王展，石玉芝，王安心，張寧，王春雪，王擁軍

卒中后可引起腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質的紊亂，尤其在急性期。神經(jīng)遞質的紊亂可導致卒中后神經(jīng)細胞凋亡、氧自由基過度釋放、線粒體功能障礙等[1]，進一步加重卒中癥狀，并且有研究表明卒中后抑郁與神經(jīng)遞質水平的變化有密切關系[2-4]。目前研究最多的神經(jīng)遞質為單胺類和氨基酸類神經(jīng)遞質，包括去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）及谷氨酸（glutamate，Glu）等。對于卒中患者上述神經(jīng)遞質水平的變化，因為采集時間、采集對象、采集的樣本不同，其研究結論不一，且很少有研究針對神經(jīng)遞質水平與卒中嚴重程度的相關性。本研究采用病例對照研究的方法，比較缺血性卒中患者急性期血漿神經(jīng)遞質水平與正常對照的差異，同時找出與卒中嚴重程度相關的神經(jīng)遞質。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2009年12月至2011年2月期間，入住首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院卒中單元的急性缺血性卒中患者。納入標準：①缺血性卒中，根據(jù)世界衛(wèi)生組織關于卒中的定義，即突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損臨床征象，并且神經(jīng)功能缺損臨床征象持續(xù)時間超過24 h，排除其他非血管原因，經(jīng)頭顱計算機斷層掃描或磁共振證實[5]；②發(fā)病14 d內(nèi)；③年齡≥18歲；④簽署知情同意書，能夠配合檢查。排除標準：①腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及癲癇患者；②既往酒精或藥物濫用史；③發(fā)病＞14 d。

對照組從本院體檢門診和腦血管病篩查門診招募。對照入選標準：年齡≥40歲；既往無明確的卒中病史；無嚴重的肝腎疾?。豢梢耘浜线M行頭顱磁共振檢查和抽血進行遞質檢查者。本研究獲得本院倫理委員會批準，符合赫爾辛基原則。所有入組患者和對照組均簽署了知情同意書。

1.2 一般資料 收集入選患者和對照組的人口學資料和既往史，既往史包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史。

1.3 卒中嚴重程度分級 使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）作為卒中嚴重程度評判標準，由接受過統(tǒng)一培訓的神經(jīng)科醫(yī)師在入院時對患者進行評分。按照既往發(fā)表的文章標準，以NIHSS 8分為分界值，NIHSS≥8為中度及以上卒中嚴重程度，NIHSS＜8為輕度卒中嚴重程度[6-7]。

1.4 采血及標本檢測 所有受試者為清晨空腹抽血，患者在住院第2天，對照組在檢查當天，取受試者肘正中靜脈血6 ml，應用真空負壓采血管［含乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid）的抗凝管］留存，由中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)藥生物技術研究所分析測試中心進行檢測，采用液相色譜-高分辨質譜，外標法測定血漿神經(jīng)遞質NE、5-HT、GABA及Glu的水平[8]。測試人員對受試者信息保持盲法。

1.5 統(tǒng)計分析 使用SAS 9.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布，用以均數(shù)±標準差表示，組間差異比較應用t檢驗；分類變量以百分比表示，以χ2檢驗比較各變量的組間差異；P＜0.05差異具有顯著性。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間共入組符合入選標準的268例急性缺血性卒中患者，其中男性189例，女性79例，平均年齡（58.8±12.0）歲。招募到對照組300例，其中篩選出30例性別、年齡與病例組相匹配，既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒史與病例組相比無顯著性差異（表1）。病例組根據(jù)NIHSS評分分組，其中NIHSS≥8組為47例，NIHSS＜8組為221例。

2.2 缺血性卒中患者與正常對照血漿神經(jīng)遞質水平的比較 急性缺血性卒中患者與正常對照相比，血漿5-HT水平升高，GABA水平下降，差異具有顯著性；NE和Glu有上升趨勢，但無顯著差異（表2）。

2.3 卒中嚴重程度與血漿神經(jīng)遞質水平 卒中嚴重程度中度及以上組即NIHSS≥8組的患者其血漿5-HT水平高于卒中嚴重程度輕度組即NIHSS＜8組，差異有顯著性；血漿NE、GABA、Glu水平兩組相比無顯著性差異（表3）。

3 討論

本研究首先比較了急性缺血性卒中患者與正常對照的血漿神經(jīng)遞質水平，發(fā)現(xiàn)腦梗死組急性期血漿5-HT、NE和Glu有上升趨勢，GABA有下降趨勢，其中5-HT和GABA的差異有顯著性。同時發(fā)現(xiàn)卒中嚴重程度較重的患者其血漿5-HT水平顯著高于卒中嚴重程度較輕的患者，而其他3種血漿神經(jīng)遞質相比無顯著性差異。

5-HT在人體內(nèi)廣泛分布，其中8%～9%存在于血小板中，血小板激活后釋放內(nèi)部的5-HT致使血漿5-HT水平升高[9]。腦缺血后引起全身應激狀態(tài)，血小板被激活，釋放5-HT，致使血漿5-HT水平升高，這在以往的動物實驗模型中已經(jīng)得到證實[10-11]；同時有研究顯示卒中患者腦脊液、血漿5-HT水平增高[12-13]，本研究結果也證實了這一觀點。5-HT是強有力的血管收縮劑，同時可以誘導血小板聚集，在微血栓的形成中起重要作用，因此5-HT水平增加可加重卒中的嚴重程度。汪昌樹等的研究顯示卒中死亡患者的血漿5-HT水平顯著增高，提示5-HT水平的增高反映了卒中的嚴重程度[14]。本研究采用NIHSS評價缺血性卒中嚴重程度，結果發(fā)現(xiàn)卒中嚴重程度較重的患者其血漿5-HT水平顯著增高，與上述研究結果相似。但陶永蒼等使用腦超慢漲落圖技術檢測卒中患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質水平的研究結果顯示，NIHSS≥7與NIHSS＜7的患者相比其5-HT水平無顯著性差異[15]。這些研究結果的不同可能與選擇的研究對象和研究方法的差異相關。

表1 缺血性卒中患者與正常對照一般資料比較

表2 缺血性卒中患者與正常對照血漿神經(jīng)遞質水平比較

表3 不同卒中嚴重程度患者血漿神經(jīng)遞質水平的比較

GABA是一種重要的抑制性氨基酸遞質，它可以拮抗缺血引起的Glu興奮毒性，保護神經(jīng)元的損傷[1]，最新的研究表明，GABA可能對出血性卒中后抑郁發(fā)生具有保護作用[16]。對于缺血性卒中患者血漿GABA水平的研究較少，且結論不一，早期的研究顯示腦梗死患者的血漿GABA水平較對照組無顯著性差異[17]，但是Joaquín Serena等研究發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死患者與對照組相比血漿GABA水平下降[18]，Glodzik-Sobanska等通過磁共振波譜分析研究也發(fā)現(xiàn)卒中患者在急性期和慢性期GABA水平都是下降的[19]。本研究也發(fā)現(xiàn)卒中急性期血漿GABA水平下降，與正常對照相比差異具有顯著性。但在不同卒中嚴重程度的患者之間相比，程度較輕的患者GABA偏低，但是差異無顯著性。這說明GABA與卒中嚴重程度無明確相關性，與之前的研究結果相類似[15]。

Glu是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最常見的興奮性氨基酸遞質，也是目前研究較多的一種遞質，其濃度過高可對神經(jīng)細胞產(chǎn)生毒性作用。很多研究都顯示缺血性卒中急性期血漿Glu水平升高，有研究報道缺血性卒中患者48 h血漿[20]和腦脊液[21]Glu含量增高，并且與患者不良預后有關；有研究顯示卒中后患者血漿Glu水平升高，直至卒中后15 d[22]。本研究也發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者Glu水平較正常對照偏高，但沒有達到統(tǒng)計學差異，這可能與樣本例數(shù)偏少或者入組的患者卒中損傷程度偏輕有關。既往研究發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期血漿NE水平升高[14]，Leonardis的研究認為血漿NE或腎上腺素可能反映了交感神經(jīng)活性在急性卒中的增加，這可能與伴隨疾病（高血壓、心力衰竭）或應激和缺血性卒中本身有關[23]。也有研究報道卒中患者腦內(nèi)NE水平與正常對照無顯著性差異，并且與卒中嚴重程度也無明確相關性[15]，本研究結果與之相似。

缺血性卒中的發(fā)病機制和病理生理過程極為復雜，神經(jīng)遞質的改變是缺血性卒中發(fā)病機制和發(fā)病過程的表現(xiàn)，同時神經(jīng)遞質的改變影響了缺血性卒中的病理生理過程。很多神經(jīng)保護劑的研究就是基于神經(jīng)遞質的改變，如Glu受體拮抗劑、GABA受體激動劑，但這部分神經(jīng)保護劑的作用尚未得到臨床的肯定，而5-羥色胺再攝取抑制劑（serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），可以增加突觸間隙的5-HT濃度，最新研究表明SSRIs可改善卒中預后[24]。血漿神經(jīng)遞質水平受多種因素的影響，如性別、年齡、合并基礎疾病等，本研究選取對照組和病例組性別、年齡相匹配，合并基礎疾病的比例無顯著性差異，減少了對照組因自身的因素影響神經(jīng)遞質水平的誤差，增加了結果的可靠性，為探討缺血性卒中的發(fā)病機制提供了一定的理論基礎，但由于本研究沒有進行腦脊液神經(jīng)遞質水平的測定，血漿神經(jīng)遞質水平不能很好地反映腦內(nèi)遞質的水平，這是本研究的缺陷。另外血漿神經(jīng)遞質的檢測受到身體其他因素的影響，如發(fā)熱、情緒激動等，這也需要在今后的研究中進一步改進。并且本研究僅進行了單一時間點的神經(jīng)遞質檢測，并沒有動態(tài)觀察神經(jīng)遞質的變化，是本研究的不足。

總之，本研究的結果顯示：缺血性卒中急性期血漿神經(jīng)遞質水平發(fā)生變化，較正常人相比，5-HT水平明顯升高，而抑制性氨基酸遞質GABA顯著降低，且5-HT在中度及以上的神經(jīng)功能缺損患者中升高更為明顯。

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【點睛】

本研究顯示缺血性卒中急性期血漿神經(jīng)遞質水平有顯著變化，中重度卒中患者血漿5-羥色胺水平高于輕度卒中患者。