王桂芬，張東，高寶勤，楊偉力，王擁軍

煙霧病在東方國(guó)家的發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方國(guó)家，兩者之比約為20∶1[1-2]。兒童煙霧病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診并導(dǎo)致治療延誤，為了更好地識(shí)別其臨床特征，本文結(jié)合神經(jīng)影像和血管成像，對(duì)兒童煙霧病的臨床特征進(jìn)行歸納分析，為兒童煙霧病的早期臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2002年1月～2009年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院兒科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)介入科連續(xù)收治的78例兒童煙霧病和煙霧綜合征患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①入組年齡0～18歲；②符合煙霧病或煙霧綜合征的影像學(xué)診斷和臨床診斷。

煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考日本厚生省煙霧病研究委員會(huì)于1997年提出的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞；②腦底鄰近狹窄或閉塞血管的異常血管網(wǎng)形成；③雙側(cè)受累；④無(wú)其他明確原因。滿足上述3個(gè)條件并排除系統(tǒng)性疾病后診斷即可成立。因?yàn)樵趦和療熿F病中，有時(shí)煙霧狀血管首發(fā)于一側(cè)，隨年齡增長(zhǎng)，另一側(cè)病變逐漸出現(xiàn)，因而發(fā)生于兒童的單側(cè)病變也被認(rèn)為是煙霧病。

煙霧綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：影像學(xué)符合煙霧病特點(diǎn)，但存在動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐氏綜合征、神經(jīng)纖維瘤病等已知病因引起的煙霧綜合征[4]。

1.3 資料收集 收集患者年齡、性別等一般資料，既往病史特點(diǎn)（心臟疾病、血管疾病、感染、外傷、疫苗接種史、家族史等），發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)及體征、首發(fā)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、胸部X線片、心電圖等），計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CT angiography，CTA）等影像學(xué)資料。

根據(jù)兒童發(fā)育階段分為嬰兒期（0～1歲），幼兒期（1～4歲），學(xué)齡前期（4～7歲），學(xué)齡期（7～11歲），青春期（11～18歲）[5]。

將DSA資料完整的缺血型煙霧病患兒根據(jù)病史中有無(wú)肢體癱瘓大于24 h、入院查體有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、神經(jīng)影像學(xué)上有無(wú)腦梗死灶劃分為腦梗死（cerebral infarction，CI）組和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）組，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對(duì)DSA資料進(jìn)行回顧并行Suzuki分期判讀[6]，如意見不一致則會(huì)商確定：0期指無(wú)血管異常；Ⅰ期指頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄；Ⅱ期指煙霧樣代償血管開始形成；Ⅲ期指進(jìn)行性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及煙霧樣代償血管增加；Ⅳ期指頸外動(dòng)脈代償血管開始形成；Ⅴ期指頸外動(dòng)脈代償血管逐漸加強(qiáng)及煙霧樣血管減少；Ⅵ期指頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，煙霧樣血管消失。比較兩組Suzuki分期的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。對(duì)TIA組和CI組的Suzuki分期構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 78例確診為煙霧病的患兒年齡2歲1個(gè)月～17歲，平均（10.34±3.89）歲；起病年齡18個(gè)月～17歲，平均（8.55±3.80）歲。病程5 h～8年，中位數(shù)1.0（0.31，5）年?；純褐信?2例（53.8%），男36例（46.2%），女∶男=1.16∶1；腦缺血型72例（92.3%），起病年齡18個(gè)月～17歲，病程2 d～8年；腦出血型6例（7.7%），起病年齡9～17歲，病程5 h～2年（圖1）。

本研究中，發(fā)病的高峰年齡為5～10歲，共47例（60.3%），其中6歲和7歲分別有12例和11例，學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期發(fā)病的患兒分別占25.6%、38.5%和25.6%，各個(gè)階段女性患兒均多于男性患兒（表1）。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 首發(fā)癥狀 本研究中缺血型煙霧病患兒72例（92.3%）、出血型煙霧病患兒6例（7.7%），缺血型最常見的發(fā)病癥狀為肢體無(wú)力（63.9%），其中發(fā)作性肢體無(wú)力多于持續(xù)性癱瘓15例（20.8%）；其他常見癥狀依次為發(fā)作性頭痛（30.6%）、肢體麻木（15.3%）、抽搐（11.1%）等（表2）。出血型患兒6例首發(fā)癥狀頭痛伴意識(shí)障礙（50%）、伴肢體無(wú)力（50%）、伴言語(yǔ)障礙（16.7%），這與腦出血部位有關(guān)。

兒童不同的發(fā)育階段，煙霧病首發(fā)癥狀有不同特點(diǎn)，其中幼兒期以肢體無(wú)力為主，其次為抽搐，學(xué)齡前期開始出現(xiàn)頭痛，學(xué)齡前期至青春期以肢體無(wú)力和頭痛為主（表3）。

表2 兒童缺血型煙霧病首發(fā)癥狀資料

圖1 入組患兒發(fā)病年齡資料

表1 入組患兒年齡和性別分布

表3 兒童不同發(fā)育階段78例煙霧病的首發(fā)癥狀資料

2.2.2 臨床癥狀 本組病例煙霧病由于出現(xiàn)癥狀到確診往往需要較長(zhǎng)時(shí)間病程，中位病程為1.0（0.31，5）年，1例11歲女孩以腦室內(nèi)出血發(fā)病，半年后出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體麻木無(wú)力，反復(fù)發(fā)作1年半，腦MRI證實(shí)顱內(nèi)多發(fā)缺血梗死。本組患兒的主要癥狀總結(jié)詳見表4。

2.3 既往史 本組患兒有明確煙霧病家族史1例（患兒姐姐確診煙霧?。?，家族史有自發(fā)性顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡2例。發(fā)病前4～8周內(nèi)患代謝綜合征1例，重癥肌無(wú)力1例，腦外傷后繼發(fā)腦膜炎、腦室炎、腦積水1例。導(dǎo)致TIA或CI的誘因包括疲勞、情緒激動(dòng)、上呼吸道感染、水痘病毒感染、發(fā)熱、鼻竇炎、頭部開水燙傷、一氧化碳中毒等。其他包括外院誤診為偏頭痛、血管性頭痛、一氧化碳中毒、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈炎、佝僂病者共計(jì)10例。

2.4 神經(jīng)影像學(xué)檢查 78例患兒均行腦CT和（或）腦MRI檢查，其中49例行腦CT，75例行腦MRI檢查。腦缺血型72例，缺血梗死灶位于額葉12例（16.7%），額頂葉27例（37.5%），額顳葉13例（18.1%），顳頂葉5例（6.9%），額顳頂葉15例（20.8%），累及基底節(jié)14例（19.4%），累及枕葉5例（6.9%），累及小腦蚓部1例（1.4%）。腦出血型6例，出血位于腦室系統(tǒng)3例（50%）、額顳葉1例（16.7%）、基底節(jié)2例（33.3%）和丘腦1例（16.7%）。

本研究中有行腦MRA、DSA和CTA檢查的各有60例、63例和3例。三者均可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈不同程度的狹窄和（或）閉塞。累及大腦后動(dòng)脈1例，累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)64例、單側(cè)14例（左側(cè)6例，右側(cè)9例），無(wú)一例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

表4 78例兒童煙霧病病程中主要癥狀資料

63例行DSA檢查的患者中有54例回顧性分析Suzuki分期明確，在Ⅲ～Ⅴ期之間，其中TIA組27例，CI組27例，兩組的Suzuki分期無(wú)顯著差異（χ2=1.034，P=0.596）（表5）。

3 討論

表5 TIA組和CI組Suzuki分期資料表

根據(jù)最近日本和我國(guó)大樣本的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，兒童煙霧病的發(fā)病年齡高峰是5～9歲[7-8]，本研究中患兒發(fā)病年齡高峰是5～10歲，與以上研究相符。Baba等[7]報(bào)道日本煙霧病在所有年齡組中女性均占優(yōu)勢(shì)，有研究者[9]報(bào)道我國(guó)南京地區(qū)兒童煙霧病男女性別比為1∶1.15，段煉等[8]2012年的研究顯示0～9歲男性占優(yōu)勢(shì)，10～19歲女性占優(yōu)勢(shì)。我們這組研究人群中幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期煙霧病女性均高于男性，不同的研究者報(bào)道之間的數(shù)據(jù)差異可能與地區(qū)不同、入組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

目前認(rèn)為當(dāng)腦血管病變累及雙側(cè)大腦稱為煙霧病，若累及單側(cè)大腦或發(fā)現(xiàn)血管病變與系統(tǒng)性疾病相關(guān)就稱為煙霧綜合征，單用“煙霧”一詞只涉及腦動(dòng)脈造影上的獨(dú)特表現(xiàn)，與病因無(wú)關(guān)[4]。在亞洲，煙霧病比煙霧綜合征更常見，而北美和歐洲則相反。Williams等[10]收集了北美30例兒童煙霧病，其中1/3患者為煙霧病，其余為煙霧綜合征，煙霧綜合征中1/2是鐮狀細(xì)胞性疾病。本組患兒1例有明確煙霧病家族史；2例有不明原因腦出血家族史，為可疑煙霧病家族史；合并系統(tǒng)性疾病3例，分別是代謝綜合征、重癥肌無(wú)力、腦外傷后繼發(fā)腦膜炎和腦室炎，考慮為煙霧綜合征。煙霧病病因至今還不清楚，遺傳和環(huán)境因素可能促成本病[11]。

煙霧病的臨床表現(xiàn)可分為腦缺血和腦出血兩種類型，并存在明顯的年齡差異和地區(qū)差異。成人以腦出血為主，而兒童以腦缺血為主要表現(xiàn)[12]。有研究者分析了我國(guó)202例成人煙霧病患者，出血型占56%，缺血型40%[13]。段煉等[14]對(duì)97例兒童煙霧病住院患兒臨床特征進(jìn)行分析，93例為缺血型（95.9%），4例為出血型（4.1%）。本組病例缺血型占92.3%，出血型為7.7%，與段煉的報(bào)道相似。

本組病例確診為煙霧病時(shí)病程較長(zhǎng)，其中位病程為1年，所以患者在病程中會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，如患兒首發(fā)癥狀是發(fā)作性肢體無(wú)力，隨著腦動(dòng)脈進(jìn)行性閉塞，發(fā)展為持續(xù)性癱瘓，因此其主要臨床癥狀為持續(xù)性癱瘓而不是TIA。此外，首次以腦出血發(fā)病的出血型煙霧病患者，隨著顱內(nèi)動(dòng)脈的進(jìn)行性閉塞，病程中也可出現(xiàn)腦缺血癥狀。由于煙霧病發(fā)病率低、癥狀多樣，廣大基層臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，易誤診為其他疾病，導(dǎo)致診療延誤，有可能錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

煙霧病具有不同的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)兒童與成人的CI具有不同的形式，提示不同發(fā)育階段煙霧病癥狀具有差異[15]。韓國(guó)學(xué)者Kim等[16]根據(jù)發(fā)育階段對(duì)64例煙霧病患兒早期臨床特征進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)抽搐常發(fā)生在0～2歲；頭痛常發(fā)生在學(xué)齡期（6～10歲）；78%患兒存在肢體無(wú)力，主要為TIA（61%）。本組病例沒(méi)有嬰兒期患兒，缺血型煙霧病首發(fā)癥狀多為肢體無(wú)力、頭痛、肢體麻木和抽搐等，以上4種癥狀可以是獨(dú)立的首發(fā)癥狀，也可能伴發(fā)其他次要癥狀如語(yǔ)言障礙，不自主運(yùn)動(dòng)可以為獨(dú)立的首發(fā)臨床癥狀，但較少見，言語(yǔ)障礙、視力障礙、吞咽困難等均為伴隨癥狀。本研究還顯示不同年齡階段煙霧病患兒的首發(fā)癥狀特點(diǎn)不同，幼兒期僅見肢體無(wú)力和抽搐，學(xué)齡前期除肢體無(wú)力和抽搐外，開始出現(xiàn)頭痛，肢體麻木，學(xué)齡期開始出現(xiàn)視力障礙和不自主運(yùn)動(dòng)。煙霧病首次TIA后，隨著病情進(jìn)展，腦血管進(jìn)行性狹窄、閉塞，患兒可能會(huì)出現(xiàn)CI，可累及多個(gè)部位，出現(xiàn)多組腦缺血癥狀，如偏癱、記憶力下降、視力障礙等。本研究整個(gè)病程中，持續(xù)性癱瘓（37.2%）比首發(fā)癥狀持續(xù)性癱瘓（20.8%）明顯升高，另外，記憶力下降、言語(yǔ)和視力障礙也較發(fā)病時(shí)增多。

Yamada等[17]的研究認(rèn)為煙霧病CI的發(fā)生與大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）病變程度有關(guān)，但與頸內(nèi)動(dòng)脈病變程度無(wú)關(guān)（Suzuki分期）。而張謙等[18]認(rèn)為隨著Suzuki分期和PCA病變進(jìn)展，兒童缺血型煙霧病CI的發(fā)生有增高趨勢(shì)，且隨著Suzuki分期的進(jìn)展，PCA病變也有進(jìn)展趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，在缺血型煙霧病患兒中TIA組和CI組，腦血管造影顯示Suzuki分期無(wú)顯著性差異；在CI組，Suzuki分期Ⅲ期占55.6%，Ⅳ期和Ⅴ期占44.4%，提示CI與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞程度可能無(wú)顯著性關(guān)系。本組病例累及PCA僅一例，無(wú)法判斷PCA病變與CI的關(guān)系。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)，一些Suzuki分期為Ⅲ期的患者，在應(yīng)激狀態(tài)下如開水燙傷頭部、水痘病毒感染等情況下會(huì)誘發(fā)急性CI，可能的解釋為煙霧病是慢性閉塞性腦血管病，在腦血管進(jìn)行性閉塞中，側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)使腦血流突然急速下降，側(cè)支循環(huán)無(wú)法代償時(shí)就會(huì)出現(xiàn)急性CI，所以煙霧病患者應(yīng)盡量減少過(guò)度換氣、不良刺激等使腦血流突然下降的情況。

本研究為回顧性研究，臨床資料尚不全面，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，嬰兒期和無(wú)癥狀的患者會(huì)被早期發(fā)現(xiàn)，我們將進(jìn)一步對(duì)煙霧病的臨床特征進(jìn)行研究。

1 Hayashi K, Horie N, Suyama K, et al. An epidemiological survey of moyamoya disease, unilateral moyamoya disease and quasi-moyamoya disease in Japan[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115:930-933.

2 Kossorotoff M, Herve D, Toulgoat F, et al. Paediatric moyamoya in mainland France:comprehensive study of academic neuropaediatric centres[J]. Cerebrovasc Dis,2012, 33:76-79.

3 Fukui M. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the Circle of Willis(Moyamoya Disease) of the Ministry of Health and Welfare, Japan[J]. Clin Neurol Neurosurg, 1997,99(Suppl 2):238-240.

4 Scott RM, Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome[J]. NEJM, 2009, 360:1226-1237.

5 申昆玲. 兒科學(xué)[M]. 第2版. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:6-7.

6 Suzuki J, Takaku A. Cerebrovascular "Moyamoya"disease[J]. Arch Neurol, 1969, 20:288-299.

7 Baba T, Houkin K, Kuroda S. Novel epidemiological features of moyamoya disease[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79:900-904.

8 韓聰, 段煉. 煙霧病流行病學(xué)特征的研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)腦血管病雜志, 2011, 8:659-661.

9 Duan L, Bao XY, Yang WZ, et al. Moyamoya disease in China:its clinical features and outcomes[J]. Stroke, 2012,43:56-60.

10 Williams TS, Westmacott R, Dlamini N, et al.Intellectual ability and executive function in pediatric moyamoya vasculopathy[J]. Dev Med Child Neurol,2012, 54:30-37.

11 Smith ER, Scott RM. Spontaneous occlusion of the circle of Willis in children:pediatric moyamoya summary with proposed evidence-based practice guidelines[J]. J Neurosurg Pediatr, 2012, 9:353-360.

12 Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease:current concepts and future perspectives[J]. Lancet Neurol,2008, 7:1056-1066.

13 Miao W, Zhao PL, Zhang YS, et al. Epidemiological and clinical features of moyamoya disease in Nanjing,China[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2010, 112:199-203.

14 段煉, 咸鵬, 楊偉中, 等. 硬膜動(dòng)脈血管融通術(shù)治療兒童煙霧病[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2009, 14:4-7.

15 Cho HJ, Jung YH, Kim YD, et al. The different infarct patterns between adulthood-onset and childhood-onset moyamoya disease[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2011, 82:38-40.

16 Kim YO, Joo SP, Seo BR, et al. Early clinical characteristics according to developmental stage in children with definite moyamoya disease[J]. Brain Dev,2013, 35:569-574.

17 Yamada I, Himeno Y, Suzuki S, et al. Posterior circulation in moyamoya disease:angiographic study[J].Radiology, 1995, 197:239-246.

18 張謙, 王榮, 張東, 等. 兒童缺血性煙霧病的臨床和影像分析[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2013, 4:261-265.