陳浩博，潘小平，胡蓉，胡鍵浠，吳玉，莫小恩

缺血性卒中是高發(fā)病、高致殘性的疾病，可以引起包括運動和認知等多方面的功能障礙，是血管性認知障礙的常見原因[1]。盡管研究方法不同，但卒中后發(fā)生認知障礙的患者6%～32%會出現(xiàn)明顯的癡呆[2]。而通過包括控制血管危險因素、膽堿酯酶抑制劑治療等多種方法干預(yù)可能改善血管性認知障礙預(yù)后[3-4]。因此，對卒中患者的早期篩查及干預(yù)顯得尤為重要。既往對于卒中后血管性認知障礙的研究多集中于其恢復(fù)期及后遺癥期，本研究對220例急性期的缺血性卒中患者進行認知評估，探討其急性期認知障礙的特點，尤其是早期血管性認知障礙的認知受損表現(xiàn)，以期有助于臨床更好地識別卒中后認知障礙，并及時給予相應(yīng)的干預(yù)，改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入2011年3月～2012年6月在廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中患者（起病2周內(nèi)）220例，為病例組；同期在廣州多個社區(qū)和我院體檢中心、患者家屬中收集健康對照者146例，為對照組。本研究通過廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.1 病例組 入組標準：①入院前2周內(nèi)有新發(fā)的急性缺血性卒中，經(jīng)顱腦磁共振成像檢查明確診斷；②年齡≥50歲；③本次卒中后神經(jīng)系統(tǒng)體征及臨床癥狀已穩(wěn)定，意識清楚，能完成各項檢查和認知測評；④愿意接受認知評估，簽署知情同意書。

排除標準：①既往有精神分裂癥等精神病史；②卒中前已明確診斷有認知功能障礙病史或帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等顱內(nèi)變性疾病病史；③失語、嚴重的聽力或視力障礙、嚴重偏癱等影響認知功能評估；④嚴重的心肺肝腎功能不全者或者昏迷等意識障礙者；⑤合并慢性心力衰竭、貧血、甲狀腺功能低下等影響認知功能的內(nèi)科情況；⑥已知的惡性腦腫瘤影響認知功能的評估或者有腫瘤病史；⑦有癲癇病史、顱內(nèi)感染、腦外傷病史；⑧有大量酗酒或藥物依賴病史；⑨對粵語不能充分理解和靈活運用。

1.1.2 健康對照組 入組標準：①年齡≥50歲；②既往無認知障礙主訴；③愿意接受認知測試、簽署知情同意書并能完整完成測試。

排除標準：①慢性心力衰竭、貧血、卒中、外傷、帕金森病、癲癇、甲狀腺功能低下、顱內(nèi)感染等可能影響認知功能情況的病史；②對粵語不能充分理解和靈活運用。

1.2 研究方法

1.2.1 主要量表 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）香港廣東版、簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）。根據(jù)2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南取MMSE 26分及以下，作為需要開始藥物治療的輕度及以上癡呆[5]，根據(jù)在廣州老年卒中人群中進行的研究，取MMSE 27/28分作為MMSE篩查MCI的劃界值[6]。香港廣東版MoCA量表總分30分，受教育年限少于12年則在總分基礎(chǔ)加1分，24分及以上為正常，少于24分為認知受損[7]。

1.2.2 MMSE及MoCA測評 所有的卒中后患者均在入組當(dāng)天先后行MoCA和MMSE檢測，不進行重復(fù)測評。量表評測由經(jīng)過正規(guī)一致性培訓(xùn)、操作熟練的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生專人負責(zé)進行，測試為非盲法公開進行，兩個量表測評時間相隔在1 h以上，避免由于短時間內(nèi)重復(fù)測試造成的學(xué)習(xí)效益而導(dǎo)致的誤差。所有的對照組受試者均行MoCA檢測，有63例對照組完成MMSE檢測。

1.2.3 收集資料 根據(jù)患者既往的門急診就診記錄、體檢結(jié)果等收集患者的既往史資料如高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、心房顫動等。所有的病例組患者完成顱腦磁共振成像檢查，記錄本次梗死的部位，并依據(jù)急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型方法對患者進行病因分類。

1.2.4 分組 比較病例組與對照組間MMSE和MoCA總分，評估卒中后患者整體認知受損情況，對比MoCA各分項得分，評估卒中后患者各項認知功能下降情況。進而依據(jù)MMSE和MoCA總分對病例組進行亞分組，分為以下4組：①A組：MMSE＜26分和MoCA≤23分的患者，共93例，占42.3%；②B組：MMSE得分在26～27分而MoCA評分≤23分的患者，共36例，占16.4%；③C組：MMSE高分（≥28分）而MoCA得分≤23分的患者，共24例，占10.9%；④D組：MMSE和MoCA得分均正常的患者，共67例，占30.5%。MoCA得分是否正常作為評價是否存在認知障礙的標準，A組為需要藥物治療的輕度及以上癡呆，B組為MMSE可以識別的輕度認知障礙，C組為MMSE不能識別的輕度認知障礙患者，D組為認知正常患者。分別比較病例組中存在認知障礙的A、B、C三個亞組和正常對照組MoCA量表中各分項認知評估得分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，兩組資料間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組間比較則采用秩和檢驗，多組間資料間比較采用K-W檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分數(shù)表示，以P＜0.05表示差異具有顯著性。所有的檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 病例組220例，男性132例（60%），平均年齡（67.42±9.05）歲，受教育年限最少0年，最長17年，平均受教育年限（8.01±4.03）年；對照組146例，其中男性109例（74%），平均年齡（65.75±10.16）歲，受教育年限最少0年，最長16年，平均受教育年限（8.76±3.80）年。采用t檢驗，兩組間年齡（t=1.645，P=0.10）和受教育程度（t=－1.785，P=0.08）均差異無顯著性，兩組間性別比例存在差異（χ2=8.38，P=0.004）。病例組中右利手患者218例，左利手患者2例，對照組均為右利手。

病例組中患者既往有卒中病史80例，高血壓病史141例，糖尿病病史73例，有吸煙史84例。按照TOAST分型，220例患者中，大動脈粥樣硬化性卒中患者108例，心源性腦栓塞患者21例，小動脈閉塞性卒中85例，其他原因或不明原因患者6例。病例組本次責(zé)任病灶位于左側(cè)額葉4例，左側(cè)頂葉9例，左側(cè)顳葉3例，左側(cè)枕葉5例，左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)42例，右側(cè)額葉5例，右側(cè)頂葉29例，右側(cè)顳葉8例，右側(cè)枕葉9例，右側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)98例，腦干、小腦66例，其中，責(zé)任病灶2個及以上者46例。

2.2 病例組和對照組MMSE、MoCA總分比較 220例病例組患者的MMSE（25.07±3.99）、MoCA（17.70±5.77）總分均較正常對照組的MMSE（27.73±1.89）、MoCA（23.96±3.44）差異具有顯著性［MMSE（t=－11.78，P=0.000），MoCA（t=－5.13，P=0.000）］。

2.3 病例組和對照組MoCA各亞項目得分情況比較 病例組與對照組MoCA量表各亞項得分比較，發(fā)現(xiàn)除命名亞項外，病例組MoCA各認知域得分均有明顯下降（表1）。

表1 病例組和對照組MoCA各亞項目得分

2.4 病例組中存在認知障礙的亞組和對照組比較 病例組中存在認知功能障礙的A、B、C組和對照組比較，采用K-W檢驗，結(jié)果顯示4組組間比較發(fā)現(xiàn)7個MoCA亞項得分差異均具有顯著性，具體為：視空間和執(zhí)行功能（χ2=155.47，P=0.000）、命名（χ2=22.08，P=0.000），記憶（χ2=55.55，P=0.000）、注意力（χ2=131.02，P=0.000）、語言（χ2=151.23，P=0.000）、抽象（χ2=65.96，P=0.000）、定向力（χ2=169.28，P=0.000）。3個病例組亞組分別與對照組之間進行兩兩比較，采用秩和檢驗，發(fā)現(xiàn)MoCA各亞項中，視空間和執(zhí)行功能異常、語言障礙、記憶在MMSE不能識別的認知障礙患者中得分也有明顯下降（表2～4）。

表2 病例組A組與對照組各MoCA亞項目比較

表3 病例組B組與對照組各MoCA亞項目比較

表4 病例組C組與對照組各MoCA亞項目比較

3 討論

MMSE和MoCA是目前常用的認知篩查工具，但既往的研究顯示MMSE敏感性較差，對早期的輕度認知障礙識別不佳，很多已達到輕度血管性認知障礙診斷標準的患者，其MMSE評分仍超過26分[8]。MoCA敏感性較MMSE高，且涵蓋了執(zhí)行功能檢查，適用于血管性認知障礙的測評。目前國內(nèi)對缺血性卒中患者急性期認知功能臨床觀察報道不多，本研究通過聯(lián)合MMSE和MoCA，對急性期血管性認知障礙各項認知功能下降的情況進行評估。同時結(jié)合MMSE、MoCA得分對病例組進行分組，比較各病例組亞組與對照組各MoCA亞項目得分之間的情況，旨在發(fā)現(xiàn)MMSE不能識別的輕度血管性認知障礙患者認知受損情況。并通過分析MoCA各亞項目得分情況，探討缺血性卒中急性期各認知域受損情況。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，比較50例存在認知功能下降的血管性認知障礙患者，和60例年齡40歲以上的健康體檢者（無認知損害史，無嚴重軀體疾病和神經(jīng)精神疾病病史）的MoCA測評結(jié)果，兩組在命名亞項得分差異無顯著性[9]。本研究中，病例組和對照組比較，命名亞項得分差異無顯著性，而在MMSE得分較低的A亞組和B亞組，該項得分則較對照組差異具有顯著性，可能提示MMSE不能識別的輕度認知障礙人群命名受損不明顯，也可能是因為MoCA命名亞項設(shè)置的3個動物不符合中國文化尤其是嶺南地區(qū)文化特點，對患者的命名障礙識別率較低的緣故。

既往研究認為血管性認知障礙患者早期即可出現(xiàn)視空間和執(zhí)行功能受損[10]。而MMSE對執(zhí)行功能障礙識別不佳[11]，導(dǎo)致其對早期血管性認知障礙敏感性低。國外研究比較50例皮層下梗死患者和50例健康對照組的認知情況，根據(jù)成套神經(jīng)心理學(xué)測評結(jié)果將病例組分成血管性癡呆（vascular dementia，VaD）組、非癡呆型血管性認知障礙（vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）組和認知功能正常（no vascular cognitive impairment，NVCI）組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)包括NVCI在內(nèi)的3個病例亞組，其視空間功能均較對照組下降[12]，可見早期血管性認知障礙患者即可出現(xiàn)視空間功能的異常。

老年性癡呆認知下降早期主要表現(xiàn)在情景記憶的受損，而對于血管性認知障礙患者，記憶障礙是否早期出現(xiàn)尚存在爭議。英國一項納入57名受試者（19例皮層下VaD、19例老年性癡呆、19例健康對照組）的研究，采用一套包含33個測試項目的神經(jīng)心理測評量表進行評估，結(jié)果顯示老年性癡呆患者情景記憶受損明顯，而皮層下VaD患者則以執(zhí)行功能障礙和視空間障礙、語義記憶受損突出，情景記憶則受損輕微[13]。MoCA對記憶的測評，主要考察的也是語義記憶，本研究中，MMSE不能識別的血管性認知障礙患者較對照組在記憶力方面差異具有顯著性，也提示早期的輕度血管性認知障礙患者存在記憶力尤其是語義記憶能力的下降。

國外有研究對比227例初發(fā)卒中患者和240例年齡匹配的健康對照組，采用成套神經(jīng)心理量表評價他們的認知狀況，發(fā)現(xiàn)病例組較對照組在語言功能（重復(fù)、理解、流利性、命名）上有明顯下降[14]。本研究中用MoCA評估卒中后患者的語言重復(fù)和流利性，3個病例亞組語言得分均有下降，也提示語言功能受損是血管性認知障礙患者的主要表現(xiàn)。同時，由于多數(shù)的認知評估，都排除了嚴重失語不能配合檢查的患者，語言功能受損的比例可能更大。

綜上所述，缺血性卒中急性期可引起多個認知域的功能下降，MoCA較MMSE更適宜對血管性認知障礙患者進行篩查。在早期的血管性認知障礙患者中，執(zhí)行功能下降、視空間障礙和語言障礙和記憶受損是最常見的表現(xiàn)。但本研究缺乏對照組和病例組之間的血管危險因素的比較，病灶組和對照組之間的性別存在差異，缺乏對于病灶部位、大小、白質(zhì)疏松、微出血等與認知功能受損之間關(guān)系的探討，未對既往梗死病灶與認知障礙的關(guān)系進行進一步研究，有待下一步改進。

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血管性認知障礙可全面影響認知，輕度患者表現(xiàn)為視空間和執(zhí)行功能、語言和記憶功能受損。