文/周子君 ZHOU Zi-jun

自奧巴馬2010年3月簽署醫(yī)改法案以來，美國的醫(yī)改就成為業(yè)界關(guān)注的重點(diǎn)，經(jīng)過4年的波折，美國醫(yī)改的成效已初現(xiàn)端倪，這對于同處于醫(yī)改進(jìn)程中的國內(nèi)同行來說，無疑是可以參考借鑒的案例，了解其進(jìn)展也許對我們有所啟示。

按照美國政府及專業(yè)團(tuán)體提供的數(shù)據(jù)，醫(yī)改以來，美國醫(yī)療服務(wù)體系出現(xiàn)了以下變化：1、高費(fèi)用的住院服務(wù)向低費(fèi)用的門診服務(wù)轉(zhuǎn)移，開設(shè)門診服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)一步增加，門診服務(wù)人次上升，住院人數(shù)下降；2、越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過服務(wù)互補(bǔ)型并購或重組，形成了從提供急性病診治到急性病康復(fù)以及慢性病管理的全方位服務(wù)集團(tuán)（Accountable Care Organization），為民眾提供疾病預(yù)防、疾病診治和健康管理的多方位連續(xù)服務(wù)；3、回歸醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量增加，個(gè)體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生減少；4、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度得以控制；5、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口增加。

引發(fā)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)理念和結(jié)構(gòu)變革的主要政策措施一是美國《患者保護(hù)及可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）的頒布執(zhí)行，提高了人群醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，而保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)制度和激勵(lì)政策的調(diào)整促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員做出適應(yīng)性改變；二是政府通過改變醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制解決急性病診療和康復(fù)治療不連續(xù)問題，特別是Medicare和Medicaid推行的打包付費(fèi)（Bundled Payments）模式，即通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償方式，對患者因同一疾病在住院期間及出院后一段時(shí)間的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行打包，按照協(xié)議補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)支付。這種方式促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)要么兼并、收購康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，要么與其它康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)合作，共同完成患者的整體診療和康復(fù)服務(wù)，這也是促使個(gè)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生回歸醫(yī)院，成為醫(yī)院雇員的主要原因；三是以醫(yī)院服務(wù)價(jià)值為基礎(chǔ)的服務(wù)購買（Hospital Value-Based Purchasing）項(xiàng)目實(shí)施，這也是有史以來美國第一次嘗試為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而不是醫(yī)療服務(wù)數(shù)量買單。雖然只是一種獎(jiǎng)勵(lì)措施，但這種方式有效地推進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

從美國的醫(yī)改實(shí)施路徑看，政府主要通過其掌控的醫(yī)療保險(xiǎn)資源，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)向著疾病診治、群體預(yù)防、健康管理相結(jié)合的方向發(fā)展，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在積極順應(yīng)這些政策要求，轉(zhuǎn)變和完善自身服務(wù)定位，以從根本上改進(jìn)患者疾病診療服務(wù)、改善患者整體健康。

為爭取患者以及保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，眾多美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)很快順應(yīng)了政府和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付政策調(diào)整，轉(zhuǎn)而提供以患者為中心的適宜、低成本、便捷的醫(yī)療服務(wù)。越來越多的醫(yī)院轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)以住院為主的經(jīng)營模式，大力開展門診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，通過縱向兼并收購康復(fù)和護(hù)理院，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，已有不少美國醫(yī)療集團(tuán)超過50%的凈收入來自于住院醫(yī)療服務(wù)以外的門診和其它健康服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策的調(diào)整同樣改變了美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兼并行為。以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的并購?fù)ǔＪ轻t(yī)院之間的橫向并購。如今，更多的醫(yī)療集團(tuán)傾向于買下整個(gè)醫(yī)療和健康服務(wù)價(jià)值鏈--從臨床診療、專業(yè)護(hù)理、家庭護(hù)理到臨終安養(yǎng)—形成縱向的醫(yī)療健康服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)。這樣的整合--無論是通過收購或合作—可以使醫(yī)療集團(tuán)盡快適應(yīng)醫(yī)改新政的要求，獲取自身收益。

美國醫(yī)改在調(diào)動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的同時(shí)，也得到了醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙贏的效果。今年1月30日，美國Centers for Medicare & Medicaid Services宣布參與試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)為Medicare節(jié)省了3.8億美元。

可以看出，美國醫(yī)改正引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)從以醫(yī)院為中心的運(yùn)營模式變革為以群體健康為中心的運(yùn)營模式，以達(dá)到保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善民眾健康狀況，控制費(fèi)用過快增長的目標(biāo)。