下了極大的安全隱患。進(jìn)行輸液泵臨床給藥時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有高度的責(zé)任心，定時(shí)進(jìn)行巡視，觀察儀器運(yùn)行情況、藥液靜滴是否通暢、管道內(nèi)是否有氣泡、注射部位有無(wú)紅腫、針頭是否在血管內(nèi)、泵速與醫(yī)囑速度是否一致等。

4 結(jié)語(yǔ)

從輸液泵應(yīng)用管理的角度出發(fā)，規(guī)范輸液泵臨床給藥的全程管理，對(duì)輸液泵臨床應(yīng)用進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，在我院已經(jīng)取得了較好的應(yīng)用效果，輸液泵不良事件大大降低。此外，輸液泵的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及的部門包括臨床使用部門、醫(yī)工部門、藥學(xué)部門、后勤保障部門等，僅僅依靠某一個(gè)部門是很難完成的。只有將輸液泵給藥系統(tǒng)進(jìn)行整體研究，不斷地規(guī)范和整改給藥系統(tǒng)的每個(gè)環(huán)節(jié)，才能真正降低輸液泵的臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 宋慶華.輸液泵用藥安全中的護(hù)理問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（3）：26.

[2] 邵蕾，楊坤，樂(lè)瑩，等.專用輸液泵管路臨床應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志，2012，36（4）：302-303.

[3] 郭衛(wèi)平，張祖進(jìn)，李輝.淺談醫(yī)用輸液器的質(zhì)量對(duì)輸液泵輸液精度的影響[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（7）：113-114.

[4] 張曉旭.微泵在臨床應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理措施[J].健康必讀雜志，2013（3）：230.

[5] 郝霞莉，王冬梅.影響輸液泵使用安全的因素分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2012，9（9）：40-42.