方 旭，莊小強(qiáng)(綜述)，陸生林(審校)

(廣西民族醫(yī)院骨科，南寧 530001)

隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)，老年椎體壓縮性骨折的發(fā)病率在增高，主要原因是老年人群椎體的骨質(zhì)疏松化。如果按照目前的環(huán)境、空氣以及飲食的污染程度發(fā)展下去，預(yù)計(jì)到2050年老年人群的骨質(zhì)疏松比例將增加4倍左右[1]。老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的傳統(tǒng)治療方法臨床效果不理想，存在的弊端比較多，最常見(jiàn)多發(fā)的就是術(shù)后椎體再骨折。而椎體成形術(shù)是目前臨床上效果比較突出的治療方法，可以提高患者的臨床療效，降低術(shù)后再次骨折的發(fā)病率，但是不能完全避免。該文針對(duì)老年椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后再骨折的發(fā)病因素進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，制訂有效的應(yīng)對(duì)措施，旨在提高椎體成形術(shù)的臨床效果。

1 目前椎體成形術(shù)后的椎體再次骨折的發(fā)病情況調(diào)查

根據(jù)查閱國(guó)外的文獻(xiàn)顯示，椎體成形術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)病率為45%～75%[2]。對(duì)于術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)病率研究結(jié)果不同可能與患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)、年齡段、手術(shù)操作誤差、骨水泥的使用情況以及填充劑的選擇等有關(guān)，也可能是研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析存在誤差。唐良華等[3]曾經(jīng)對(duì)椎體成形術(shù)和傳統(tǒng)治療術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)生率的比較做過(guò)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)的術(shù)后再次骨折發(fā)生率為17.5%，傳統(tǒng)保守治療的術(shù)后再次骨折的發(fā)生率為50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張建華等[4]對(duì)兩種手術(shù)方式發(fā)生再次骨折的部位進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)再次骨折發(fā)生在相鄰椎骨的占74.8%，而傳統(tǒng)保守治療中鄰近椎骨再次骨折的發(fā)生率僅為48.2%，之后重新做了一組僅分析高質(zhì)量的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)和傳統(tǒng)保守治療的鄰近椎體再次骨折的發(fā)生率分別為91.6%和45.5%。以上試驗(yàn)可以說(shuō)明椎體成形術(shù)更容易發(fā)生鄰近椎體骨折。

2 影響椎體成形術(shù)后椎體骨折的相關(guān)因素分析

2.1骨水泥對(duì)術(shù)后再次骨折的影響 在老年椎體壓縮性骨折椎體成形手術(shù)中，骨水泥的種類(lèi)、使用劑量、注射方式以及滲漏情況均會(huì)對(duì)患者的骨密度和骨強(qiáng)度造成一定的影響。

2.1.1骨水泥的種類(lèi) 聚甲基丙烯酸甲酯和磷酸鈣骨水泥是兩種常見(jiàn)的骨水泥。通過(guò)患者的椎體剛度和最大抗壓強(qiáng)度來(lái)評(píng)價(jià)骨水泥注入病椎后的作用效果。張建華等[5]對(duì)骨水泥的種類(lèi)進(jìn)行過(guò)試驗(yàn)研究，通過(guò)術(shù)后1年測(cè)量骨水泥與骨交界面的密度，觀察術(shù)后骨水泥的吸收程度，結(jié)果顯示，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥密度明顯大于磷酸鈣骨水泥。說(shuō)明聚甲基丙烯酸甲酯可以為患者的病椎提供更強(qiáng)的剛度和密度，但是病椎的剛度過(guò)大就會(huì)導(dǎo)致負(fù)荷應(yīng)力擴(kuò)散不均勻，增加鄰近椎體骨折的概率。趙偉華等[6]對(duì)兩種骨水泥的骨折研究發(fā)現(xiàn)，聚甲基丙烯酸甲酯再次骨折主要是發(fā)生在病椎的鄰近椎體，而磷酸鈣骨水泥主要發(fā)生在病椎。

2.1.2骨水泥使用劑量 張文桐等[7]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥強(qiáng)化椎恢復(fù)程度好的鄰近椎發(fā)生再次骨折的概率比較大，原因是骨水泥的注射量過(guò)大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致負(fù)荷應(yīng)力的分散不均勻，造成鄰近椎的受力過(guò)大而發(fā)生骨折。

2.1.3骨水泥注射方式 骨水泥的注射分為單側(cè)、雙側(cè)，單側(cè)注射更具優(yōu)勢(shì)，可以縮短手術(shù)時(shí)間、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及減少骨水泥的用量等。張文桐等[7]通過(guò)有限元模型分析發(fā)現(xiàn)，單側(cè)注射會(huì)導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)的分布不對(duì)稱，而骨水泥的分布直接影響到椎體的剛度，就會(huì)間接影響到椎體骨折的發(fā)生。

2.1.4骨水泥的滲漏 根據(jù)李啟中等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體骨折的患者的骨水泥滲漏率明顯高于未骨折患者。但是這一說(shuō)法目前還存在爭(zhēng)議，也有學(xué)者認(rèn)為骨水泥的滲漏與骨折無(wú)相關(guān)性。

2.2維生素D缺乏導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松體質(zhì) 有研究報(bào)道，通過(guò)檢測(cè)老年椎體壓縮性椎體骨折術(shù)后再次骨折患者體內(nèi)的25羥維生素D水平與未發(fā)生骨折的患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，前者明顯低于后者，說(shuō)明維生素D水平可能與椎體再次骨折存在一定的聯(lián)系[9]。維生素D的缺乏會(huì)導(dǎo)致骨密度和骨強(qiáng)度減小，不利于患者術(shù)后骨骼的愈合，容易造成骨折。

2.3機(jī)械力學(xué)影響因素 椎體成形術(shù)對(duì)患者機(jī)械力學(xué)的影響主要指的是椎體的剛度和強(qiáng)度。成形術(shù)后的骨折主要發(fā)生在鄰近椎體，主要原因是成形術(shù)后椎體的剛度增強(qiáng)，使得力學(xué)負(fù)荷分散到鄰近椎體，這樣就增加了術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)生率。張欲燃等[10]在單一椎體的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討研究多節(jié)段脊柱。通過(guò)雙節(jié)段椎體對(duì)照研究模型來(lái)研究鄰近椎體骨折，雙錐體模型研究結(jié)果與單椎體模型相反，雙椎體模型的強(qiáng)度與注入的骨水泥的濃度呈負(fù)相關(guān)，骨水泥注入過(guò)量會(huì)造成椎體間的剛度相差較大，就容易造成相鄰椎體發(fā)生骨折。周巧玲等[11]對(duì)椎體的受力進(jìn)行研究，骨小梁對(duì)應(yīng)力的分散有重要作用，由于椎體的中心凹陷結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)力的分散有幫助。但是椎體成形術(shù)后抑制了椎體的中心凹陷，不利于應(yīng)力的分散，就會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力轉(zhuǎn)移到鄰近椎體，容易發(fā)生骨折。

2.4椎體無(wú)菌性壞死的影響 椎體的塌陷與椎體無(wú)菌性壞死有關(guān)，治療椎體壓縮性骨折的椎體成形術(shù)對(duì)椎體塌陷進(jìn)程不產(chǎn)生明顯的阻礙作用。椎體無(wú)菌性壞死的主要導(dǎo)向因素是骨壞死，據(jù)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨壞死的再次椎體塌陷發(fā)生率明顯高于未有骨壞死患者[12-14]。椎體再次塌陷就會(huì)增加患者的疼痛，導(dǎo)致應(yīng)力分散不均勻，增加再次骨折的發(fā)生率。因此，在治療的過(guò)程中要嚴(yán)格控制椎體無(wú)菌性壞死的發(fā)生，避免其對(duì)臨床療效的影響。

3 椎體再次骨折的預(yù)防措施

3.1新型填充劑的研究發(fā)明 目前應(yīng)用于老年椎體壓縮性椎體成形術(shù)中的填充劑存在不足和缺陷，例如不匹配、滲漏、反流以及有毒單體的釋放等[15]。最近，Garfin等[15]研發(fā)了一種專門(mén)治療壓縮性骨折的物質(zhì)——可注射性異分子聚合物水凝膠，該物質(zhì)可以在室溫下以液體的方式注入到患者的病椎內(nèi)，到達(dá)人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，無(wú)毒性單體釋放，并且不會(huì)損傷患者機(jī)體內(nèi)的鄰近組織。該物質(zhì)一旦在椎體內(nèi)定形就可以有最適宜的剛性性能，可以與正常的椎體相比擬。

3.2再次行椎體成形術(shù)治療骨折 對(duì)于第1次接受椎體成形術(shù)治療的患者，部分患者術(shù)后疼痛沒(méi)有得到緩解，再次成形術(shù)的治療可以有效緩解疼痛，可預(yù)防鄰近椎體骨折的發(fā)生。Gill 等[16]研究結(jié)果也證實(shí)這種治療方法的效果較好，但是，由于目前這種治療方法的相關(guān)研究報(bào)道較少，還不能夠充分說(shuō)明老年椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)的治療機(jī)制，還有待進(jìn)一步研究。

3.3預(yù)防鄰近椎體的骨折 預(yù)防鄰近椎體的骨折同樣采取椎體成形術(shù)。Tschirhart等[17]研究發(fā)現(xiàn)，骨折后注入骨水泥不會(huì)促進(jìn)椎體剛度的恢復(fù)，反而增加椎體的衰竭負(fù)荷。預(yù)防性的注入椎體骨水泥后，雖然也會(huì)增加椎體的衰竭負(fù)荷，但是可以促進(jìn)椎體剛性的恢復(fù)，并且可以明顯降低術(shù)后鄰近椎體的再次骨折[18]。這一研究說(shuō)明對(duì)病椎鄰近椎體實(shí)施預(yù)防性成形術(shù)可以有效降低鄰近椎體骨折的發(fā)生。

4 展 望

老年椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折多數(shù)與骨水泥相關(guān)。在操作過(guò)程中應(yīng)盡量選擇低模量骨水泥，以減少對(duì)鄰近椎體產(chǎn)生過(guò)高的應(yīng)力；在骨水泥黏度尚能通過(guò)器械注入的情況下，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)制備、攪拌骨水泥過(guò)程，以減少骨水泥的滲漏率；選擇合適的注射方式與劑量，單側(cè)注射時(shí)盡量讓骨水泥雙側(cè)等量分布以保持應(yīng)力均一；在保持病椎高度、強(qiáng)度的條件下，單、雙側(cè)注射、特別是雙側(cè)注射時(shí)均應(yīng)適當(dāng)減少劑量；術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給予患者充足的營(yíng)養(yǎng)和維生素D，以降低鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

椎體成形術(shù)是目前治療老年椎體壓縮性骨折的有效手段。短期的臨床療效比較理想，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)療效觀察，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)再次椎體骨折的現(xiàn)象。老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的各類(lèi)骨折均會(huì)嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量，為了提高老年性骨折的臨床療效，對(duì)于老年椎體壓縮性骨折的發(fā)病機(jī)制與影響因素要進(jìn)一步深入研究，包括骨折的發(fā)生與骨密度的明確關(guān)系，椎體成形術(shù)對(duì)骨密度產(chǎn)生的影響等方面[19]。找出有效的臨床解決方法，減輕老年患者的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高老年患者的生活質(zhì)量。

[1] 陳寶珠,鄭凌云,王牡丹.單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(2):190-192.

[2] Taylor RS,Fritzell P,Taylor RJ.Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures:an updated systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine,2007,16(8):1185-1100.

[3] 唐良華,程志剛,易洪城,等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折25例的體會(huì)[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(2):62-64.

[4] 張建華,孟晉.經(jīng)椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段椎體壓縮性骨折療效觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(20):3090-3091.

[5] 張建華,鄧亞軍.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折21例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(1):68-69.

[6] 趙偉華,徐又佳.球囊擴(kuò)張椎體后凸形成術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(3):99-100.

[7] 張文桐,唐海.椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥滲漏的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(5):354-358.

[8] 李啟中,楊朝華,區(qū)杰雄,等.經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療高齡胸腰椎壓縮性骨折[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2010,17(8):1017-1019.

[9] 甘強(qiáng),胡偵明,郝杰,等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)椎體擴(kuò)張器的臨床應(yīng)用和進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(6):429-432.

[10] 張欲燃,張玉民,王獻(xiàn)印,等.椎管減壓聯(lián)合椎體成形術(shù)治療下腰椎退行性椎管狹窄癥合并椎體壓縮性骨折[J].中醫(yī)正骨,2011,23(9):67-68.

[11] 周巧玲,桂冬梅.老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折行球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)護(hù)理8例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(2):61-62.

[12] 黃秀紅，趙莉，趙金彩，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的護(hù)理分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34(5)：795-795.

[13] Gunin G,Boissonnet H,Petite H,etal.Experimental vertebroplasty using osteoconductive granular materal[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(9):1070-1076.

[14] Theodorou DJ,Theodorou SJ,Duncan TD,etal.Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction of spinal deformity in painful vertebral body compression fractures[J].Clin Imaging,2002,26(1):1-5.

[15] Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoprotic compression fractures[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1511-1515.

[16] Gill JB,Kuper M,Chin PC,etal.Comparing pain reduction following kyphoplasty and vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Physician,2007,10(4):583-590.

[17] Tschirhart CE,Finkelstein JA,Whyne CM.Optimization of tumor volumereduction and cement augmentation in percutaneous vertebroplasty for prephylactic treatment of spinal metastases[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(8):584-590.

[18] Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,etal.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical stydies[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.

[19] 王俊芳,程力,方煌,等.球囊椎體后凸成形術(shù)治療腫瘤性椎體壓縮性骨折的療效觀察[J].臨床外科雜志,2011,19(8):560-562.