王鴻梅，張 震，李廣瑞

（1.齊都醫(yī)院，山東淄博255400；2.山東省藥學(xué)會，山東濟(jì)南250101；3.金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，山東金鄉(xiāng)272200）

某二甲醫(yī)院門診及住院患者抗菌藥物超說明書用藥情況對比分析研究

王鴻梅1，張 震2，李廣瑞3

（1.齊都醫(yī)院，山東淄博255400；2.山東省藥學(xué)會，山東濟(jì)南250101；3.金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，山東金鄉(xiāng)272200）

目的了解某二甲醫(yī)院門診及住院患者抗菌藥物超說明書用藥現(xiàn)狀，以期進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，并為醫(yī)療管理者和衛(wèi)生決策者提供基線數(shù)據(jù)。方法隨機(jī)抽取該院2012年包含抗菌藥物的門診處方及住院醫(yī)囑，采集相關(guān)信息，依據(jù)藥品說明書判斷其是否屬于超說明書用藥，然后對比二者的區(qū)別。結(jié)果門診患者抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率低于住院；門診及住院各年齡段患者抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），發(fā)生率不全相同；門診及住院不同性別患者抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率均無差異（P＞0.05）；門診不同級別醫(yī)師抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率無差異（P＞0.05），而住院不同級別醫(yī)師抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率有差異（P＝0.000）。結(jié)論抗菌藥物超說明書用藥現(xiàn)象比較普遍，反映了藥品說明書中規(guī)定內(nèi)容與醫(yī)師實(shí)際醫(yī)療行為存在較大差距，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，加強(qiáng)抗菌藥物管理。

抗菌藥物；超說明書用藥；對比分析

藥品既治病也致病，不當(dāng)服用甚至可造成死亡。藥品說明書是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)、藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的技術(shù)性資料和法定文件［1］，具有法律效力，是醫(yī)師開具處方和藥師審核處方的依據(jù)，用以指導(dǎo)藥品的安全、合理使用。由于臨床治療的需求，醫(yī)生在開具處方藥品時(shí)常常出現(xiàn)超藥品說明書用藥的情況。目前國內(nèi)外發(fā)布的涉及抗菌藥物超說明書用藥問題相關(guān)報(bào)道多為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物超說明書用藥情況的專項(xiàng)調(diào)查未見報(bào)道。筆者回顧性調(diào)查某二甲醫(yī)院2012年門診及住院患者抗菌藥物超說明書用藥情況，主要從超說明書用藥總體情況、各年齡段患者超說明書用藥情況、超說明書用藥類型、各類抗菌藥物超說明書用藥情況、超說明書用藥因素等進(jìn)行對比，以便進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與>方法

1.1 一般資料 該院是魯中地區(qū)規(guī)模較大的二級甲等縣級婦幼?？漆t(yī)院，2012年門診人次6萬余，出院患者1.4萬余人次。采用公式n＝（Zα／2／δ）2π（1－π）計(jì)算樣本量。為避免季節(jié)因素對調(diào)查的影響，體現(xiàn)更強(qiáng)的代表性，采用分層隨機(jī)抽樣法。共抽取2012年1月～12月各科室門診抗菌藥物處方2 640張，分析用藥醫(yī)囑3 119條，涉及抗菌藥物品規(guī)89個(gè)；使用抗菌藥物住院病歷864例，分析用藥醫(yī)囑1 239條，涉及抗菌藥物品規(guī)80個(gè)（說明：抗菌藥物包括全身作用的抗生素類、合成抗菌藥物類；不包括含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥等外用品）。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)藥品包裝所附說明書判斷患者用藥醫(yī)囑超說明書情況。不同廠家生產(chǎn)的同一通用名稱的藥品根據(jù)其各自所附的說明書判斷。

目前，國內(nèi)外對超說明書用藥類型的劃分，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要涉及的超說明書用藥類型有：未提及兒童用藥信息、適應(yīng)證和禁忌證、劑量、療程、年齡及給藥途徑等［2］。

本研究從4個(gè)方面判斷各條抗菌藥物醫(yī)囑超說明書情況：用藥人群（未提及兒童用藥信息、年齡）、適應(yīng)證、劑量［3］及用法（給藥次數(shù)、給藥途徑）。對每張?zhí)幏街兴玫目咕幬镝t(yī)囑逐項(xiàng)判斷其是否與藥品說明書相符。若不相符則判斷其存在超說明書用藥，記錄超說明書用藥的類型。對同一條抗菌藥物醫(yī)囑中存在的多種超說明書用藥類型均做記錄。

未提及兒童用藥信息是指無兒童禁忌信息、無兒童用法用量信息、缺少用藥年齡段兒童信息、缺少用藥適應(yīng)證兒童信息等。但若說明書中提及兒童可以使用，用法用量需“遵醫(yī)囑”或“兒童使用前請咨詢醫(yī)師或藥師”，則不判斷為超說明書用藥。

適應(yīng)證判斷原則如下［4］：①當(dāng)藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證符合臨床診斷所列疾病可能出現(xiàn)的癥狀及其治療時(shí)，不判斷為超說明書用藥；②當(dāng)以主訴癥狀為臨床診斷時(shí)，判斷時(shí)嚴(yán)格限定在該癥狀所適宜的用藥。

劑量超說明書指用藥劑量超出說明書規(guī)定范圍，包括劑量過大或過小。其中，未成年人用藥一般按體重計(jì)算劑量。每條醫(yī)囑的判定均經(jīng)過雙人復(fù)核。

1.2.2 年齡分段 根據(jù)《人用藥物注冊技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會（The International Conference on Harmoni－sation of the Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use，ICH）指南》將患者年齡分為5個(gè)階段，嬰幼兒（0～23月）、兒童期（2～11歲）、青少年（12～17歲）、成年（18～59歲）、老年（60歲以上）［5］。

1.3 數(shù)據(jù)采集與分析 使用Microsoft Excel 2003記錄：處方號、患者性別、年齡、診斷、用藥醫(yī)囑（包括藥品名稱、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑）、處方醫(yī)生職稱等相關(guān)信息。采用SPSS 16.0軟件，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)比較；采用logistic回歸模型分析超說明書用藥發(fā)生率與患者年齡、性別、醫(yī)生級別的關(guān)系［6］。

2 結(jié)果

2.1 超說明書用藥總體情況對比結(jié)果 住院患者抗菌藥物病歷數(shù)及用藥醫(yī)囑超說明書應(yīng)用比率高于門診，抗菌藥物品種比率低于門診，詳見表1。

表1 超說明書用藥總體情況對比

2.2 各年齡段患者超說明書用藥情況對比結(jié)果 住院患者各年齡段抗菌藥物超說明書用藥比率均高于門診，詳見表2。

表2 各年齡段患者超說明書用藥情況

2.3 超說明書用藥類型對比結(jié)果 門診與住院患者“給藥次數(shù)”與“劑量”超說明書用藥出現(xiàn)的比例均最高，詳見表3。

表3 超說明書用藥類型

2.4 各類抗菌藥物超說明書用藥情況對比結(jié)果 門診及住院患者β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物（包括青霉素類、頭孢菌素類及β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑）超說明書用藥比例均位居前列，詳見表4。

表4 各類抗菌藥物超說明書用藥情況

2.5 超說明書用藥危險(xiǎn)因素對比結(jié)果 門診及住院各年齡段患者抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），門診及住院不同性別患者抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。門診不同級別醫(yī)師抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率無差異，而住院不同級別醫(yī)師抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率有差異，詳見表5。

表5 超說明書用藥危險(xiǎn)因素

3 討論

3.1 超說明書用藥總體情況對比 住院患者抗菌藥物病歷數(shù)及用藥醫(yī)囑超說明書應(yīng)用比率高于門診，可能與住院患者用藥途徑多以靜脈給藥為主、門診患者給藥途徑多以口服給藥為主有關(guān)，靜脈給藥與口服給藥相比，在劑量、頻次、途徑等多種方面存在更高的超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此住院患者抗菌藥物超說明書比例較門診高。

3.2 各年齡段患者超說明書用藥情況對比 住院患者各年齡段抗菌藥物超說明書用藥比率均高于門診，可能與住院患者病情較門診患者更復(fù)雜，用藥更多有關(guān)。而國外各研究報(bào)道的年齡段與超說明書用藥發(fā)生率高低關(guān)系不一致［2］，分別有研究報(bào)道新生兒［7］、兒童［8］及青少年［9］超說明書用藥發(fā)生率居首位。各國超說明書用藥情況存在差異，研究超說明書用藥現(xiàn)狀可為制訂超說明書用藥政策提供基線數(shù)據(jù)。

3.3 超說明書用藥類型對比 門診與住院都存在為圖方便，不合理的減少給藥次數(shù)并增加每次使用劑量的現(xiàn)象，因此“給藥次數(shù)”與“劑量”這兩項(xiàng)比例均較高。關(guān)于超適應(yīng)證給藥門診高于住院，可能與門診處方診斷記錄較簡單（多為一個(gè)），而住院病歷中臨床診斷記錄則較詳細(xì)（多為多個(gè)）有關(guān)。

3.4 各類抗菌藥物超說明書用藥情況對比 門診及住院患者β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物（包括青霉素類、頭孢菌素類及β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑）超說明書用藥比例均位居前列，一方面可能與β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物毒副作用小，療效好，臨床應(yīng)用較多有關(guān)；另一方面可能與β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時(shí)間依賴性藥物，更易出現(xiàn)給藥次數(shù)或單次劑量與說明書不符的情況有關(guān)。

3.5 超說明書用藥危險(xiǎn)因素對比 門診及住院各年齡段患者抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），門診及住院不同性別患者抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。門診不同級別醫(yī)師抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率無差異，而住院不同級別醫(yī)師抗菌藥物超說明書用藥發(fā)生率有差異。一方面可能與門診與住院用藥情況不同有關(guān)；另一方面還可能與本次調(diào)查抽取的不同級別的門診與住院醫(yī)生的構(gòu)成比例不同有關(guān)。

4 結(jié)論

抗菌藥物超說明書用藥現(xiàn)象比較普遍，反映了藥品說明書中規(guī)定內(nèi)容與醫(yī)師實(shí)際醫(yī)療行為存在較大差距，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，加強(qiáng)抗菌藥物管理。

［1］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定［S］.國家食品藥品監(jiān)督管理局第24號，2006.

［2］張伶俐，李幼平，梁毅，等.全球住院兒童說明書用藥的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（2）：176－187.

［3］Chalumeau M，Tréluyer JM，Salanave B，et al.Off－label and unlicensed drug use among French office based pediatricians［J］.Arch Dis Child，2000，83（6）：502－505.

［4］張伶俐，李幼平，黃亮，等.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科門診處方超藥品說明書用藥情況調(diào)查［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，11（10）：1120－1124.

［5］U.S.Department of Health and Human Services，F(xiàn)ood and Drug Administration，Center for Drug Evaluation and Research（CDER），Center for Biologics Evaluation and Research（CBER）.Guidance for Industry：E11 Clinical Investigation ofMedicinal Products in the Pediatric Population［S］.International Conference on Harmonisation（ICH），2000.

［6］Schirm E，Tobi H，de Jong－van den Berg LT.Risk factors for unlicensed and off－label drug use in children outside the hospital［J］.Pediatrics，2003，111（2）：291－295.

［7］′t Jong GW，van der Linden PD，Bakker EM，et al.Unlicensed and off－label drug use in a paediatric ward of a general hospital in the Netherlands［J］.Eur JClin Pharmacol，2002，58（4）：293－297.

［8］Lindell－Osuagwu L，Korhonen MJ，Saano S，et al.Offlabel and unlicensed drug prescribing in three paediatric wards in Finland and review of the international literature［J］.JClin Pharm Ther，2009，34（3）：277－287.

［9］Di Paolo ER，Stoetter H，Cotting J，et al.Unlicensed and off－label drug use in a Swiss paediatric university hospital［J］.SwissMed Wkly，2006，136（13－14）：218－222.

Contrastive analysis study on the situation of off－lable use of antibacterial agents in clinic service of one second class hospital

WANG Hong-mei1，ZHANG Zhen2，LIGuang-rui3
（1.Qidu Hospital，Zibo 255400，China；2.Pharmaceutical Association of Shandong Province，Jinan 250101，China；3.Shandong Jinxiang People′s Hospital，Jinxiang 272200，China）

ObjectiveTo understand the situation of off－label use of antibacterial agents in outpatients and in patients hospitalized of one second class hospital，and further regulate the usage of antibacterial agents and provide baseline data formedicine administrators and health decision makers.MethodsClinic service prescriptions and medical orders of 2012 were selected random ly in the hospital and collected related information.Whether or not belonged to off－label drug was judged according to dispensatory，and then to compare the difference.ResultsThe incidence rate of off－label drug use in outpatients was lower than inpatients.The incidence rate of off－label drug use in outpatients and inpatients in all ages had statistical significance（P＝0.000），and incidence rates were insufficiency same.The incidence rate of off－label drug use in outpatients and inpatients for different sex had no difference（P＞0.05）.The incidence rate of off－label drug use for different grade doctors of outpatient had no difference（P＞0.05），but it existed significantly for differentgrade doctors of inpatient（P＝0.000）.ConclusionThe off－label use of antibacterial agents is common.it shows that the larger difference exists between the content of drug inserts and the reality ofmedical practice.We should regulate prescribing and enhance themanagement of antibacterial agents.

Antibacterial agents；Off－label drug use；Contrastive analysis

R969.3

：A

2095－5375（2014）03－0179－003

王鴻梅，女，碩士生導(dǎo)師，副主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)，E－mail：hsc302326＠163.com

張震，男，副主任中藥師，研究方向：藥學(xué)，Tel：13954183767，E－mail：menzhenyaofang＠126.com