孟永博 周濤 張金明

聽力重建術(shù)后全耳再造的臨床研究

孟永博 周濤 張金明

目的 探討聽力重建術(shù)后行全耳再造的臨床效果。方法 手術(shù)分兩期進(jìn)行,第Ⅰ期行殘耳整形和耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張器埋置術(shù);Ⅱ期取出皮膚擴(kuò)張器行全耳再造。結(jié)果 從2001～2013年,18例一期愈合，7例支架有外露,經(jīng)采用局部皮瓣或顳淺筋膜島狀瓣修復(fù)后,都保留了支架,并獲得痊愈,外形亦佳。結(jié)論 通過將形成的乳突區(qū)頸部擴(kuò)張皮瓣向上向前旋轉(zhuǎn),可以矯正聽力重建術(shù)后再造耳廓位置偏后的缺點(diǎn),也可以使再造的耳廓前面獲得色澤一致、彈性良好的皮膚覆蓋,同時(shí)降低外露率，臨床上值得進(jìn)一步的推廣。

聽力重建；支架；全耳再造

小耳畸形患者絕大數(shù)伴有外耳道閉鎖，先行耳科聽力重建，所作切口可能會(huì)傷及耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈,影響到以后再造耳廓需要利用的乳突區(qū)皮膚的血供，術(shù)后乳突區(qū)皮膚的被占用及瘢痕形成影響整形醫(yī)生充分利用乳突區(qū)皮膚進(jìn)行耳廓再造，自2005年～2013年以來作者對(duì)25例聽力重建術(shù)后的小耳畸形的患者行全耳再造術(shù)，對(duì)困難病例的耳廓再造取得了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者中男22例，女3例；年齡6～28歲，平均年齡12.3歲；左側(cè)8例，右側(cè)15例，雙側(cè)2例(僅一側(cè)手術(shù))，其中應(yīng)用MEDPOR(多孔高密度聚乙烯)支架行耳廓再造16例，應(yīng)用自體肋軟骨支架行耳廓再造9例。

1.2 手術(shù)方法 Ⅰ期行殘耳整形,將耳垂復(fù)位,切除部分殘耳軟骨。于耳后乳突區(qū)發(fā)際內(nèi)約1 cm處切口約4 cm長(zhǎng),切開皮膚至皮下,埋入50 ml腎形皮膚擴(kuò)張器,注射壺埋于頸部,可即刻注入15～20 ml生理鹽水,縫合皮膚。約2周后開始注水,每周2次,每次約5 ml,直至達(dá)預(yù)期容量。約2個(gè)月后進(jìn)行第 Ⅱ期手術(shù),取出擴(kuò)張器。將MEDPOR或自體肋軟骨支架對(duì)照健側(cè)耳進(jìn)行修建塑形,用4-0 prolene線將耳基與耳輪兩部分拼接固定。掀起耳后皮瓣和耳后筋膜瓣,將支架置于耳后皮瓣與筋膜瓣之間，仔細(xì)包裹支架,筋膜瓣表面及耳后乳突區(qū)創(chuàng)面植以全厚皮片。支架與皮膚間置入多孔硅膠管,借負(fù)壓引流以助塑形。植皮區(qū)縫線包壓法固定。5～7 d拔除引流管,2周拆線[1]。

2 結(jié)果

18例一期愈合，7例支架有外露。應(yīng)用MEDPOR作支架16例，外露3例，自體肋軟骨作支架9例，外露4例。其中耳后筋膜瓣10例，支架外露5例，顳淺筋膜瓣15例，支架外露2例,外露部位全部在耳輪部，耳輪上部4例，耳輪下部3例，1例外露部位伴有感染。7例外露者，1例應(yīng)用局部筋膜瓣和植皮修復(fù)治愈，6例局部皮瓣修復(fù)。全部外露病例均經(jīng)修復(fù)后愈合，外形良好。

3 討論

對(duì)于聽力重建術(shù)后的小耳畸形患者，重建的外耳道口占用并破壞了乳突區(qū)大部分皮膚，使再造耳廓的位置被迫向后移，與健側(cè)的耳廓很難保持對(duì)稱；外耳道成形術(shù)可能會(huì)傷及耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈,影響到Ⅱ期手術(shù)皮瓣尤其是顳淺筋膜瓣的血運(yùn)。給全耳再造手術(shù)帶來很大困難。

自2005年以來本科對(duì)聽力重建術(shù)后的小耳畸形的患者進(jìn)行全耳再造術(shù)，有如下的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①首先再造耳廓時(shí)將掀起的擴(kuò)張的乳突區(qū)頸部皮瓣盡量向上向前旋轉(zhuǎn)，這樣可以完全覆蓋再造耳廓的前面，并且可以使再造的耳廓前移，盡管會(huì)有“貓耳朵”出現(xiàn)，為保證擴(kuò)張乳突區(qū)皮瓣血供暫不處理，且擴(kuò)張的乳突區(qū)皮瓣有一種回縮的張力，據(jù)臨床觀察隨訪，形成的“貓耳朵”后期會(huì)逐漸平整，并不影響耳廓整體輪廓[2]。②為進(jìn)一步降低外露率，主張?jiān)诶么竺娣e的顳淺筋膜瓣，無張力地覆蓋整個(gè)支架的前、后面,再讓其處在自然回縮狀態(tài)，然后切取下腹部皮膚，修成全厚皮片覆蓋其余裸露的筋膜瓣，包扎時(shí)該處需墊以足夠厚度的松軟的敷料[3]。采用這種方法15例中只有2例發(fā)生了外露，原因是包扎太緊，造成耳輪下方的顳淺筋膜瓣壞死，導(dǎo)致耳輪部的支架外露，通過局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)而愈合。理想分離顳淺筋膜瓣層次分離平面是在頭皮下組織深面、顳筋膜淺面,使掀起的頭皮瓣隱約可見毛囊[4]。

綜上所述，通過將形成的乳突區(qū)頸部擴(kuò)張皮瓣向上向前旋轉(zhuǎn),可以矯正聽力重建術(shù)后再造耳廓位置偏后的缺點(diǎn),同時(shí)可以使擴(kuò)張的皮瓣覆蓋整個(gè)耳廓的前面,使再造的耳廓前面獲得色澤一致,彈性良好的皮膚覆蓋,獲得良好的外形，同時(shí)降低外露率，臨床上值得進(jìn)一步的推廣。

[1] 莊洪興,蔣海越,潘博,等.先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴(kuò)張器法外耳再造術(shù).中華整形外科雜志,2006,22(4): 286-289.

[2] 劉嘉鋒,孫家明,張一鳴，等.擴(kuò)張法耳再造術(shù)后支架外露及其防治.中華耳科學(xué)雜志,2008,6(4):434-437.

[3] 張金明,陳小萱,潘淑娟,等.MEDPOR支架耳廓再造術(shù)及支架外露的處理,中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2003,9(4):212-214.

[4] 楊松林,朱曉梅,萬偉軍,等.顳頂筋膜瓣包裹Medper 全外耳一期成形術(shù).中華整形外科雜志,2002,18(5):285-286.

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院(孟永博 周濤);中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科(張金明)