周明韜

結締組織病相關的肺間質(zhì)病變臨床特點分析

周明韜

目的 提高對結締組織病相關的肺間質(zhì)病變臨床特點的認識。方法 回顧分析12例結締組織病合并肺間質(zhì)病變患者的臨床表現(xiàn)、影像學改變、治療與轉歸。結果 12例患者類風濕關節(jié)炎5例，混合性結締組織病2例，干燥綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，皮肌炎1例，多發(fā)性肌炎1例。呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為咳嗽咳痰、活動后胸悶氣短；肺部體征以Velcro啰音為主；肺部高分辨CT(HRCT)檢查表現(xiàn)為磨玻璃樣影、條索狀影、網(wǎng)狀影、斑片狀影、肺大泡和蜂窩樣影，全胸片表現(xiàn)為條索狀影和斑片狀影；1例干燥綜合征和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺間質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療癥狀緩解，肺間質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)較晚者，經(jīng)糖皮質(zhì)激素和各種免疫抑制劑治療，癥狀和影像學表現(xiàn)無明顯改善，預后差。結論 結締組織病相關的肺間質(zhì)病變早期呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，肺部HRCT檢查有利于早期診斷，糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺早期治療有利于改善病情和預后。

肺間質(zhì)病變；結締組織?。慌R床特點

結締組織病是一組累及全身多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病。結締組織病引起的肺損害表現(xiàn)多樣，其中較為常見的是肺間質(zhì)病變，被稱為結締組織病相關的肺間質(zhì)病變(interstitial lung disease associated with connective tissue disease,CTD-ILD)。該病的發(fā)生率和死亡率較高，早期缺乏特異性的癥狀和體征，出現(xiàn)典型癥狀時往往已不是疾病的早期，治療效果不佳。本文通過回顧性分析2008年2月～2013年3月安徽省池州市人民醫(yī)院住院診斷為結締組織病肺間質(zhì)病變的12例患者的臨床資料，從而提高對該病的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療以改善預后，延緩病情進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月～2013年3月本院住院診斷為結締組織病肺間質(zhì)病變的12例患者中男2例，女10例，年齡37～78歲，病程1～5年。其中類風濕關節(jié)炎5例，混合性結締組織病2例，干燥綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，皮肌炎1例，多發(fā)性肌炎1例。

1.2 方法 回顧性分析12例結締組織病肺間質(zhì)病變患者呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、肺部影像學特點、治療與轉歸。

1.3 診斷標準 所選擇的病例分別符合美國風濕病學會(ACR)1987年類風濕關節(jié)炎診斷標準，1997年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準，2002年干燥綜合征國際診斷標準，1987年Kasukawa等關于混合性結締組織病診斷標準，1975年Bohan和Peter提出的多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷標準。

2 結果

2.1 呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 肺間質(zhì)病變早期病變較輕時臨床上可無癥狀，逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以干咳為主，隨著病變的加重，開始出現(xiàn)活動后胸悶氣短、進行性呼吸困難甚至呼吸衰竭。肺部體征可出現(xiàn)Velcro啰音。12例患者中6例無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，4例患者出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，2例出現(xiàn)活動后胸悶氣短。6例肺部聞及Velcro啰音。

2.2 肺部影像學特點 12例患者中10例行肺部高分辨CT檢查，影像學表現(xiàn)為毛玻璃樣影、條索狀影、網(wǎng)狀影、斑片狀影、肺大泡和蜂窩樣影；2例行胸部X線檢查，表現(xiàn)為條索狀影和斑片狀影。

2.3 治療與轉歸 1例干燥綜合征和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺間質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)早，予以甲強龍和環(huán)磷酰胺治療半年，咳嗽咳痰癥狀緩解，半年后復查肺部HRCT磨玻璃影消失。2例病變較重者改用霉酚酸酯治療，分別于2年和3年后死亡，其他患者治療一段時間后，未再隨訪。

3 討論

結締組織病相關的肺間質(zhì)病變不僅是結締組織病常見的并發(fā)癥，更是影響結締組織病患者預后不良的重要原因之一,早期診斷和優(yōu)化治療是改善CTD-ILD預后的關鍵[1]。

CTD-ILD早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查容易漏診，但高分辨CT對肺間質(zhì)病變敏感性高于全胸片和普通CT，能在次級肺小葉的水平上顯示病變的形態(tài)及分布，對準確評估肺損害程度、觀察療效和判斷預后都具有重要意義[2]。CTD-ILD的肺部HRCT表現(xiàn)有磨玻璃樣影、小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增生、胸膜下線狀影、肺小葉變形和蜂窩樣影等，其中磨玻璃影是肺泡炎的可靠征象，可能預示對糖皮質(zhì)激素有較好的反應[3]。本文1例干燥綜合征和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺部HRCT提示磨玻璃影，予以甲強龍和環(huán)磷酰胺治療半年，復查HRCT磨玻璃影消失，癥狀緩解。

肺間質(zhì)病變時肺功能出現(xiàn)變化較為敏感，肺功能中一氧化碳彌散功能檢查在肺間質(zhì)病變診斷中占有重要地位。張佳林等[4]報道64例CTD-ILD患者行肺功能檢查，所有患者均有彌散功能障礙，32例表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙伴彌散功能障礙。本文12例患者均未行肺功能檢查，主要是對肺功能在CTD-ILD早期診斷中的作用認識不足有關。

糖皮質(zhì)激素是目前臨床上治療CTD的基礎藥物，其對早期以炎性滲出為主的肺間質(zhì)病變有一定療效，而對肺部已形成纖維化改變則療效甚微，甚至有可能表現(xiàn)為以激素不良反應為主的臨床過程[5]。

環(huán)磷酰胺(CTX)是臨床上常用的免疫抑制劑，有研究表明間斷靜脈用CTX對輕中度CTD-ILD有效[6]。美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸學會于2000年推薦對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或CTX治療。

綜上所述，CTD-ILD早期可無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，而且ILD臨床表現(xiàn)與影像學改變不一定相一致。肺HRCT和肺功能檢查有助于早期診斷，早期診斷和及時治療是改善預后的關鍵。

[1] 張曉.早期診斷和優(yōu)化治療是改善結締組織病相關肺間質(zhì)病變預后的關鍵.中華風濕病學雜志, 2012,16(3): 145-146.

[2] 王麗娟,楊旭燕,汪慧英.結締組織病肺間質(zhì)病變的診治進展.細胞與分子免疫學雜志, 2011, 27(1): 115-117.

[3] 楊誠,印隆林,龍武彬,等.結締組織病肺改變間質(zhì)病變的高分辨CT表現(xiàn)及臨床意義.實用醫(yī)學影像雜志, 2009,10 (6): 364-366.

[4] 張佳林,葉寶國,陳宏浦.結締組織病肺間質(zhì)病變臨床分析.中國醫(yī)藥, 2013, 8(1): 28-30.

[5] 李振華,彭守春,康健,等.糖皮質(zhì)激素治療對特發(fā)性肺纖維化患者預后的影響.中華醫(yī)學雜志, 2010,90(12):804-807.

[6] Nadashkevich O,Davis P,Fritzler M,et al.A randomized unblended trial of cyclophosphamide versus azathioprine in the treatment of systemic sclerosis.Clin Rearheumatol,2006,25(2):205-212.

Clinical characteristics analysis of interstitial lung disease associated with connective tissue disease

ZHOUMing-tao.

DepartmentofNephrologyandRheumatology,ChizhouPeople'sHospital,Chizhou247000,China

Objective To improve the understanding of clinical characteristics of interstitial lung disease associated with connective tissue disease. Methods Clinical manifestations, imaging changes, treatment and prognosis in 12 patients with connective tissue disease associated with interstitial lung disease were retrospective analyzed. Results There were 5 cases of patients with rheumatoid arthritis, 2 cases of mixed connective tissue disease, 2 cases of Sjogren's syndrome, 1 case of systemic lupus erythematosus, 1 case of dermatomyositis and 1 case of polymyositis in 12 patients. Respiratory symptoms included cough, expectoration and shortness of breath after activity; Main pulmonary physical signs were Velcro rales; pulmonary high-resolution CT (HRCT) examination showed ground-glass opacities, cord-like shadow, reticular opacities, patchy shadow , pulmonary bulla and honeycomb -like shadow; full chest X-ray showed streak shadow and patchy shadow ; one case of Sjogren’s syndrome and one case of systemic lupus erythematosus patients with interstitial lung disease were discovered earlier and their symptoms decreased with glucocorticoids and cyclophosphamide treatment. Patients whose pulmonary interstitial lesions found later, with glucocorticoids and immunosuppressant therapy,had no obvious improvement of symptoms and imaging findings. Their prognosis were poor. Conclusion Early symptoms of respiratory system are not obvious in patients with interstitial lung disease of connective tissue disease. Pulmonary HRCT examination is helpful for early diagnosis and early treatment of glucocorticoid and cyclophosphamide to improve their condition and prognosis.

Interstitial lung disease; Connective tissue disease; Clinical characteristics

247000安徽省池州市人民醫(yī)院腎臟風濕科