李瑞斌(綜述)，萬(wàn)智恒(審校)

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式歷經(jīng)數(shù)次變遷，隨著人們對(duì)腹股溝區(qū)解剖、生理功能、疝發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷完善和更新，以及人工補(bǔ)片的應(yīng)用和無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的普及，近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)觀念不斷深入人心，使得經(jīng)腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)得到了迅速而廣泛的開(kāi)展，采用免氣囊擴(kuò)張器、免固定的手術(shù)方法不僅可以達(dá)到腹膜外空間的建立，而且補(bǔ)片能可靠地增強(qiáng)腹股溝區(qū)強(qiáng)度、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)早和復(fù)發(fā)率低、且能達(dá)到美容效果。本文就免氣囊、免固定完全腹膜外腹腔鏡股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)對(duì)腹股溝疝治療綜述如下。

1 疝的形成

腹股溝區(qū)是腹前外側(cè)壁的薄弱部位，全層腹壁內(nèi)缺乏肌肉纖維組織，各層之間存在間隙，尤其是因精索或子宮圓韌帶通過(guò)形成腹股溝管這一潛在性間隙，構(gòu)成疝的解剖學(xué)因素。若腹壁抵抗力薄弱或腹內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致腹股溝疝的形成[1]。

2 疝修補(bǔ)手術(shù)的發(fā)展史

2.1傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 最早的疝修補(bǔ)術(shù)是在1887年由Bassini首先提出，即將疝囊高位結(jié)扎后提起精索，把腹內(nèi)斜肌下緣及聯(lián)合腱在精索后方縫至腹股溝韌帶上，使得腹股溝管后壁得以加強(qiáng)，從而修復(fù)了局部缺損[2]。此術(shù)式曾被譽(yù)為經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)，但該術(shù)式?jīng)]有從根本入手來(lái)修復(fù)腹橫筋膜，只是用已有缺陷的周邊組織進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)把非正常解剖部位的組織強(qiáng)行拉攏縫合，造成很大的張力，與外科手術(shù)原則相背離,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、并發(fā)癥較多。基于以上缺點(diǎn)，學(xué)者們潛心研究出了新的修復(fù)方法——無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

2.2無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念是由美國(guó)的Lichtenstein首次提出，把片狀Marlex補(bǔ)片縫至腹股溝管后壁，正常的解剖結(jié)構(gòu)不變，縫合沒(méi)有張力[3]。Shulman等[4]研究用補(bǔ)片縫于腹股溝管右壁替代傳統(tǒng)的張力性修補(bǔ)，真正地將腹股溝疝帶到了無(wú)張力修補(bǔ)時(shí)代。1989年Robbins等[5]開(kāi)始用網(wǎng)狀圓錐形材料及補(bǔ)片，開(kāi)展并推廣這種疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。常見(jiàn)的術(shù)式有：①Lichtenstein的平片修補(bǔ)術(shù)；②疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；③三位一體無(wú)張力疝修補(bǔ)法。20世紀(jì)90年代興起的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝治療史上的一場(chǎng)偉大變革，以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)代替了傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，把無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)帶到了真正意義上的修補(bǔ)腹壁缺損時(shí)代，分散了腹壓對(duì)缺損區(qū)的沖擊。但隨著微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)觀念的日益深入，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)也凸顯出一定的局限性[6]。故電視腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)孕育而生。

2.3電視腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) Ger[7]首先報(bào)道了世界上第1例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，但當(dāng)時(shí)僅用腹腔鏡關(guān)閉疝缺損，并未處理疝囊，只是暫時(shí)達(dá)到解剖上的完整。Schultz等[8]于1990年報(bào)道了20例腹股溝斜疝的腹腔鏡下網(wǎng)片填塞術(shù)之后，又有學(xué)者用網(wǎng)栓代替網(wǎng)片來(lái)減少移位，但由于網(wǎng)栓僅僅填塞了斜疝缺損并未加強(qiáng)后壁，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高。Toy等[9]在1991年施行了腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)：將補(bǔ)片從腹腔內(nèi)腹膜缺損處植入后，用固定器將其固定在腹膜、Cooper韌帶以及恥骨結(jié)節(jié)上，該術(shù)式將補(bǔ)片固定后不發(fā)生移位，使疝的復(fù)發(fā)率降至1.8%，可是由于補(bǔ)片、釘子與腸管等腹腔內(nèi)臟器直接接觸，而導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、腸穿孔及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。1992年Dion等[10]報(bào)道了經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)，在腹腔內(nèi)把腹膜切開(kāi)，將疝囊、腹膜等所有脂肪組織分離，從而顯露腹股溝區(qū)的結(jié)構(gòu)，然后把適宜尺寸的補(bǔ)片植入分離好的腹膜前腔隙內(nèi)，將補(bǔ)片周邊與腹直肌、腹壁、Cooper韌帶以及腹股溝韌帶用固定器固定，并且縫合腹膜緣，使腹膜完全覆蓋補(bǔ)片。但其弊端是較腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)游離面大、損傷多、手術(shù)歷時(shí)較長(zhǎng)。由于前腹膜的剝離是在腹腔內(nèi)進(jìn)行，故增加了發(fā)生內(nèi)臟損傷、頑固性神經(jīng)疼痛、陰囊積血等危險(xiǎn)性[11]。所以在20世紀(jì)90年代有學(xué)者提出TEP。

3 TEP的概念、必要性、操作關(guān)鍵及注意事項(xiàng)

3.1TEP的概念 1993年Mckeman等[12]引進(jìn)了一種新方法TEP，即在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完全從腹膜前間隙用補(bǔ)片修補(bǔ)恥骨肌孔治療腹股溝疝。整個(gè)操作不進(jìn)入腹腔，避免了Trocar穿刺進(jìn)入腹腔帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)，因而降低內(nèi)臟損傷和腹內(nèi)粘連的發(fā)生率，疼痛輕、康復(fù)快，是目前疝修補(bǔ)術(shù)中較理想的方法。

3.2采用TEP的必要性 首先，TEP采用大面積人工修補(bǔ)材料，使腹壁結(jié)構(gòu)間的張力進(jìn)一步降低，減少了腹股溝疝復(fù)發(fā)的可能，為解決疝手術(shù)史上復(fù)發(fā)的難題邁出了重要的一步，具有“里程碑”意義；其次，TEP不切開(kāi)腹股溝管，消除了對(duì)腹股溝區(qū)腹壁結(jié)構(gòu)的損傷，避免了腹股溝區(qū)腹壁結(jié)構(gòu)的重新對(duì)合縫合，消除了因腹壁結(jié)構(gòu)縫合而增加的腹壁結(jié)構(gòu)間的張力；再次，TEP操作是在腹腔鏡直視且圖像放大的情況下進(jìn)行，解剖標(biāo)志清晰，從而使疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證放寬。TEP對(duì)合并對(duì)側(cè)亞臨床疝的患者無(wú)疑收到了診斷及治療的雙重功效，不需要對(duì)精索等解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，很大程度上避免了對(duì)腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)的損傷。實(shí)踐證明，TEP能夠有效的預(yù)防復(fù)發(fā)，具有很廣闊的應(yīng)用前景[13]。

3.3TEP的操作關(guān)鍵 ①腹膜前間隙的建立：完成TEP的前提是腹膜前間隙的建立，該間隙位于壁層腹膜與腹橫筋膜淺層之間，在此間隙分離操作出血極少[14]。肖春林等[15]用鏡推法完成腹膜前間隙的建立，通過(guò)臍下小切口切開(kāi)腹直肌前鞘并用血管鉗分離腹直肌直至后鞘，將腹膜前間隙用腹腔鏡鏡頭推開(kāi)達(dá)到腹膜前操作空間的建立，并且要求可放入大小約10 cm×15 cm的補(bǔ)片[16]。②辨別解剖標(biāo)志：從恥骨聯(lián)合和恥骨疏韌帶開(kāi)始用腹腔鏡單獨(dú)分離后清晰顯露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合，然后分離外側(cè)找到Cooper韌帶。③處理疝囊：少數(shù)斜疝疝囊分離時(shí)較為困難，由于殘留的疝囊會(huì)使血腫的發(fā)生率增加，故分離時(shí)要應(yīng)盡可能剝離，而與精索緊密粘連的大疝囊宜橫斷，在橫斷巨大疝囊時(shí)，可以在疝囊頸上方腹膜較正常處橫斷，否則會(huì)引起術(shù)后陰囊血腫[17]。此外，在腹腔鏡手術(shù)中，須將精索充分腹壁化，即充分游離疝囊與后方的精索血管及輸精管至6～8 cm[18]。這是非常關(guān)鍵的步驟，否則會(huì)因補(bǔ)片覆蓋在疝囊上而導(dǎo)致術(shù)后斜疝復(fù)發(fā)。

3.4TEP操作的注意事項(xiàng) ①死亡冠：有>50%的患者在閉孔動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈有一粗大的吻合支，被叫做異常的閉孔動(dòng)脈支，約14%的患者可以看到，一旦損傷即可引發(fā)陰囊大血腫甚至死亡等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，在手術(shù)中如有損傷，要立即止血。②疼痛三角：位于骼恥束的下方和精索血管的外側(cè)，腰叢神經(jīng)的分支從中通過(guò)，而股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支極易受到損傷。③危險(xiǎn)三角:又稱(chēng)為Doom三角，位于精索血管與輸精管之間，骼外動(dòng)靜脈從中通過(guò)[19]。如補(bǔ)片固定在疼痛三角及Doom三角區(qū)域則術(shù)后可引起致命的大出血、神經(jīng)痛或慢性疼痛?？傊?，要求擁有操作腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、掌握鏡下的解剖結(jié)構(gòu)后施行TEP，如果術(shù)后發(fā)生出血及慢性疼痛，可能與未熟悉腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖和熟練掌握腹腔鏡技術(shù)有關(guān)。

4 免氣囊、免固定TEP進(jìn)展

常規(guī)TEP需用氣囊分離器建立腹膜前間隙，但是氣囊擴(kuò)張器價(jià)格比較昂貴，且屬一次性醫(yī)療器械，普通患者難以接受，在英國(guó)也因價(jià)格昂貴而阻礙了單側(cè)初發(fā)腹股溝疝TEP的開(kāi)展，因此免氣囊分離器完成TEP的方案就應(yīng)運(yùn)而生。劉嘉林等[20]采用腹膜外間隙充CO2氣體代替氣囊分離器來(lái)建立腹膜外空間，應(yīng)用Dulucq技術(shù)于恥骨聯(lián)合上4 cm做6 mm皮膚切口,用Verres針經(jīng)切口向患側(cè)穿過(guò)腹直肌前鞘及腹橫筋膜,進(jìn)入腹膜外間隙,連通氣腹機(jī),注入壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2約1.0 L。通過(guò)對(duì)比分析，認(rèn)為其與使用氣囊分離器一樣是安全可行的。吳相柏等[21]對(duì)23例腹股溝疝患者行免氣囊擴(kuò)張器TEP，也證實(shí)了免氣囊擴(kuò)張器腹膜外空間的建立的可行性。

TEP中補(bǔ)片是否需要固定在國(guó)內(nèi)外仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[22]。最早多采用釘合器固定，要求將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、腹壁下血管兩側(cè)，但要避免在骼恥束下方與危險(xiǎn)三角釘合，否則易損傷精索、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和骼血管等。目前國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用免固定方法行TEP手術(shù)，防止釘合固定出現(xiàn)的并發(fā)癥同時(shí)降低手術(shù)費(fèi)用。Khajanchee等[23]通過(guò)對(duì)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和TEP費(fèi)用的比較分析得出，前者醫(yī)療成本太高是由于采用一次性材料，被普遍認(rèn)為是比較昂貴的選擇，而免固定TEP不需要打開(kāi)和關(guān)閉腹膜，減少疝釘?shù)氖褂枚故中g(shù)費(fèi)用顯著降低。前瞻性對(duì)照研究認(rèn)為，補(bǔ)片固定與否對(duì)預(yù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。有學(xué)者認(rèn)為，在腹膜前間隙內(nèi)植入足夠大補(bǔ)片對(duì)其進(jìn)行廣泛的修補(bǔ)，能有效地治愈此區(qū)域的薄弱或缺損，并能預(yù)防各種腹股溝疝復(fù)發(fā)[25]。劉曉輝等[26]對(duì)19例患者施行免固定雙網(wǎng)片交疊腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后無(wú)需使用鎮(zhèn)痛劑，隨訪6～24個(gè)月，患者無(wú)復(fù)發(fā)及腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見(jiàn)，此方法安全、有效、可行，值得臨床推廣應(yīng)用。英國(guó)有學(xué)者采用免氣囊、免固定TEP經(jīng)過(guò)成本分析認(rèn)為，其在雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝以及單側(cè)初發(fā)腹股溝疝有著明顯的優(yōu)勢(shì)[27]。倪春華等[28]采用免氣囊分離器無(wú)釘合技術(shù)完成TEP46例，術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)性疼痛、切口感染及補(bǔ)片感染，從而得出免氣囊分離器無(wú)釘合TEP是一種安全、可靠的疝修補(bǔ)方法。采用免氣囊、免固定TEP不僅可以避免神經(jīng)和血管的損傷,還具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，且能明顯降低手術(shù)費(fèi)用[29]，在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中具有較大的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

5 小 結(jié)

有關(guān)免氣囊、免固定TEP的開(kāi)展在國(guó)內(nèi)外雖然仍在爭(zhēng)論不休，但只要是有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)專(zhuān)家，可以免除學(xué)習(xí)曲線對(duì)結(jié)果的影響，加之免氣囊、免固定TEP手術(shù)不需要固定和切開(kāi)與縫合腹膜，使TEP的手術(shù)時(shí)間明顯縮短。免氣囊、免固定TEP是一種安全、可靠、有效的手術(shù)方式，特別是可以在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下可以大大地降低醫(yī)療費(fèi)用，減少術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)的應(yīng)用與推廣。其顯著的優(yōu)勢(shì)在貧困地區(qū)及基層擁有很大的發(fā)展空間，相信隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及日臻完善的科學(xué)實(shí)踐，必將很快普及于這些地區(qū)，真正的為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，造福百姓。

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