姜 磊，宋建寬，王 斌，孫明輝

(1.漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 漣水縣 223400； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科,南京 210000)

腰椎滑脫型腰椎管狹窄癥是臨床腰腿痛的常見原因之一，臨床表現(xiàn)為不同程度的腰痛、下肢痛、間歇性跛行及大小便困難等癥狀。腰椎滑脫癥引起的臨床癥狀的機(jī)制比較復(fù)雜，包括小關(guān)節(jié)退變，節(jié)段性不穩(wěn)，峽部裂椎弓的異?；顒?dòng)，峽部裂處纖維軟骨組織壓迫神經(jīng)根，滑脫節(jié)段序列錯(cuò)位或合并椎管狹窄及椎間盤突出等。目前外科治療的原則是重建腰椎承重力線平衡、維持脊柱穩(wěn)定和脊髓神經(jīng)減壓。手術(shù)治療包括單純減壓方式、減壓并融合方式等，融合方式有后外側(cè)融合(posterolateral fusion，PLF)、后路椎間融合、經(jīng)椎間孔椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路椎間融合、環(huán)狀融合、后路椎板植骨融合、骨形態(tài)發(fā)生蛋白融合等。本研究對(duì)54例Ⅰ°與Ⅱ°腰椎滑脫型椎管狹窄癥患者選擇應(yīng)用椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定，并根據(jù)不同適應(yīng)證行PLF和TLIF治療，觀察臨床效果并進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年4月至2011年12月在漣水縣人民醫(yī)院與鼓樓醫(yī)院骨科就診的Ⅰ°與Ⅱ°腰椎滑脫型椎管狹窄癥患者54例，男18例、女36例，年齡32～71(50.9±2.6)歲；病程6個(gè)月至2年,平均(1.1±0.5)年；合并高血壓5例、糖尿病1例、銀屑病1例；根據(jù)Meyerding滑脫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ°25例，Ⅱ°29例；本組病例均有腰痛，下肢放射痛13例，間隙性跛行11例，鞍區(qū)麻木2例，小腿及足部感覺減退者分別為9例、18例，下肢不全癱1例；L3滑脫2例，L4滑脫21例，L5滑脫29例，L4、L5雙節(jié)滑脫2例；退變性滑脫例30例，椎弓崩裂性滑脫13例，發(fā)育不良性滑脫1例。上述患者根據(jù)不同適應(yīng)證分成兩組，各27例，分別行PLF與TLIF治療。兩組患者均接受相應(yīng)的治療方法，并簽屬知情同意書。兩組患者均排除患有重大疾病或骨質(zhì)疏松癥，而且兩組患者的年齡、臨床表現(xiàn)、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法 患者全麻俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾隔離，C臂機(jī)透視定位，取后正中切口，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，顯露相應(yīng)節(jié)段雙側(cè)滑脫間隙上下錐板、小關(guān)節(jié)突及橫突，分別在融合節(jié)段的椎體內(nèi)植入椎弓根釘，切除部分錐板、增生內(nèi)聚的部分內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突、黃韌帶、顯露上下位神經(jīng)根，檢查硬脊膜及上下位神經(jīng)根減壓充分。PLF組去除融合節(jié)段間橫突、關(guān)節(jié)突表面軟組織，皮質(zhì)骨，露出松質(zhì)骨面為植骨融合床，安裝連接棒，擰緊螺母完成復(fù)位固定，將減壓取出錐板、棘突及關(guān)節(jié)突修剪去軟組織并剪碎，植于關(guān)節(jié)突外側(cè)及橫突之間。TLIF組經(jīng)腰椎椎間孔顯露椎間盤，切開清除椎間盤，用鏟刀將殘留椎間盤和上下椎軟骨終板清除，提拉仰伸復(fù)位，將減壓的碎骨塊適量填入椎間隙，選擇合適大小單枚或雙枚椎間融合器植入自體髂骨植入椎間隙，術(shù)中C型臂透視證實(shí)椎間融合器植入位置合適，安裝預(yù)彎的連接棒，適當(dāng)加壓，擰緊螺母完成復(fù)位固定。

所有患者術(shù)畢放置引流，術(shù)后24～48 h拔除引流管；傷口常規(guī)換藥；術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消腫、抑酸、補(bǔ)液等治療，連續(xù)3 d。拔管后攝片復(fù)查，連續(xù)臥床修養(yǎng)3個(gè)月，并定期隨訪復(fù)查X線片。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用Nakai等[1]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)工作；良：癥狀與體征基本消失，勞累后又可出現(xiàn)，可恢復(fù)工作；可：癥狀與體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動(dòng)；差：癥狀與體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。判斷術(shù)前滑脫率，術(shù)后即刻復(fù)位率，椎間隙高度，骨性融合。

骨性融合判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：植骨區(qū)有連續(xù)骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°，為已融合；植骨區(qū)未見連續(xù)骨小梁，可見間隙，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度>4°，X線片難以分辨可CT檢查以幫助鑒別，為未融合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，組間Nakai評(píng)分的等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，骨性融合率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1癥狀改善 54例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，其中完全復(fù)位50例(92.6%),其余4例復(fù)位明顯改善。患者下腰痛及下肢神經(jīng)癥狀均明顯減輕。

2.2影像學(xué)改變 X線片顯示內(nèi)固定均在位無松動(dòng)，后外側(cè)植骨及椎間融合良好，呈骨性愈合，復(fù)位無丟失。典型L4椎體Ⅱ°滑脫TLIF手術(shù)前術(shù)影像學(xué)X線片資料(圖1～2，見封三)；典型L5椎體Ⅰ°滑脫伴間隙狹窄PLF手術(shù)前CT片(圖3，見封三)，術(shù)后X線片(圖4～5，見封三),橫突間植骨已融合，形成骨橋(圖6，見封三)。

2.3Nakai評(píng)分 根據(jù)Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，PLF組：優(yōu)17例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率88.9%，骨性融合率92.1%；TLIF組：優(yōu)22例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率96.3%，骨性融合率97.3%。結(jié)果顯示，TLIF組優(yōu)良率及骨性融合率高于PLF組，但兩組優(yōu)良率及骨性融合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-1.545，P=0.122；χ2=1.418，P=0.234)

3 討 論

腰椎滑脫型椎管狹窄的手術(shù)適應(yīng)證為：①持續(xù)并加重的腰、腿痛，影響患者的正常工作和生活，經(jīng)保守治療無效者；②合并有跟腱反射減弱或消失,下肢感覺異常、肌肉萎縮,尿失禁等神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)壓迫癥狀[3]；③進(jìn)行性滑脫或Ⅱ°以上的滑脫。對(duì)螺釘把持力下降的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者不適用本手術(shù)，本組所選患者無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。腰椎滑脫型椎管狹窄手術(shù)的目的：①椎板及神經(jīng)根充分減壓；②重建并維持脊柱的穩(wěn)定性；③ 矯正畸形、恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)傳遞；④使脊柱的活動(dòng)節(jié)段最大限度地保留[4]。

腰椎滑脫手術(shù)治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫，矯正脊柱畸形和恢復(fù)記住力線的穩(wěn)定性。達(dá)到植骨融合是腰椎滑脫型椎管狹窄治療的目標(biāo)，后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)只是維持腰椎復(fù)位固定，為利于植骨的融合提供穩(wěn)定的環(huán)境，只有骨性融合才能防止復(fù)位的丟失[5]。椎弓根螺釘系統(tǒng)的應(yīng)用是復(fù)位和固定滑脫椎體必不可少的一部分,有學(xué)者認(rèn)為只有對(duì)滑脫的椎體進(jìn)行解剖復(fù)位,才能重建符合生理要求的脊柱正常序列、神經(jīng)通道和生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境[6]。但內(nèi)固定對(duì)脊柱的穩(wěn)定作用只是暫時(shí)的,良好的植骨融合才是保持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)鍵。脊椎穩(wěn)定最終要依靠良好的植骨融合,一旦植骨融合不良,內(nèi)固定必然會(huì)隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)松動(dòng)、疲勞甚至斷裂,導(dǎo)致手術(shù)失敗。

本研究中兩組患者都進(jìn)行了充分減壓，隨訪發(fā)現(xiàn)腰腿痛癥狀改善，神經(jīng)性跛行癥狀消失，內(nèi)固定的使用可以增加術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，創(chuàng)造良好的植骨床，更有利于植骨融合。PLF優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于輕度滑脫或椎間隙狹窄者，可取得較好的治療效果，手術(shù)入路簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，創(chuàng)傷小，本組27例患者無神經(jīng)、硬脊膜損傷、術(shù)后感染和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。TLIF是理想的植骨融合方式，通過椎間孔途徑植骨融合，此途徑不必過度牽拉神經(jīng)，可減少損傷神經(jīng)及硬膜的機(jī)會(huì)，椎體間放置椎間融合器不僅可提高骨融合的潛力，而且還可恢復(fù)椎間盤高度，優(yōu)化矢狀面平衡，調(diào)整冠狀面的解剖序列，可阻止鄰近節(jié)段退變[7]。

本研究結(jié)果顯示，TLIF治療腰椎滑脫型椎管狹窄較PLF有更好的優(yōu)良率及骨性融合率，臨床研究也傾向于認(rèn)為椎間融合率較高。吳正文等[8]采用后路椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體間植骨術(shù)治療32例腰椎滑脫癥，取得滿意的效果，術(shù)后JOA評(píng)分優(yōu)良率為87.5%。對(duì)于椎體間植骨融合術(shù)，需注意以下幾個(gè)方面[9]：①為利于術(shù)后植骨愈合，術(shù)中應(yīng)盡量清除干凈滑脫節(jié)段椎間盤終板軟骨，直至終板下骨質(zhì)；②術(shù)中必須充分植骨，保證植骨有足夠大的面積，并保證植骨充滿椎間隙前柱和中柱；③為避免術(shù)后植骨塊丟入椎管內(nèi)，術(shù)中須打緊植骨。植入椎間融合器(cage)前一定要徹底刮除椎間盤組織，處理椎間隙上下軟骨終板，包括髓核透明軟骨板和內(nèi)圍部分纖維環(huán)組織，徹底顯露椎體骨質(zhì)，使椎間融合面積擴(kuò)大。但要保留外圍部分纖維環(huán)，更不能穿破前縱韌帶。術(shù)中椎體間融合可應(yīng)用2枚cage，而1枚cage在椎體間斜放也是公認(rèn)的方法。具體應(yīng)用1枚還是2枚cage應(yīng)根據(jù)具體情況而定。

綜上所述，后路椎弓根釘固定聯(lián)合PLF或TLIF及徹底減壓是治療Ⅰ與Ⅱ°腰椎滑脫型椎管狹窄癥療效較好的術(shù)式。在合理選擇適應(yīng)證的情況下，應(yīng)用椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定行TLIF治療腰椎滑脫型椎管狹窄癥可獲得較好的臨床療效。

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