牟曉冬，袁勇貴

1 病例介紹

患者，男性，47歲，工人，高中文化。因“突發(fā)意識(shí)不清2 h”，于2012年11月9日就診于我院并于當(dāng)日收住神經(jīng)內(nèi)科重癥病房。入院后予以20%甘露醇250 ml靜滴一日兩次及其他對(duì)癥處理。2012年11月9日體溫正常，血常規(guī)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）12.44×109/L， 中性分類76.7%。2012年11月19日，復(fù)查血常規(guī)：WBC10.84×109/L，中性分類67.2%，患者情緒低落，眼神呆滯，唉聲嘆氣，流淚，時(shí)常擔(dān)心“得了大病，以后沒指望了，家里孩子沒人照顧”，主動(dòng)活動(dòng)少，不主動(dòng)示意進(jìn)食進(jìn)水。2012年11月22日，尿常規(guī)：潛血（++），WBC（++），中性分類39/μl，考慮尿潴留并逆行性泌尿系感染，予以抗感染治療，輔以膀胱理療。患者表情淡漠，無主動(dòng)活動(dòng)，無自主排尿?？紤]患者存在卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）可能，邀請(qǐng)心理科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)會(huì)診，診斷考慮抑郁狀態(tài)，患者表示拒絕接受。與家屬交流溝通，家屬表示不理解患者表現(xiàn)，追問下補(bǔ)充病史如下：患者妻子1年前去世，2個(gè)月前女兒車禍后仍住院治療。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）17項(xiàng)檢查23分，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）檢查17分。

既往史：患者既往有吸煙史30年（40支/天），飲酒史30年（白酒400 ml/d），否認(rèn)精神疾病史及其家族史。

個(gè)人史：高中文化，喪偶。發(fā)病前個(gè)性特征急躁倔強(qiáng)、好勝心強(qiáng)。

入院查體：

神經(jīng)系統(tǒng)檢查（2012-11-9）：輕度運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，無眼震，右鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏；右上肢肌力Ⅲ級(jí)，右下肢肌力Ⅳ，肌張力均稍增高；左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常；右側(cè)腱反射（+++）較左側(cè)活躍（++），右側(cè)Babinski征（+），Chaddock征（+）；右側(cè)軀體針刺覺稍減退。腦膜刺激征（－）。

精神檢查（2012-11-22）：意識(shí)清，時(shí)間、人物、地點(diǎn)定向基本準(zhǔn)確，注意力不集中，接觸交談欠佳；思維聯(lián)想較遲緩，記憶力減退，計(jì)算力基本正常；情緒低落，表情憂愁，唉聲嘆氣，流淚，緊張焦慮；精神運(yùn)動(dòng)性抑制，眼神呆滯，肢體活動(dòng)少，不主動(dòng)示意進(jìn)食進(jìn)水；自知力不全。

輔助檢查：①顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查（2012-11-9）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（圖1）；②尿常規(guī)：潛血（++），WBC（++），紅細(xì)胞數(shù)39/μl（2012-11-22）；③2012年11月22日，HAMD 23分、HAMA 17分、日常生活能力量表（Daily Living Scale，ADL）23分。

圖1 顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查（2012-11-9）：左側(cè)基底節(jié)高密度腦出血灶（箭頭所示）

入院診斷：

腦出血

左側(cè)基底節(jié)區(qū)

高血壓病3級(jí)（極高危）

尿潴留并逆行性泌尿系感染

卒中后抑郁

診療經(jīng)過：

結(jié)合病史表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，該例患者考慮為PSD，2012年11月22日予以西酞普蘭20 mg/d，患者抑郁情緒無顯著改善，2012年11月29日加量至40 mg/d，同時(shí)給予心理治療。以認(rèn)知行為治療為主，輔以心理支持治療，每1～2周訪談一次，內(nèi)容主要包括①向患者解釋疾病性質(zhì)、病情演變和結(jié)局，讓患者了解自身疾?。虎诠膭?lì)患者充分表達(dá)自己的痛苦，并給予積極的支持和鼓勵(lì)；③明確抑郁和疾病之間的關(guān)系，承認(rèn)接納不良情緒，并學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)；④形成健康的認(rèn)知模式和信念，進(jìn)而調(diào)整生活方式和想法，逐漸適應(yīng)疾病造成的生活轉(zhuǎn)變；⑤加強(qiáng)與患者家屬溝通交流，增加患者的社會(huì)支持系統(tǒng)。2012年12月7日，患者轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療。2012年12月20日，復(fù)查心理量表提示抑郁癥狀緩解（HAMD=13；HAMA=9）。2013年1月10日，從康復(fù)科出院時(shí)能獨(dú)立行走，左上肢肌力Ⅲ級(jí)。隨訪至服藥3個(gè)月后，癥狀基本消失（HAMD=7；HAMA=3），開始減量為20 mg/d，維持治療。

2 討論

PSD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除卒中本身引起的腦損傷和病理生理改變外，患者的病前性格、病后應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持也對(duì)起病有重大影響[1]。本例患者存在以下特點(diǎn)：①病前個(gè)性倔強(qiáng)；②病前存在負(fù)性生活事件：1年前妻子去世，2個(gè)月前女兒車禍；③卒中本身對(duì)患者來說是一個(gè)重大的應(yīng)激事件；④既往對(duì)疾病缺乏了解，認(rèn)為病情危重，歪曲的認(rèn)知模式夸大了疾病后果，認(rèn)為能力下降后生活受限制，恢復(fù)希望渺茫，因此焦慮，并繼而發(fā)展成抑郁；⑤病后缺乏合理恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，錯(cuò)誤的行為造成負(fù)性的信息反饋，形成惡性循環(huán)，發(fā)展成逃避和消極觀念；⑥患者家屬對(duì)患者疾病的理解存在偏差，無法體察患者精神上的痛苦。

PSD以情緒低落為核心的心理癥狀已為大部分神經(jīng)科醫(yī)師所了解。本例患者的抑郁癥狀特殊性在于還表現(xiàn)出明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制，甚至導(dǎo)致尿潴留和繼發(fā)泌尿系感染，增加了患者的治療成本與住院時(shí)間。這提醒我們?cè)谂R床工作中對(duì)于PSD非心理癥狀的識(shí)別和潛在危害的認(rèn)識(shí)仍存在誤區(qū)。PSD一方面是軀體疾病誘發(fā)的，另一方面又可能誘發(fā)新的軀體疾病。

在此個(gè)案中，PSD患者在接受了神經(jīng)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師的協(xié)作治療后取得良好效果。神經(jīng)科醫(yī)師需要增強(qiáng)對(duì)PSD的早期識(shí)別能力，熟悉常用心理量表的評(píng)估，并加強(qiáng)與心理科醫(yī)師的溝通[2]。心理科醫(yī)師需要根據(jù)綜合醫(yī)院的臨床實(shí)際情況，結(jié)合應(yīng)用藥物治療和心理治療[3]。多科醫(yī)師的協(xié)同合作以及藥物治療、心理治療、康復(fù)治療的聯(lián)合應(yīng)用可改善PSD的治療效果及預(yù)后，減少卒中的再發(fā)概率[4]。

1 喬杉杉, 吳春薇, 康智敏, 等. 卒中后抑郁研究進(jìn)展. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志[J], 2010, 27:663-665.

2 石玉芝, 張莉莉, 袁懷武, 等. 卒中后抑郁的篩查[J]. 中國卒中雜志, 2012, 7:813-816.

3 張紅. 卒中后抑郁治療進(jìn)展.[J] 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2011, 19:1811-1813.

4 張疏, 羅本燕. 關(guān)注卒中后抑郁的識(shí)別與治療[J]. 中國卒中雜志, 2012, 7:793-797.