袁莉，李秋俐，尹世敏，程大志，馮楓，王磊

卒中后認知功能障礙發(fā)生率較高，急性卒中后約66.7%患者會出現(xiàn)認知障礙[1]。但目前針對缺血性卒中急性期的評估比較少，而對于認知功能受損的范疇及受損發(fā)生率也不盡相同[2]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)卒中急性期的認知功能測驗有助于認知功能及肢體活動功能預后的判斷[3]。因此，急性期缺血性卒中的認知評估具有較好的臨床價值。本文旨在利用臨床常用簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、中文版蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）基礎上，采用多維認知評估系統(tǒng)探討評估急性缺血性卒中患者認知功能障礙的特點，為臨床認知功能的評估診斷提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究，連續(xù)入組2013年8月～2014年4月第二炮兵總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和門診的發(fā)病14 d內(nèi)的急性缺血性卒中患者44例，性別、年齡、教育水平、既往病史匹配的無缺血性卒中者44例為對照組。所有患者均為右利手。本研究通過第二炮兵總醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均在就診3 d內(nèi)完成顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查并簽署知情同意書。

1.2 入組標準 急性缺血性卒中組：①符合2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組編撰的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]；②年齡40～85歲；③卒中發(fā)病14 d內(nèi)；④無感覺性失語，視力和聽力尚可，無明顯肢體活動障礙，能夠完成評估測查。

對照組：①無卒中病史；②顱腦MRI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)卒中病灶；③年齡40～85歲；④知情者老年人認知功能減退問卷（Information Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE）提示正常。

1.3 排除標準 ①已知的抑郁癥和精神病患者；②已知的可能導致輕度認知功能障礙的系統(tǒng)性疾病（如肝腎功能不全、心臟病、甲狀腺疾?。?；③已知的代謝性疾?。ňS生素B12缺乏）、感染性疾?。ò滩?、梅毒等）；④已知的可能導致認知功能障礙的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X外傷、癲癇、腦炎、腦積水、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、放射性損傷等）。

1.4 研究方法 所有研究對象均由經(jīng)過培訓的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生使用統(tǒng)一的指導語對患者進行多維認知評估［包括選擇反應時測驗、瑞文推理測試、數(shù)字序列推理測驗、簡單數(shù)字計算、數(shù)字大小比較測驗、言語工作記憶測驗、空間工作記憶測驗、詞語辨析測驗、詞語記憶測驗、圖片記憶測驗、顏色Stroop測驗（執(zhí)行功能）、語義流暢性測驗］、MMSE[5]、MoCA[6]。除MMSE、MoCA、瑞文推理測試（簡化版），其余所有測驗均來自于北京師范大學認知神經(jīng)科學與學習國家重點實驗室多維心理網(wǎng)絡平臺（www.dweipsy.com/lattice），MMSE、MoCA測評、瑞文推理測試（簡化版）也可借助多維心理網(wǎng)絡平臺實施。選擇反應時測驗主要考察反應能力和基本視知覺能力；簡單數(shù)字計算測驗、數(shù)字大小比較測驗考察計算能力；詞語回憶測驗采用改編自Gabrieli（1998）的詞語記憶研究[7]里的測驗，圖片記憶測驗類似于Brewer等的研究[8]，測驗個體學習和記憶能力；言語工作記憶測驗改編自韋氏智力測驗中的數(shù)字廣度任務[9]，數(shù)字越多代表容量越大；空間工作記憶測驗任務類似于Corsi組塊任務[10]，集中性值越高代表空間工作記憶能力越強；詞語辨析測驗類似于Mummery等和So & Siegel的研究[11]；Stroop顏色判斷測驗測查信息加工沖突能力，可以評估執(zhí)行功能，該測驗改編自Stroop在1935年的實驗[12]；用來考察個體的語義記憶能力的是語義流暢性測驗。語義流暢性任務改編自Monsch的測驗[13]，以平均答對的物體個數(shù)來評估記憶能力。每一項量表需要5～10 min，出于患者耐受性和結果的客觀性考慮，一般分為3次進行評估，總共約1.5 h。另外，對照組入組時需通過IQCODE測評，結果正常方可入組。MMSE、MoCA結果以總得分表示，而多維認知功能測驗數(shù)量指標主要采用校正后的正確題數(shù)、正確率和準確度表示。比較兩組患者在這些測驗得分上的差異，以了解急性卒中后患者認知功能差異情況。

1.5 資料收集 根據(jù)顱腦MRI記錄患者的發(fā)病部位，本研究中將額葉、頂葉、側腦室、半卵圓中心類屬于前循環(huán)，枕葉、小腦、腦干、丘腦類屬于后循環(huán)。根據(jù)患者陳述和既往史病歷查詢記錄其既往病史，包括高血壓、糖尿病、高血脂。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，若不符合正態(tài)分布，計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示?？紤]到性別、年齡、教育水平會影響兩組之間的差異比較，將性別、年齡、教育水平作為協(xié)變量，計量資料在組間比較采用協(xié)方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基線資料比較 急性缺血性卒中組44例（男29例，女15例），對照組44例（男25例，女19例）。其中在急性缺血性卒中組中，患者卒中部位前循環(huán)28人，后循環(huán)16人。對基本資料和危險因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、教育水平、既往病史方面兩組患者差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。

2.2 急性缺血性卒中組與對照組認知功能的比較

2.2.1 急性缺血性卒中組與對照組MMSE、MoCA評估的比較 急性缺血性卒中組與對照組的MMSE總分（P=0.012）、MoCA總分（P=0.025）差異均具有顯著性（表2）。

表1 急性缺血性卒中組、對照組基線資料比較

表2 急性缺血性卒中組、對照組MMSE、MoCA比較

2.2.2 急性缺血性卒中組與對照組多維認知功能的比較 為避免年齡、性別、教育水平因素對本研究的影響，兩組之間認知功能進行協(xié)方差分析。與對照組比較，急性缺血性卒中組在簡單計算測驗（P=0.007）、數(shù)量大小比較測驗（P=0.008）、圖片記憶測驗（P=0.009）、空間工作記憶測驗（P=0.004）、詞語辨析測驗（P=0.008）、顏色判斷Stroop測驗（執(zhí)行功能）（P=0.000）得分方面差異具有顯著性；在選擇反應時測驗、瑞文推理測驗、數(shù)字序列推理測驗、詞語記憶能力測驗、言語工作記憶測驗（正向，反向）、語義流暢性測驗得分與對照組相比差異無顯著性（表3）。

3 討論

卒中后認知功能下降在臨床上比較常見[14]，目前常用的MMSE、MoCA，因其操作簡便、耗時少，廣泛用于篩查認知功能障礙患者。然而，大腦認知功能具有相對的領域特異性，需要從不同維度評估腦功能。多維心理評估系統(tǒng)是基于計算機網(wǎng)絡的心理學和腦科學研究及應用平臺，可從注意力、推理能力、計算能力、即刻回憶、工作記憶、語義理解能力、執(zhí)行功能等多個維度系統(tǒng)評估認知功能。本研究中運用多維認知評估系統(tǒng)對急性缺血性卒中組與性別、年齡、教育水平匹配的對照組進行對比研究，并在分析中進行了協(xié)方差分析，很大程度上減少了這些因素的影響，更為客觀、系統(tǒng)地評估了急性缺血性卒中患者的認知功能。

林琬[15]納入急性缺血性卒中患者44例和正常對照組30例，采用MMSE、MoCA進行認知測評，結果發(fā)現(xiàn)在計算力、執(zhí)行功能方面差異存在顯著性。Sanela等[16]曾對194例急性卒中患者的認知功能進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)有30.4%的患者出現(xiàn)計算力障礙。陳文利等[17]通過顏色Stroop測驗測評比較急性缺血性卒中患者與健康對照組的執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)兩組患者在執(zhí)行功能方面差異存在顯著性。Rasquin等[18]曾對102例缺血性卒中患者進行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)認知功能下降領域中執(zhí)行功能受損比較明顯。有研究采用程灶火教授編制的多維記憶評估量表對發(fā)病15 d內(nèi)的首次缺血性卒中30例患者和30例對照組比較，卒中組與對照組在空間工作記憶、圖片即刻回憶方面差異具有顯著性[19]。Yassuda等[20]采用Rivermead行為記憶測驗（Rivermead Behavioural Memory Test，RBMT）對195例正常對照組、卒中后輕度認知障礙患者、阿爾茨海默病患者進行測查，發(fā)現(xiàn)與對照組相比卒中后輕度認知障礙患者在圖片即刻回憶、即時回憶方面有明顯下降。張云燕[21]采用韋氏成人量表中語言、執(zhí)行分量表對住院期間66例缺血性卒中患者和30例對照組患者進行評估，發(fā)現(xiàn)兩組患者在語言理解、執(zhí)行功能方面差異具有顯著性。Bersano等[22]對48 h內(nèi)入院的9594例卒中患者進行語言能力測查，發(fā)現(xiàn)30%～38%的患者罹患失語癥，表現(xiàn)為運動性失語、理解性失語等。本研究通過多維心理評估發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中患者在計算能力、數(shù)量大小認知能力、空間工作記憶能力、圖片即刻回憶能力、語言理解能力、執(zhí)行功能結果顯著低于對照組，從另一個角度驗證了既往研究結論。

表3 急性缺血性卒中組、對照組多維認知功能比較

周楷等[23]采用聽覺詞語學習測驗（Audio Verbal Learning Test，AVLT）中文版測驗對40例急性期缺血性卒中患者和20例健康對照組的詞語即刻回憶能力進行對照研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者在即刻回憶能力方面差異無顯著性。王展等[24]對非關鍵部位缺血性卒中組與正常對照者的數(shù)字廣度測驗，比較發(fā)現(xiàn)兩組在言語工作記憶能力方面差異無顯著性，本研究結論與其結果一致。Hall等[25]曾對488例缺血性卒中患者和45例正常組的語言流暢性進行評估，發(fā)現(xiàn)不同的時間間隔得到的結果經(jīng)統(tǒng)計得出不一致的結論。結合既往研究，均選用的是匹配的對照組研究，研究對象病程時間接近，盡管對患者例數(shù)不完全相同，對同樣的認知能力的評估采取了不同的研究工具，但與本研究的結論一致。

綜上，本研究證實相比較同年齡段人群，缺血性卒中急性期患者只是部分認知功能出現(xiàn)明顯衰退，并不是所有認知功能都已經(jīng)出現(xiàn)障礙。目前血管性認知障礙研究重點主要集中在記憶障礙和執(zhí)行功能方面，但是其他方面的認知功能損害也可能明顯影響患者的生活質(zhì)量[2，26]，因此對缺血性卒中患者需要更全面地評估認知狀態(tài)。雖多維認知評估系統(tǒng)首次在急性缺血性卒中患者中應用，卻從一定意義上也提示多維度的認知評估系統(tǒng)可以更為全面、系統(tǒng)地評估認知功能，也可以為評估急性缺血性卒中后的認知功能選擇合適的工具提供參考依據(jù)。

但本研究的樣本量較少，并未就急性缺血性卒中患者的病灶大小、部位進行進一步分析；缺乏患者患病前的認知評估及后期的隨訪資料，因此有待展開更大樣本的前瞻性研究以進一步詳細了解患者急性期的認知功能缺損情況及患者的發(fā)病部位、病灶大小對認知功能的影響。

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【點睛】

初步探討了急性缺血性卒中患者多維認知功能特點，為選擇全面的、系統(tǒng)的評估工具提供參考根據(jù)。