黎必萬綜述 陳賢審校

綜 述

快通道麻醉在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

黎必萬綜述 陳賢審校

快通道麻醉；先天性心臟病，小兒；早期拔管；體外循環(huán)

1993年，Verrier等在華盛頓大學(xué)首次提出“快通道”外科概念，而快通道麻醉則成為快通道外科的重要組成部分，是快通道外科實施的基礎(chǔ)和前提條件?？焱ǖ缆樽砗诵睦砟顬樾g(shù)后早期拔除氣管導(dǎo)管，促使全身重要臟器功能從手術(shù)中盡早恢復(fù)，而選擇合適的病例和恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉技術(shù)是快通道麻醉順利執(zhí)行的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療器械和科技的發(fā)展革新，外科手術(shù)逐步走向微創(chuàng)，快通道麻醉迅速廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)，如腹腔鏡、胸腔鏡、擇期主動脈瘤手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、肝膽管手術(shù)等，快通道心臟麻醉(fast track cardiac anesthesia,FTCA)更是順應(yīng)心臟手術(shù)中從傳統(tǒng)的心內(nèi)直視向不停跳、微創(chuàng)、閉式體外循環(huán)等方向發(fā)展的特點?？焱ǖ佬呐K麻醉的實施主要是用短效阿片類藥取代長效阿片類藥，或減少長效阿片類藥的用量，同時聯(lián)合應(yīng)用吸入麻醉藥(七氟醚等)和其他短效靜脈麻醉藥物以達(dá)到術(shù)后及早(1～6 h)拔除氣管導(dǎo)管的目的，既保證患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，又使術(shù)后機械通氣時間縮短，顯著縮短在ICU停留的時間，減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生率，提高ICU病床周轉(zhuǎn)利用率，降低醫(yī)療費用，改善臨床預(yù)后[1]。本文通過總結(jié)文獻(xiàn)，對其適應(yīng)證、麻醉及圍術(shù)期管理方法及其臨床意義等方面進(jìn)行綜述。

1 小兒先天性心臟病手術(shù)快通道麻醉的安全性與可行性

Alghamdi等[1]對以往行快通道麻醉小兒先天性心臟病手術(shù)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)快通道麻醉可縮短患兒在ICU停留時間，減少住院費用，降低術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，而再次插管率并未增加。Meissner等[2]對1年內(nèi)50例行快通道麻醉小兒(3～7歲)先天性心臟病直視手術(shù)進(jìn)行心臟指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)、全身血管阻力指數(shù)、血管外肺水指數(shù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)早期拔管后(1～6 h)患兒動脈氧分壓有輕微下降，但不足以引起呼吸功能障礙和代謝性酸中毒以致再次插管，并不引起心功能抑制，因此小兒先天性心臟病快通道麻醉有利于早期安全拔管從而縮短機械通氣時間。在小兒心臟手術(shù)快通道麻醉鎮(zhèn)痛方面，Iodice等[3]對54例患兒進(jìn)行隨機分組，分別于術(shù)中、術(shù)后分別給予嗎啡、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬，所有患兒均在術(shù)后接受自控鎮(zhèn)痛(PCA)或護士控制鎮(zhèn)痛(NCA)治療，床邊護士收集患兒疼痛視覺模擬評分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天患兒均只有輕微疼痛。Groesdonk等[4]對8個月內(nèi)入住該心臟研究中心行快通道麻醉心臟手術(shù)的病例進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用超短效阿片類藥行快通道麻醉不會引起術(shù)中知曉，認(rèn)為該麻醉模式是安全有效的。

2 小兒先天性心臟病手術(shù)快通道的適應(yīng)證及禁忌證

患兒圍術(shù)期狀態(tài)的全面評估是能否進(jìn)行快通道麻醉的依據(jù)。患兒的年齡與體質(zhì)量可作為能否在術(shù)后早期手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的首要篩查條件。Iodice等[3]的研究顯示孕齡>36周，月齡>6個月有利于早期拔管，王嶸等[5]通過比較108例快通道先天性心臟病患兒心臟手術(shù)與同期行常規(guī)麻醉的先天性心臟病患兒心臟手術(shù)時指出，手術(shù)室內(nèi)拔管的患兒年齡、體質(zhì)量明顯大于手術(shù)室外拔管的患兒，且<1歲，<10kg的患兒明顯少于手術(shù)室外拔管的患兒。先天性心臟病手術(shù)的種類及復(fù)雜程度與手術(shù)麻醉的風(fēng)險、術(shù)式與麻醉方法的選擇，術(shù)后的支持治療與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。單純的先天性心臟病(如房間隔缺損和/或室間隔缺損)，術(shù)前心功能I～I(xiàn)I級，ASA I～I(xiàn)I級；伴或不伴輕中度肺動脈高壓；術(shù)前無肺部感染，肺功能指標(biāo)無明顯異常；不伴其他系統(tǒng)并發(fā)癥，此類患兒適合術(shù)后早期拔管。先天性心臟病手術(shù)的危險分級(RACH-1)對手術(shù)預(yù)后有顯著影響，復(fù)雜的心臟畸形手術(shù)(如法洛四聯(lián)征、埃博斯坦綜合征)，術(shù)前心肺功能不全需呼吸機、ECMO及心血管活性藥物支持的患兒應(yīng)慎重選擇快通道麻醉。體外循環(huán)、麻醉和外科手術(shù)是引起心臟直視手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)的主要應(yīng)激源，三者的協(xié)同作用引發(fā)以細(xì)胞和體液級聯(lián)激活為特征的急性組織炎性反應(yīng)，導(dǎo)致補體系統(tǒng)激活和凝血系統(tǒng)紊亂，引起組織損傷和各器官功能損害，其時間越長改變越顯著。體外循環(huán)時間<90min，阻斷時間<46 min，停循環(huán)時間<22min是早拔管的有利因素，而體外循環(huán)時間與主動脈阻斷時間過長且術(shù)中行深低溫停循環(huán)者不宜早拔管。存在術(shù)后心肺功能不全、室性心律失常、需大量心血管活性藥物支持；術(shù)后凝血功能異常、有活動性出血致引流量過多；其他重要臟器并發(fā)癥如腦栓塞、腎衰竭等情況不應(yīng)進(jìn)行早拔管。

3 小兒先天性心臟病手術(shù)快通道的麻醉藥物選擇

適合實施FTCA的藥物應(yīng)既能達(dá)到術(shù)后早拔除氣管導(dǎo)管的目的，亦能滿足手術(shù)需要并有效預(yù)防和減輕術(shù)中各種刺激引起不良反應(yīng)，同時可縮短ICU的停留時間及降低住院費用。目前行小兒FTCA常用麻醉藥物主要有苯二氮如咪達(dá)唑侖，靜脈全麻藥如丙泊酚，阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，短效肌松藥如阿曲庫銨、順阿曲庫銨，吸入麻醉氣體如七氟烷等，其核心原則為減少阿片類藥物或使用短效阿片類藥物并復(fù)合其他短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和/或聯(lián)合其他麻醉方法進(jìn)行平衡麻醉。(1)芬太尼：傳統(tǒng)小兒心臟外科手術(shù)大多采用大劑量芬太尼(50～100μg/kg)進(jìn)行麻醉，但由于大劑量芬太尼有“封頂效應(yīng)”，臨床經(jīng)驗表明，大劑量芬太尼抑制術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)靜過度，延長術(shù)后機械通氣時間，使拔管時間延后，并使喉頭水腫的發(fā)生率增高，嚴(yán)重的甚至可能引起低氧血癥，因此，大劑量芬太尼目前已不是快通道心臟外科麻醉的最佳選擇藥物，在心血管手術(shù)中芬太尼用量控制在20μg/kg以下有利于術(shù)后早期拔管。(2)瑞芬太尼：鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝；持續(xù)輸注瞬時半衰期短(3～5 min)且不隨輸注時間、年齡改變，代謝不受個體差異、肝腎功能、膽堿酯酶活性或體外循環(huán)影響，鎮(zhèn)痛作用強，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒快，可控性好，特殊的藥理學(xué)特點為其在小兒先天性心臟病手術(shù)實施快通道麻醉提供了良好的依據(jù)。但有研究表明，在快通道麻醉中使用大劑量的瑞芬太尼可引起心率減慢，有學(xué)者認(rèn)為此現(xiàn)象有研究意義并應(yīng)予以重視[5]，而崔林等[6]則認(rèn)為此現(xiàn)象為阿片類藥物共有的藥理學(xué)特點，術(shù)中并不引起其他生理指標(biāo)明顯波動，時間短暫并可通過術(shù)前預(yù)防性使用阿托品消除。(3)舒芬太尼：舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥物，血漿蛋白結(jié)合率高，血漿游離分?jǐn)?shù)與酸性糖蛋白、白蛋白呈負(fù)相關(guān)，分布容積較芬太尼小，消除半衰期短，反復(fù)給藥后蓄積少，不存在延遲性呼吸抑制，而且對心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)的影響小，能夠較好地抑制氣管插管和手術(shù)中刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，在快通道心臟麻醉中表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性[7]。研究表明[6，7]，芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼均適合進(jìn)行小兒先天性心臟病快通道手術(shù)，且在住院時間和住院費用方面無明顯差異；與舒芬太尼相比較，瑞芬太尼麻醉恢復(fù)時間和拔管時間較短，能更好抑制切皮及劈胸骨所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，但舒芬太尼能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。芬太尼較舒芬太尼提供更長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而舒芬太尼則比芬太尼能提供更早的麻醉恢復(fù)時間和拔管時間[7]。無論單純使用瑞芬太尼還是芬太尼進(jìn)行快通道麻醉，均不能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[5～7]，但芬太尼可能比瑞芬太尼和舒芬太尼略有優(yōu)勢[7]

4 小兒先天性心臟病手術(shù)快通道麻醉圍術(shù)期的管理

4.1 術(shù)中麻醉管理 在快通道心臟麻醉中為保證足夠的麻醉深度，減少阿片類藥物劑量的同時必須復(fù)合使用其他的麻醉藥物，如短效的鎮(zhèn)靜類藥物和/或吸入性麻醉藥物，或復(fù)合其他的麻醉方法。咪達(dá)唑侖具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，此藥本身無鎮(zhèn)痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用，劑量為0.6 mg/kg時使氟烷MAC降低約30%；對血流動力學(xué)無明顯影響，在全身麻醉中可以減少鎮(zhèn)痛藥、肌松藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)，并減少術(shù)中知曉的發(fā)生率。瑞芬太尼和異丙酚均為短時效麻醉藥，可控性好，復(fù)合麻醉中瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合靶控輸注應(yīng)用，可使術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定且獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而麻醉醫(yī)師能更準(zhǔn)確地把握術(shù)后拔管的時間。異氟醚和七氟醚均對急性心肌損傷有保護作用，且后者作用更明顯。Qiao等[8]證實延遲揮發(fā)性麻醉氣體預(yù)處理延遲(APC)對缺血再灌注損傷的大鼠心臟具有保護作用，其基本的機制包括NF-κB活化、自噬的上調(diào)和TNF-α的衰減、IL-1β和Caspase-3的表達(dá)。Swyers等[9]發(fā)現(xiàn)揮發(fā)性麻醉氣體對心肌缺血預(yù)處理的早期保護作用通過促發(fā)由線粒體K+-ATP通道的多通道信號介導(dǎo)的腺苷釋放而實現(xiàn)。Landoni等[10]對1991—2012年行冠狀動脈手術(shù)的38例存活數(shù)據(jù)資料進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)揮發(fā)性麻醉氣體尤其是七氟醚和地氟醚較全憑靜脈麻醉能有效降低病死率，延長患者的存活時間。盡管存在硬膜外血腫風(fēng)險，區(qū)域阻滯在心臟血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究卻日益增多，dos Santos等[11]和Mukherjee[12]在心血管手術(shù)中實施全身麻醉的同時予以鞘內(nèi)注射嗎啡，患者術(shù)后的疼痛評分明顯降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的需求量減少，而肺通氣無明顯改變，亦未發(fā)生硬膜外血腫和皮膚瘙癢，但對拔管時間無明顯影響。然而，Hansdottir等[13]的研究卻表明，在擇期心臟手術(shù)中行胸椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合全身麻醉及術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛在住院時間、手術(shù)預(yù)后和病死率方面并不比單純實施全身麻醉并術(shù)后嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛更具有優(yōu)勢。由于術(shù)中CBP對血液系統(tǒng)的影響以及抗凝血藥物的使用，潛在發(fā)生硬膜外血腫風(fēng)險可能增加，故其在心臟快通道麻醉中的安全性及有效性有待更進(jìn)一步研究。

4.2 麻醉深度的監(jiān)測 通過腦電監(jiān)測可判斷麻醉鎮(zhèn)靜的深度。以腦電監(jiān)測為理論基礎(chǔ)的設(shè)備有腦電雙頻指數(shù)(BIS)、患者狀態(tài)分析儀(PSA)、聽覺誘發(fā)電位(AEP)、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)和熵(entropy)，測定以吸入揮發(fā)麻醉氣體為主的全身麻醉深度還涉及到呼氣末麻醉藥的濃度(ETAC)。目前臨床監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度應(yīng)用較多的是BIS和AEP。 BIS是目前最為常用的量化腦電監(jiān)測指標(biāo)之一，與EEG有良好的相關(guān)性，臨床上用于監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度。BIS在心臟麻醉中的應(yīng)用，可以幫助優(yōu)化麻醉藥物用量，避免麻醉過深引起呼吸和心功能的抑制并及時發(fā)現(xiàn)麻醉變淺(如復(fù)溫階段)引起的術(shù)中知曉，更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，加快術(shù)畢麻醉蘇醒和減少術(shù)后恢復(fù)室停留時間及出院時間等。AEP的監(jiān)測亦具有同樣的臨床意義。然而BIS值的準(zhǔn)確性受年齡(<6個月的嬰兒或老年人)、麻醉藥物(揮發(fā)性麻醉氣體、氯胺酮等)、低血壓、儀器設(shè)備電磁干擾等影響，故BIS測定存在一定的假陽性，可導(dǎo)致過度麻醉或淺麻醉引起術(shù)中知曉。在以揮發(fā)性麻醉氣體為主實施麻醉維持時，因ETAC與血流動力學(xué)變化相關(guān)密切而更能切實反應(yīng)麻醉深度，而BIS值則與ETAC的相關(guān)性極差。Villafranca等[14]則指出，在小兒先天性心臟病快通道手術(shù)中無論是BIS還是ETAC均不能有效指導(dǎo)早期拔管，而是取決于患者的體質(zhì)和圍術(shù)期狀況。

4.3 體外循環(huán)管理 體外循環(huán)(CPB)過程中由于血液同循環(huán)管道和氧合器等非生理性物質(zhì)表面接觸、器官缺血再灌注、手術(shù)損傷等多種因素激活以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞，釋放多種介質(zhì)、趨化因子，引起一系列炎性反應(yīng)，最終可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)(SIRS)的發(fā)生，致全身多器官損傷和功能障礙。Hashemzadeh等[15]通過對引發(fā)心臟術(shù)后并發(fā)癥因素進(jìn)行描述分析及線性回歸，得出長時間的CPB是導(dǎo)致術(shù)后房顫、肺功能障礙和急性腎功能衰竭的獨立危險因素之一。Agarwal等[16]對325例兒童心臟手術(shù)資料進(jìn)行線性回歸，發(fā)現(xiàn)術(shù)后心臟的并發(fā)癥與長時間的CPB、較高的RACHS-1評分和較低的CPB溫度相關(guān)。因此，改善體外循環(huán)技術(shù)可有效減輕體外循環(huán)中的炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度。方法包括:(l)應(yīng)用白細(xì)胞濾器。(2)體外循環(huán)前和體外循環(huán)中應(yīng)用大劑量類固醇激素。(3)應(yīng)用去白細(xì)胞血預(yù)充。(4)超濾。零平衡超濾(ZBUF)可以通過濾除炎性因子減輕CPB期間的SIRS。改良超濾(MUF)可減少體內(nèi)水分潴留改善氧合功能和術(shù)后血流動力學(xué)，同時濃縮血液提高HCT ,在增加凝血因子濃度的同時減輕炎性反應(yīng)，改善凝血功能從而減少后出血。ZBUF與MUF聯(lián)合應(yīng)用于CPB心臟瓣膜手術(shù)中可有效濾除炎性介質(zhì)緩解SIRS[17]。(5)使用抗膽堿藥物。誘導(dǎo)前及CPB預(yù)充液中應(yīng)用小劑量的鹽酸戊乙奎醚能一定程度上抑制細(xì)胞因子的釋放，對CPB術(shù)后SIRS和肺部并發(fā)癥有一定的防治作用。(6)體外循環(huán)期間血壓監(jiān)測。Ono等[18]認(rèn)為在體外循環(huán)期間低于腦自動調(diào)節(jié)水平的血壓與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率相關(guān)，應(yīng)用近紅外光譜監(jiān)測血壓可確保全身器官尤其是大腦組織的有效灌注，預(yù)防腦缺血，改善心臟手術(shù)患者的預(yù)后。

4.4 血液保護與血液麻醉 由于CPB血液直接曝露于管道、血袋等生物學(xué)材料，至少要激活5種血漿蛋白系統(tǒng)和5種不同的血細(xì)胞，因此不能避免血液中酶原(無活性酶)與生物學(xué)材料接觸產(chǎn)生的激活。為減少CPB介導(dǎo)的出血血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少CPB并發(fā)癥，可選用1種血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑，暫時關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng)，抑制CPB中的凝血過程及全身的炎性反應(yīng)。術(shù)中使用血小板抑制劑、凝血酶抑制劑、纖溶酶抑制劑、接觸性蛋白酶抑制劑等方法均可實現(xiàn)有效的血液保護。既往認(rèn)為先天性心臟病手術(shù)中使用大劑量抑肽酶可有效地保護小兒凝血系統(tǒng)減少纖維蛋白溶解，減少術(shù)中術(shù)后出血和輸血量，減少補體的激活可改善患兒術(shù)后氧合狀態(tài)，縮短機械通氣的時間。然而，Riddell等[19]發(fā)現(xiàn)抑肽酶的使用伴隨著患病率和病死率的增加，同時并不能預(yù)期減少出血量，由于安全性問題，抑肽酶在2007年已經(jīng)在德國撤出藥品市場，而抑肽酶的代替品氨甲環(huán)酸也存在同樣的問題。傳統(tǒng)認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行血液等容稀釋可減少術(shù)中出血，Chakravarthy等[20]發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈旁路移植中使用HES稀釋血液可增加術(shù)中血液丟失，而合用氨甲環(huán)酸(TA)可逆轉(zhuǎn)該不良反應(yīng)。在心臟手術(shù)中適當(dāng)補充纖維蛋白原有利于改善凝血系統(tǒng)。隨著口服Xa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班及口服直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群通過嚴(yán)格的評估，將給圍術(shù)期抗凝治療帶來新規(guī)范，以減少異體輸血曝光的小型化的體外心肺電路的發(fā)明及安全有效性的證實，心血管手術(shù)麻醉將進(jìn)行新一輪革命[21]。

4.5 容量控制 小兒先天性心臟病直視手術(shù)CPB期間等容預(yù)充是容量過負(fù)荷的主要來源。預(yù)沖液的使用使患者的總血容量增加，血液稀釋造成CPB期間稀釋性凝血功能障礙，是引起患者術(shù)中出血增加的重要因素之一，而肺血容量增加和肺水腫是心臟手術(shù)后呼吸功能不全的主要原因。先天性心臟病患兒肺水增多可降低肺順應(yīng)性、使肺阻力增加，肺泡—動脈氧梯度增大，從而延長機械通氣時間增加再次插管風(fēng)險。CPB中或CPB停機后進(jìn)行血液超濾或改良超濾是保持體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有效且安全的方法，在MUF期間患者血壓進(jìn)行性升高，其機制可能是MUF通過有效地減輕臟器水腫提高心輸出量，增加氧供應(yīng)改善心功能。Kameyama等[22]對嬰幼兒心臟手術(shù)實施改良超濾后的臨床效果進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)改良超濾能顯著縮短患兒術(shù)后機械通氣時間，并和術(shù)后呼吸指數(shù)有顯著相關(guān)性，且在患者年齡<3歲或體質(zhì)量<10kg時效果更為明顯。Zhou等[17]對嬰兒實施快通道麻醉時將患兒分2組進(jìn)行MUF或MUF+零平衡超濾(PZM)，2組術(shù)后早期呼吸明顯改善，但2組術(shù)后通氣時間、正性肌力藥物用量、異體輸血量、超濾量、重癥監(jiān)護室停留時間、術(shù)后住院時間均無顯著差異。

4.6 低溫體外循環(huán) 采用低溫技術(shù)可降低術(shù)中機體代謝率及各器官氧耗量，預(yù)防體外循環(huán)時重要臟器缺血缺氧，提高灌注的安全性。低體溫可影響竇房結(jié)功能，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性心律失常；增加外周血管阻力影響器官灌注，延緩麻醉藥物的代謝；使血漿濃縮，低溫下血小板功能受損，凝血因子的酶活性受抑制，手術(shù)失血量相對增加。低體溫會造成患兒術(shù)后早期復(fù)蘇困難，術(shù)中積極復(fù)溫有助于術(shù)后早期拔管，縮短呼吸機支持時間，因此患者在準(zhǔn)備脫機前體溫必須達(dá)到正常值(>35℃)。

4.7 術(shù)后鎮(zhèn)痛 快通道麻醉應(yīng)用的藥物多為短效麻醉鎮(zhèn)痛藥物,多存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，早期拔管患兒術(shù)后痛覺評分均值超過5分[5，6]，而吸入麻醉藥物撤退過快所致的過早蘇醒及鎮(zhèn)痛不全是小兒術(shù)后出現(xiàn)躁動的主要原因。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；減輕由疼痛反應(yīng)引起的心率增快，氧耗增加；有利于患兒深呼吸，咯痰，并更樂于配合護士的物理治療，從而減少肺不張、肺部感染等術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加快患兒的康復(fù)。在小兒先天性心臟病術(shù)后靜脈注射阿片類藥物和非甾體類抗炎藥、肋間神經(jīng)阻滯、胸膜內(nèi)局部麻醉、硬膜外或骸管阻滯等方法均可提供安全有效的鎮(zhèn)痛[3，6，12]。在閉合胸骨后,切口局部以0.375%羅哌卡因浸潤, 患兒術(shù)后基本無傷口疼痛的主訴[5]。氟比洛芬酯用于開胸手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，并降低IL-6和C反應(yīng)蛋白水平，二者與應(yīng)激反應(yīng)的強度呈正相關(guān)[23]。在術(shù)后鎮(zhèn)靜方面α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪定被認(rèn)為比咪達(dá)唑侖和丙泊酚更有優(yōu)勢，具有鎮(zhèn)痛作用，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，有利于早期拔管。Chorney等[24]的研究中應(yīng)用右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)靜并不能提早拔管和降低疼痛評分，而避免過早蘇醒引起的躁動是其潛在的優(yōu)勢。右美托咪定在小兒手術(shù)中應(yīng)用的安全性有待進(jìn)一步的證實。

5 快通道麻醉對小兒先天性心臟病手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響

應(yīng)激反應(yīng)是機體受到強烈刺激后所出現(xiàn)的擬交感神經(jīng)興奮和下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸功能增強為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起ACTH、糖皮質(zhì)激素與兒茶酚胺等激素的分泌增加，導(dǎo)致血糖升高以及心律增快、血壓升高等血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。因此，血流動力學(xué)的穩(wěn)定與否可判斷麻醉性鎮(zhèn)痛藥能否有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而皮質(zhì)醇、ACTH和兒茶酚胺的濃度是判斷應(yīng)激反應(yīng)強弱的重要激素指標(biāo)。阿片類藥物是手術(shù)麻醉中抑制應(yīng)激反應(yīng)最重要的因素。快通道麻醉中由于鎮(zhèn)痛藥物用量的減少可能導(dǎo)致先天性心臟病患兒術(shù)中各種應(yīng)激反應(yīng)顯著增強，使感染、代謝性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥及病死率明顯增高，因此如何在快通道麻醉中有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)就成為麻醉醫(yī)師關(guān)心的問題。傳統(tǒng)心臟外科手麻醉通常使用大劑量芬太尼(50～100μg/kg)，國內(nèi)外的學(xué)者[3，7]選擇芬太尼行快通道麻醉的總用量通常小于20μg/kg，同時必須復(fù)合使用短效鎮(zhèn)靜類藥物和/或吸入麻醉等其他的麻醉藥物或方法，即能維持血流動力學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)并實現(xiàn)早期拔管。由于特殊的藥理學(xué)特點瑞芬太尼已成為快通道麻醉首選鎮(zhèn)痛藥之一。研究認(rèn)為1.5～2.0μg·kg-1·min-1瑞芬太尼可完全抑制術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時的腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放[5]。Weale等[25]認(rèn)為，在年齡<5歲的兒童先天性心臟病手術(shù)中，瑞芬太尼的用量超過1.0μg·kg-1·min-1方可抑制體外循環(huán)前的血糖升高和心動過速，低于0.25 μg·kg-1·min-1應(yīng)謹(jǐn)慎用于新生兒和復(fù)雜的先天性心臟病畸形手術(shù)。王嶸等[5]發(fā)現(xiàn)0.25 μg·kg-1·min-1和0.5 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼均可有效抑制小兒快通道手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)且血流動力學(xué)穩(wěn)定，后者更具優(yōu)勢；然而2組患兒的各應(yīng)激反應(yīng)因子峰值都出現(xiàn)在術(shù)后，提示瑞芬太尼實施FTCA最嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)在拔管期和術(shù)后，隨著瑞芬太尼逐漸消除、血漿濃度降低致不能有效抑制各種應(yīng)激反應(yīng)。Deshpande等[7]把先天性心臟病快通道手術(shù)的患兒分2組進(jìn)行以舒芬太尼或芬太尼為主要鎮(zhèn)痛藥輔以笑氣、異氟醚、維庫溴銨、咪達(dá)唑侖和異丙酚的平衡麻醉，術(shù)中舒芬太尼和芬太尼的總用量各為1μg/kg和6 μg/kg(1∶6)，研究結(jié)果顯示在CBP前和CBP后2組血流動力學(xué)變化差別無統(tǒng)計學(xué)意義；CBP結(jié)束后2組需正性肌力藥支持的例數(shù)和藥物總量無顯著差異；以舒芬太尼和芬太尼進(jìn)行小兒先天性心臟病快通道手術(shù)均能提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)。彭亮明等[26]使用總量3μg/kg的舒芬太尼復(fù)合七氟醚、愛可松等對50例先天性心臟病患兒進(jìn)行超快通道麻醉，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后拔管時間短[(36.3±8.5)min]，且無術(shù)中知曉，術(shù)后無1例需再次插管。氣管插管被認(rèn)為是比切皮、劈胸骨更為強烈的刺激，張玉杰等[27]觀察舒芬太尼和芬太尼對高齡患者麻醉誘導(dǎo)氣管插管心血管反應(yīng)的影響，兩者的誘導(dǎo)用量分別為0.3μg/kg和3μg/kg，發(fā)現(xiàn)此用量的舒芬太尼和芬太尼均可抑制插管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)，但舒芬太尼插管過程中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，且作用更強，效果更持久。此外為減輕氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可于插管前靜脈注射艾司洛爾、利多卡因噴灑行表面麻醉或?qū)Ч鼙砻嫱磕ɡ嗫ㄒ蜍浉嗟?。完善的麻醉是各種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的合理結(jié)合及其他藥物必需輔助的復(fù)合平衡麻醉，單一的阿片類藥不足以充分抑制手術(shù)過程中的有害應(yīng)激反應(yīng)。

6 快通道麻醉在先天性心臟病手術(shù)中的意義

心臟快通道麻醉的臨床意義：(1)盡量減輕麻醉操作和手術(shù)等刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。(2)盡量縮短機械通氣的時間，降低對呼吸功能的影響，減少呼吸道并發(fā)癥。(3)減少心血管活性藥物的應(yīng)用種類和劑量。(4)縮短在ICU的時間，提高醫(yī)療資源的利用率，使有限的醫(yī)療資源得到更合理的應(yīng)用。(5)減少患者的醫(yī)療費用，使更多患兒獲得手術(shù)的機會。(6)安全性：術(shù)后早期拔管有利于改善患兒全身循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加圍術(shù)期的病死率和發(fā)病率。

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廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費課題項目(No.z2013736)

535000 廣西欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.040

2013-12-11)