占景華，石鶴坤，陳素明(綜述)，胡永獅※(審校)

(解放軍第一七五醫(yī)院 1中心實驗室， 2藥學(xué)科，福建 漳州 363000)

樹突狀細胞(dendritic cells，DC)是目前是體內(nèi)已知的、功能最強大的專職抗原呈遞細胞，未成熟DC具有較強的遷移能力，成熟DC能激活幼稚T細胞，處于啟動、調(diào)控并維持免疫應(yīng)答的中心環(huán)節(jié)，由它介導(dǎo)的腫瘤免疫治療在抗腫瘤治療中取得良好的進展[1]。文獻報道，用腫瘤相關(guān)抗原體外沖擊致敏DC，并進行回輸，可誘發(fā)特異性細胞毒性T淋巴細胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而實現(xiàn)腫瘤免疫治療[2]。不同的途徑注射DC機體可產(chǎn)生不同程度的免疫應(yīng)答，而應(yīng)答后產(chǎn)生記憶性淋巴細胞的分布與抗原呈遞細胞和T淋巴細胞作用的部位密切相關(guān)。以DC為基礎(chǔ)的免疫抗腫瘤治療在動物實驗和臨床試驗中均取得初步療效，但還存在一定的疑問，如動物研究多采用腫瘤細胞株接種建立動物模型，臨床試驗研究經(jīng)驗積累不足及DC的治療劑量、致敏方法、注射途徑、遠期療效等[3]。

1 皮下注射和靜脈注射DC對腫瘤發(fā)展的影響

Mullins等[4]分別通過皮下和靜脈對小鼠注射標識的DC，72 h后收集脾和淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細胞測定DC的數(shù)量，結(jié)果顯示皮下注射組脾和淋巴結(jié)中特異性T細胞數(shù)量相當；靜脈注射組特異性T細胞聚集在脾，而淋巴節(jié)中僅有少量存在，提示注射途徑?jīng)Q定了DC在機體的分布。研究者分別向兩組小鼠皮下、靜脈注射腫瘤特異性抗原致敏的DC，3周后皮下推注黑色素瘤細胞200 μL，探討皮下和靜脈注射DC是否影響腫瘤生長，結(jié)果顯示皮下注射組腫瘤生長顯著滯后，存活時間顯著延長；而靜脈注射組即使提高劑量仍無效果，進一步提示皮下注射的小鼠產(chǎn)生大量的特異性T細胞，靜脈注射未出現(xiàn)同樣結(jié)果。吳文橋等[5]研究尾靜脈、冠狀動脈、皮下和門靜脈等途徑輸注致耐受樹突狀細胞(tolerogenic dendriticcells,Tol-DCs)，觀察大鼠存活時間，結(jié)果顯示經(jīng)冠狀動脈和皮下輸注Tol-DCs延長存活時間(25.9±16.9) d，經(jīng)尾靜脈和門靜脈輸注延長存活時間(9.0±8.1) d。

Tanaka等[6]運用經(jīng)多肽負載DC疫苗對28例晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者進行皮下注射的臨床試驗，結(jié)果顯示11例患者腫瘤標志物(癌胚抗原、糖類抗原、鱗狀細胞癌抗原)下降，4例患者觀察到腫瘤病灶縮小，10例生活質(zhì)量改善。Kondo等[7]研究20例均無法手術(shù)或復(fù)發(fā)的胰腺癌患者負載抗原DC制備進行皮下注射，結(jié)果顯示均未出現(xiàn)2級以上不良反應(yīng)，1例完全緩解，5例穩(wěn)定，中位生存期為9.8個月，1年和2年存活率均為10%，3年存活率為5%。以上研究表明，皮下注射致敏活化的DC后，遷移到引流淋巴結(jié)，其余進入脾，能誘發(fā)這些淋巴組織中的CD+T細胞發(fā)生特異性應(yīng)答，產(chǎn)生的記憶性T細胞分布于接種部位處的引流淋巴結(jié)及外周淋巴組織中。靜脈注射的DC全部進入脾，產(chǎn)生的記憶性T細胞只駐留在脾中；外周淋巴結(jié)和脾中的T淋巴細胞抑制或殺傷不同腫瘤細胞的能力也不同，表明DC的注射途徑影響T細胞在淋巴組織中的分布，并產(chǎn)生不同的抗腫瘤效應(yīng)。

2 靜脈注射和瘤內(nèi)注射DC對腫瘤發(fā)展的影響

Xu等[8]用經(jīng)修飾的DC經(jīng)門靜脈注射到大鼠體內(nèi)顯著延長受體存活時間，而經(jīng)尾靜脈途徑注射的大鼠存活時間反而縮短。DC經(jīng)門靜脈注射減弱了T細胞毒性，促進Th2應(yīng)答，促使生成白細胞介素10和轉(zhuǎn)化生長因子β，降低了DC對肝臟中T細胞刺激活性。Sheng Sun等[9]用供體骨髓來源的DC經(jīng)門靜脈注射到大鼠體內(nèi)顯著延長其存活時間，DC經(jīng)門靜脈注射能促進產(chǎn)生調(diào)節(jié)性T細胞，誘導(dǎo)T細胞的凋亡。張國強等[10]分別對大鼠脾臟和靜脈注射DC，研究表明，DC經(jīng)脾臟注射比外周靜脈注射存活時間延長5 d，組織學(xué)檢查示排斥、移植腸炎性細胞浸潤、黏膜結(jié)構(gòu)破壞程度與細胞的凋亡均顯著減輕。Zhang等[11]研究報道，門靜脈回輸Tol-DCs免疫療效顯著優(yōu)于尾靜脈回輸，可能與門靜脈回輸Tol-DCs改變了肝臟微環(huán)境，增加肝臟誘導(dǎo)免疫耐受的能力有關(guān)。

Kanazawa等[12]在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下將DC注射到2例患者胃癌組織內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)其中1例患者的腫瘤標志物降低，腹腔積液減少。Trizzi等[13]用自體DC直接瘤內(nèi)注射治療7例惡性黑色素瘤患者和3例乳腺癌患者，結(jié)果顯示4例黑色素瘤患者和2例乳腺癌患者的腫瘤顯著減小。DC經(jīng)瘤內(nèi)注射與T細胞充分地直接接觸并有效地呈遞自身抗原，從而誘導(dǎo)T細胞耐受，同時經(jīng)門靜脈反流的DC進入肝臟，并借助肝臟的特殊微環(huán)境進一步增強其誘導(dǎo)耐受的作用，在部分腫瘤類型中比靜脈注射能體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。

3 不同部位皮內(nèi)注射DC對免疫功能和疼痛的影響

皮內(nèi)注射疼痛是由于皮內(nèi)傷害性感受器致敏，游離神經(jīng)末梢組織損害所釋放內(nèi)生性化學(xué)物質(zhì)所引起。體皮膚和皮下組織富含痛覺感受器，而腋窩是血管、淋巴和神經(jīng)最豐富的地方，加之腋下皮膚組織松弛，進針所產(chǎn)生的鈍性機械切割更容易引起劇痛。李敬等[14]研究將DC在58例患者雙側(cè)腹股溝進行圓形24點皮內(nèi)注射，結(jié)果顯示腹股溝比靜脈注射DC免疫療效顯著提高，增加了DC與二級淋巴細胞的接觸，但增加了患者的疼痛。余蘭芳等[15]分別在15例惡性腫瘤患者的腹股溝和腋窩皮內(nèi)注射DC，結(jié)果表明，注射后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但腹股溝淋巴結(jié)注射組疼痛中度以上發(fā)生率為16.7%，而腋窩淋巴節(jié)注射組為44.4%，腹股溝淋巴結(jié)注射可減輕患者的疼痛程度。

邵純等[16]采用埋藏式多點皮內(nèi)注射，在皮內(nèi)留置淺靜脈留置針，利用留置針本身的長度邊退邊注射，一個點注入0.5 mL，一次通過多點注射，從而實現(xiàn)多點皮內(nèi)注射的方法。傳統(tǒng)方法一次注入0.1 mL，埋藏式多點皮內(nèi)注射法與常規(guī)的皮內(nèi)注射法相比，在注射方法、劑量及注射針頭的選擇上有顯著的突破，減輕了患者的痛苦。嚴朝嫻等[17]將DC分3個點進行3次皮內(nèi)注射，每點間距3～5 cm，注射劑量為0.2 mL。劉連杏等[18]采用離心方向注射方法進行皮內(nèi)注射，可顯著減輕患者局部疼痛。埋藏式多點皮內(nèi)注射法符合DC疫苗注射的客觀要求，緩解了患者多次注射的痛苦，是患者可接受的方法，為臨床應(yīng)用提供了良好的前景，是一種比較新穎的皮內(nèi)注射的方法。

4 結(jié) 語

DC能有效地激活和擴增腫瘤反應(yīng)性CD4+和CD8+T細胞，促進自然殺傷細胞的免疫調(diào)節(jié)和激發(fā)細胞潛能，還能直接調(diào)節(jié)腫瘤定向的細胞毒性，可被作為治療腫瘤的方法之一。靜脈注射一直是DC回輸?shù)闹饕緩?，但由于靜脈回輸?shù)腄C可能在肝、脾等處被破壞，極少數(shù)能接觸二級淋巴組織的初始T細胞，使得免疫治療效果不顯著，而將DC接種到皮內(nèi)或皮下，也會嚴重降低其效果，因為這樣只有5%～10%的細胞可以遷移到外周淋巴結(jié)[19-20]。腫瘤組織本身也可以作為注射部位，但技術(shù)難度較大，相關(guān)機制還需進一步研究。DC的注射途徑不同決定了T細胞在淋巴組織中的分布，并產(chǎn)生不同的抗腫瘤效應(yīng)，選擇免疫接種DC的部位非常重要，不僅要保證DC能遷移到外周淋巴器官，還要將腫瘤抗原呈遞給T細胞。由于DC抗腫瘤免疫治療過程的復(fù)雜性，尚未對其最佳回輸途徑達成一致意見，因此，建立腫瘤患者個體化免疫治療，選擇更優(yōu)的DC回輸途徑以提高對腫瘤的殺傷性和特異性，充分發(fā)揮其殺傷腫瘤的功能。

[1] 孟冉冉，張寧，張躍偉，等.樹突狀細胞免疫治療惡性腫瘤的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(7):1214-1216.

[2] Palucka K，Banchereau J.Cancer immunotherapy via dendritic cells[J].Nat Rev Cancer,2012，12(4):265-277.

[3] Wang QJ，Wang H，Pan K，etal.Comparative study on anti-tumor immune response of autologous cytokine-induced killer (CIK) cells，dendritic cells-CIK (DC-CIK)，and semi-allogeneic DC-CIK[J]．Chin J Cancer，2010，29(7):641-648．

[4] Mullins DW，Sheasley SL，Ream RM，etal.Route of immunization with peptide-pulsed dendritic cells controls the distribution of memory and effector T cells in lymphoid tissues and determines the pattern of regional tumor control[J].J Exp Med，2003，198(7):1023-1034．

[5] 吳文橋，單娟，李幼平，等．不同途徑過繼回輸致耐受樹突狀細胞延長小鼠移植心臟存活研究的系統(tǒng)評價[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(12):1432-1445.

[6] Tanaka F，Haraguchi N，Isikawa K，etal.Potential role of dendritic cell vaccination with MAGE peptides in gastrointestinal carcinomas[J]．Oncol Rep，2008，20(5):1111-1116．

[7] Kondo H，Hazama S，Kawaoka T，etal．Aoptiveimmunotherapy for pancreatic cancer using Mucl peptide-pulsed dendritic cells and activate T lymphocytes[J].Anticancer Res,2008,28(1B):379-387．

[8] Xu H，Chen T，Wang HQ，etal．Prolongation of rat intestinal allograft survival by administration of donor interleukin-12 p35-silenced bone marrow-derived dendritic cells[J]．Ttansplant Proc，2006，38(5):1561-1563．

[9] Sheng Sun D，Iwagaki H，Ozaki M，etal.Prolnonged survival of donor-specificrat intestinal allograft by administration of bone-marrow-derived immature dendritic cells[J].Transpl Immunol，2005，14(1):17-20．

[10] 張國強，吳文溪，朱春富，等．經(jīng)脾臟注射未成熟樹突狀細胞對大鼠小腸移植免疫耐受的誘導(dǎo)作用[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版，2008，28(3):333-336．

[11] Zhang M，Wang Q，Liu Y，etal．Effective induction of immune toleranceby portal venous infusion with IL-10 gene-modified immature dendritic cells leading to prolongation of allograft survival[J]．J Mol Med，2004，82(4):240-249.

[12] Kanazawa M，Yoshihara K，Abe H，etal．Case report on intra-tumor injection therapy of dendritic cells in advanced gastric cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho，2004，31(11):1773-1776．

[13] Trizzi PL，Khurram R，Aldrich WA，etal．Intratumoral injection of dendritic cells derived in vitro in patients with metastasic cancer[J].Cancer,2000,89(12):2646-2654．

[14] 李敬，尹曉東，簡國艷，等．24點皮內(nèi)注射技術(shù)在樹突狀細胞疫苗腫瘤治療中的應(yīng)用及護理[J]．天津護理學(xué)報，2013，12(1):17-18．

[15] 余蘭芳，鄭素華．不同部位皮內(nèi)注射DC疫苗對惡性腫瘤化療患者免疫功能的影響[J]．護理學(xué)雜志：綜合版，2013，28(9):15-16．

[16] 邵純，宋潔，徐志萍，等．DC疫苗埋藏式多點皮內(nèi)注射在腫瘤免疫治療中的應(yīng)用及臨床觀察[J]．護理進修雜志，2008，23(7):649-650．

[17] 嚴朝嫻，蔡麗容，鄭靜怡，等．注射樹突狀細胞疫苗的觀察與護理[J]．中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2004，11(11):954-955．

[18] 劉連杏，黃蕓香，唐慕貞，等．兩種不同注射方法在皮內(nèi)注射中的對比觀察[J]．護理實踐與研究，2010，7(14):29-30．

[19] 汪治宇，王聰敏，李幸，等．樹突狀細胞的腫瘤個體化治療[J]．臨床研究，2012，18(9):20-25．

[20] 丁國梁，王丹紅，陳虎，等．樹突狀細胞治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤研究進展[J]．實用腫瘤雜志，2013，28(1):95-99．