.專家答疑.

問：心肌病伴低血壓的情況，能用卡維地洛嗎？

答：心肌病患者除了原發(fā)病的診療外，主要是針對(duì)心力衰竭的治療?；谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù)，眾多的國內(nèi)外指南(2007中國心肌病診斷與治療建議、中國2007心力衰竭指南、ACC/AHA 2009、ESC 2012心力衰竭指南)均建議β受體阻滯劑是治療心力衰竭的一線用藥！因此，心肌病患者如果血壓不低于90/60 mmHg就可以應(yīng)用卡維地洛。

β受體阻滯劑的優(yōu)越性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)減慢心率，延長舒張期冠狀動(dòng)脈供血時(shí)間，增加冠狀動(dòng)脈灌注；(2)減少心臟做功，減少心肌耗氧量；(3)抗心律失常(預(yù)防猝死，早期使用顯著地降低總死亡率)；(4)通過抑制兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)減少心肌細(xì)胞的壞死、凋亡、纖維化，從而改善心肌重構(gòu)。

2012年歐洲慢性心力衰竭指南推薦所有紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ-Ⅳ級(jí)的患者:(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Ⅰ，A)；(2)β受體阻滯劑(Ⅰ，A)；(3)醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)；(4)血管緊張素受體拮抗劑(Ⅰ，A)；(5)伊伐布雷定:用于降低心力衰竭住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者(Ⅱb，C)

慢性心力衰竭優(yōu)化治療方案:(1)利尿劑:體液潴留消失，處于“干重”狀態(tài)；(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:逐漸加量達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量；(3)β受體阻滯劑:逐漸加量達(dá)目標(biāo)量或最大耐受量；(4)伊伐布雷定:適用于不能應(yīng)用β受體阻滯劑，或不能用至目標(biāo)劑量(或最大耐受量)的患者。

2007中國心肌病診斷與治療建議推薦:在早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)積極地進(jìn)行早期藥物干預(yù)治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展。

在中期階段，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。所有病情穩(wěn)定左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者應(yīng)使用β受體阻滯劑:目前有證據(jù)用于心力衰竭的β受體阻滯劑是卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾，應(yīng)在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑(無體液潴留、體重恒定)，需從小劑量開始，患者能耐受則每2～4周將劑量加倍，以達(dá)到靜息心率不小于55次/min為目標(biāo)劑量或最大耐受量。常用β受體阻滯劑的參考劑量見表1。

表1 常用β受體阻滯劑的參考劑量

β受體阻滯劑在心力衰竭應(yīng)用時(shí)需注意:(1)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用；認(rèn)識(shí)到長期治療的生物學(xué)效應(yīng)；逐步滴定劑量，達(dá)到目標(biāo)劑量、目標(biāo)心率；(2)必須病情穩(wěn)定、水腫消退，已保持在干體重；(3)認(rèn)識(shí)到長期治療的生物學(xué)效應(yīng)，必須逐步滴定劑量:病情越重，加量越慢；(4)必須達(dá)到目標(biāo)心率；(5)掌握禁忌證。

β受體阻滯劑治療心力衰竭時(shí)需監(jiān)測:(1)低血壓:特別是有α阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48 h內(nèi)發(fā)生。首先考慮停用硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑或其他不必要的血管擴(kuò)張劑。也可將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減量；(2)體液潴留和心力衰竭惡化:常在起始治療3～5 d體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如3 d內(nèi)體重增加2 kg以上，應(yīng)立即加大利尿劑用量；(3)心動(dòng)過緩和房室阻滯:與β阻滯劑劑量大小呈正比。如:心率＜55次/min，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。

（深圳市第四人民醫(yī)院 張新霞）

2014-08-14)