宋艷東

肱骨干骨折微創(chuàng)鋼板固定與帶鎖髓內(nèi)針固定術(shù)臨床療效比較

宋艷東①

目的：比較帶鎖髓內(nèi)針固定治療和微創(chuàng)鋼板固定治療在肱骨干骨折治療中的臨床效果。方法：選取2011年8月-2013年1月本院收治的肱骨干骨折患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=32）。觀察組采用帶鎖髓內(nèi)針固定治療，對(duì)照組采用微創(chuàng)鋼板固定治療，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等，以評(píng)價(jià)不同固定方法的效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間為（94±30）min，術(shù)中出血量為（76±51）mL；對(duì)照組分別為（126±37）min、（138±57）mL，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明均顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組骨折愈合時(shí)間為（10.27±1.76）周，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（97±5）分；對(duì)照組分別為（10.45±2.22）周、（95±6）分，兩組骨折愈合時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%（6/38），對(duì)照組為21.9%（7/32），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：與微創(chuàng)鋼板固定治療肱骨干骨折相比較，帶鎖髓內(nèi)針固定治療雖然在骨折愈合時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但是可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，在臨床中根據(jù)患者癥狀，值得進(jìn)行合理選擇。

肱骨干骨折； 帶鎖髓內(nèi)針； 微創(chuàng)鋼板

近年來(lái)，隨著交通事故的增多以及高空墜落等情況的多發(fā)，肱骨干骨折在臨床中逐步增多[1-2]。傳統(tǒng)肱骨干骨折治療方法不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，而且還容易發(fā)生橈神經(jīng)麻痹[3-4]。本院近年來(lái)，通過帶鎖髓內(nèi)釘固定治療和微創(chuàng)鋼板固定治療肱骨干骨折，取得了較好效果?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下，以期更好的服務(wù)肱骨干骨折患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年8月-2013年1月收治的肱骨干骨折患者共70例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，所有患者均為新鮮骨折。對(duì)照組32例采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定術(shù)，其中男19例，女13例；年齡22～76歲，平均37.6歲；受傷原因：車禍17例，摔傷10例，墜落3例，重物砸傷2例；AO分型：A型4例（12.5%），B型8例（25.0%），C型20例（62.5%）。觀察組38例采用帶鎖髓內(nèi)釘固定治療，其中男23例，女15例；年齡21～74歲，平均38.3歲；受傷原因：車禍21例，摔傷12例，墜落3例，重物砸傷2例；AO分型：A型5例（13.2%），B型10例（26.3%），C型23例（60.5%）。兩組患者在年齡、性別、受傷原因構(gòu)成、AO分型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 使用帶鎖髓內(nèi)針固定治療。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，按照患者骨折類型選擇合適的手術(shù)切口，使用止血鉗縱行分離三角肌直至暴露肱骨近端骨面。進(jìn)針點(diǎn)為大結(jié)節(jié)頂部?jī)?nèi)側(cè)。然后在導(dǎo)針的引導(dǎo)下，使用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，要讓髓腔超過髓內(nèi)釘1 mm。接著復(fù)位，并臨時(shí)固定骨折斷端，測(cè)量髓腔長(zhǎng)度。安放好適合的髓內(nèi)釘主釘后，再依次安放近端、遠(yuǎn)端髓釘。在安放過程中，要保護(hù)好肱動(dòng)脈，并保持與肩峰適當(dāng)距離，以免造成肱動(dòng)脈的損害，并降低術(shù)后髓內(nèi)釘和肩峰發(fā)生撞擊的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)關(guān)節(jié)功能。

1.2.2 對(duì)照組 使用微創(chuàng)鋼板固定治療。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，從上臂前外側(cè)入路，沿橈神經(jīng)解剖方向分離以暴露橈神經(jīng)。使用濕潤(rùn)橡皮膜保護(hù)橈神經(jīng)和周圍軟組織。解剖復(fù)位骨折斷端。復(fù)位臨時(shí)固定后，將鎖定鋼板進(jìn)行適當(dāng)折彎，以保持與肱骨的形態(tài)一致，然后沿肌組織神秘按、骨膜淺面間隙插入，在骨折斷兩側(cè)用3～4枚鎖定螺釘固定皮質(zhì)，C型臂X線機(jī)透視下確定骨折對(duì)位對(duì)線良好，術(shù)后使用肩托帶保護(hù)，3 d后進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。其中：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分使用Constant-Murley評(píng)分，在最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行。

1.4 隨訪 患者隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪13.6個(gè)月。其中：觀察組平均隨訪13.4個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪13.9個(gè)月。隨訪了解患者康復(fù)情況和術(shù)后不良反應(yīng)，并進(jìn)行健康教育。在最后一次隨訪，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)法，計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=38） 94±30 76±51對(duì)照組（n=32） 126±37 138±57 t值 3.59 4.80 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組在骨折愈合時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 骨折愈合時(shí)間（周） 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）觀察組（n=38） 10.27±1.76 97±5對(duì)照組（n=32） 10.45±2.22 95±6 t值 0.39 1.78 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組6例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%，其中，肩痛伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小4例；另分別有1例橈神經(jīng)麻痹、術(shù)中醫(yī)源性骨折1例。對(duì)照組7例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%，其中，橈神經(jīng)麻痹3例，肩痛（或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減?。?例，骨折畸形愈合2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.89，P＞0.05）。術(shù)中及隨訪，均未發(fā)現(xiàn)患者有感染、內(nèi)置物斷裂或骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，由于交通事故頻發(fā)、高空墜物增多以及老年人摔倒等因素，肱骨干骨折有增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]。傳統(tǒng)的鋼板固定治療術(shù)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，而且手術(shù)創(chuàng)傷較大。因此，在鋼板固定治療的基礎(chǔ)上，形成了微創(chuàng)鋼板固定治療術(shù)[6]。相比于傳統(tǒng)固定方法，該方法由于不用暴露骨折斷端，而且橈神經(jīng)得到了一定保護(hù)，因此手術(shù)創(chuàng)傷較小[7]。帶鎖髓內(nèi)針固定治療作為肱骨干骨折治療的另一種常見手段，無(wú)論是順行髓內(nèi)針固定還是逆行髓內(nèi)針固定對(duì)患者均有一定的損傷[8]。順行髓內(nèi)針固定易對(duì)肩關(guān)節(jié)形成一定損傷，逆行髓內(nèi)針則可能會(huì)造成醫(yī)源性骨折。因此，就微創(chuàng)鋼板固定治療和帶鎖髓內(nèi)針固定治療的效果進(jìn)行比較具體重要價(jià)值。

在本研究中，比較了帶鎖髓內(nèi)針固定治療和微創(chuàng)鋼板固定治療在肱骨干骨折治療的效果。從本組資料來(lái)看，觀察組骨折愈合時(shí)間為（10.27±1.76）周，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（97±5）分。對(duì)照組分別為（10.46±2.22）周和（95±6）分，兩種方法在骨折愈合時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，在術(shù)中情況和并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)看，帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于微創(chuàng)鋼板固定治療組，而且還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的大部分結(jié)論與張隆等[9]的研究結(jié)論是一致的。在其報(bào)道中，指出帶鎖髓內(nèi)針和微創(chuàng)鋼板在治療肱骨干骨折上，并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。這一情況，應(yīng)該與患者骨折情況、具體操作等客觀條件有關(guān)。

事實(shí)上，隨著臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，關(guān)于帶鎖髓內(nèi)針和微創(chuàng)鋼板在治療肱骨干骨折的價(jià)值基本上趨同，即兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[10]。帶鎖髓內(nèi)針不容易發(fā)生斷裂，可以有效避免骨膜剝離，降低對(duì)骨折端血運(yùn)的影響。但是帶鎖髓內(nèi)針對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響較為突出，而且逆行固定還可能造成醫(yī)源性骨折。微創(chuàng)鋼板則可以不用剝離骨折斷骨膜，滿足生物學(xué)固定要求。但是，由于肱骨干特殊的解剖結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)鋼板也可能損傷重要血管或神經(jīng)走向。

綜合本研究來(lái)看，相比于微創(chuàng)鋼板固定治療肱骨干骨折，帶鎖髓內(nèi)針固定治療雖然在骨折愈合時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但是可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。由于不同方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床中要根據(jù)患者癥狀，合理選擇。

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Clinical Comparison of Minimally Invasive Plate Fixation of Humeral Shaft Fracture and Interlocking Intramedullary Nail Fixation/

SONG Yan-dong.//Medical Innovation of China，2014，11（03）：119-121

Objective：To compare the treatment of intramedullary nail fixation and minimally invasive plate fixation of humeral shaft fractures in clinical effect.Method：70 patients with humeral shaft fractures treated in our hospital from August 2011 to January 2013 were divided into the observation group （n=38） and the control group（n=32） according to random number table method. The observation group was treated with intramedullary nail fixation treatment， the control group was treated with minimally invasive plate fixation， the two groups were recorded operative time， blood loss， complications，fracture healing time， rate of fracture healing， shoulder function score， and evaluated the effect of different fixation methods.Result：The operation time was （94±30） min， blood loss was （76±51） mL in the observation group； the control group were （126±37）min and （138±57） mL， the observation group’ operative time and blood loss were significantly less than the control group （P＜0.05）.The observation group’ fracture healing time was （10.27±1.76）weeks and shoulder function score was （97 ± 5） scores， the control group were （10.45±2.22） weeks， （95±6） scores， the two groups in fracture healing time and shoulder function score were not statistically significant （P＞0.05）. The complication rate of the observation group was 15.8%， the control group’complication rate was 21.9%， the two groups had no statistically significant （P＞0.05）.Conclusion：Minimally invasive plate fixation compared with humeral shaft fracture， although the treatment of intramedullary nailing in fracture healing time and shoulder function score no significant difference， but it can effectively shorten the operation time， reduce blood loss， and reduce the incidence of complications， it is worth in the clinical symptoms of the patient，a reasonable choice.

Humeral shaft fracture； Intramedullary pin； Minimally invasive plate

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.050

2013-08-26） （本文編輯：蔡元元）

①河北省保定市骨科醫(yī)院 河北 保定 071000

宋艷東

First-author’s address：The Orthopaedic Hospital of Baoding City，Baoding 071000，China