郭志宏，王珊珊，張詠梅

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦血管疾病的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為40% ～50%［1-3］。PSD作為影響疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的獨立危險因素，不僅影響患者生存質(zhì)量，而且會加重卒中復(fù)發(fā)的概率［4］。為了探討鹽酸氟西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD的療效及安全性，筆者選取了2006年5月—2012年5月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的128例PSD患者，采用鹽酸氟西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組PSD 128例，男75例，女53例，年齡42～64(52.5±7.5)歲。所有患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)CT或MRI證實。均符合《中國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺肝腎等疾病患者;②同時服用其他精神類藥物的患者;③所有中途退出未完成隨訪的患者。所有入選患者均知情同意相關(guān)治療方案，簽署知情同意書，同時經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。均能意識清楚獨立完成問卷及調(diào)查。將患者隨機分為A組42例、B組42例、C組44例。3組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組腦卒中后抑郁一般資料比較

1.2 給藥方法 所有患者治療前2周停用所有影響研究結(jié)果的相關(guān)藥物。A組單用鹽酸氟西汀膠囊(蘇州禮來公司，批號:060855，規(guī)格:20mg)起始劑量20 mg/d，根據(jù)個體差異逐漸調(diào)整至合適劑量20～60 mg/d。B組單用丙戊酸鎂緩釋片(湖南省湘中制藥有限公司，批號:060511，規(guī)格:0.25 g)起始劑量0.5 g/d，分2次口服，根據(jù)個體差異逐漸調(diào)整至合適劑量0.5～1.0 g/d。C組給予鹽酸氟西汀膠囊聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片，劑量用法同A、B組。以8周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療過程中每周進行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，隨訪不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者治療前后均采用HAMD［7］進行評分，以治療前后HAMD評分減分情況作為評價療效的指標(biāo)，采用不良反應(yīng)量表(TESS)［8］評分評價其安全性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 HAMD總分 治療后B組HAMD總分較治療前無顯著變化(P＞0.05)，A組和C組較治療前均顯著降低(P＜0.01)。治療后C組HAMD總分顯著低于A、B組，且A組顯著低于B組(P＜0.05，P ＜0.01)，見表2。

2.2 不良反應(yīng) 3組均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、便秘、頭痛、失眠等不良反應(yīng)。A組1例、C組2例出現(xiàn)皮疹，B組4例出現(xiàn)一過性肝功能異常。所有不良反應(yīng)均經(jīng)對癥處理后緩解，患者均可耐受，無因不良反應(yīng)而停藥者。TESS評分A組為(6.4±2.3)分，B組為(4.3±2.5)分，C組為(6.5±3.0)分。B組TESS評分顯著低于A、C組(P＜0.01)，A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 3組腦卒中后抑郁治療前后漢密爾頓抑郁量表評分變化情況(x±s)

3 討論

PSD發(fā)生機制目前尚不明確，可能與兩方面因素有關(guān):一是卒中后軀體感覺運動功能障礙，社會功能受損而導(dǎo)致心理失衡，心理壓力過大而容易誘發(fā)抑郁和焦慮情緒［9］;二是腦卒中后卒中部位的大腦皮層和皮層下神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性、軟化、萎縮，病灶破壞了去甲腺素能和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)系統(tǒng)［10］，引起去甲腎上腺素(NE)和5-HT分泌障礙，這兩種調(diào)控情感活動的中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平下降，導(dǎo)致抑郁。

鹽酸氟西汀自1998年在美國批準(zhǔn)上市以來，已廣泛應(yīng)用于抑郁癥的臨床治療。鹽酸氟西汀是臨床應(yīng)用最廣泛的5-HT再攝取抑制劑(SSRI)［11］。司天梅等［12］調(diào)查顯示，鹽酸氟西汀在我國10省市的使用頻率位居第2位。其發(fā)揮抗抑郁作用的機制主要與高度選擇性抑制突觸前膜間隙的5-HT再攝取，從而升高5-HT在突觸間隙的含量有關(guān)。鹽酸氟西汀具有高度選擇性，無傳統(tǒng)抗抑郁藥物的抗膽堿能作用，能有效避免因抗膽堿能作用引起的口干、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)，且不需要調(diào)整劑量，具有易耐受，便于確定治療劑量等優(yōu)點［13］。丙戊酸鎂作為一種經(jīng)典的情感心境穩(wěn)定劑，對躁狂癥的療效確切，但其對于抑郁癥的治療作用尚未得到公認(rèn)［14］，臨床常將其作為增效劑用于抑郁癥的治療［15］。丙戊酸鎂治療抑郁癥的機制可能與以下因素有關(guān):①通過置換作用將與血漿蛋白結(jié)合的色氨酸游離化，從而升高血液中色氨酸的含量，加速5-HT的合成;②增加海馬與腦干部位NE和紋狀體-邊緣系統(tǒng)5-HT水平;③提高腦神經(jīng)γ-氨基丁酸的傳遞功能，進而加強γ-氨基丁酸耦合的氯離子通道，從而起到抗抑郁作用［16-17］。丙戊酸鎂緩釋片對肝酶有抑制作用，與其他通過肝臟代謝的藥物聯(lián)合應(yīng)用時，可抑制其他藥物代謝，增加其他藥物的血藥濃度，提高其療效［18］。

有報道證實了鹽酸氟西汀聯(lián)合用藥治療的效果優(yōu)于單獨用藥，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率［19］。馮東澤和包金云［20］研究顯示，氟西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療抑郁癥效果顯著優(yōu)于氟西汀單藥觀察組，但其缺少丙戊酸鎂緩釋片單藥觀察組作為對照。本研究結(jié)果顯示，C組治療后HAMA總分均低于A、B組，且A組低于B組。提示鹽酸氟西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD效果顯著優(yōu)于單藥治療。

以往文獻報道，鹽酸氟西汀與丙戊酸鎂緩釋片的不良反應(yīng)多輕微［21］，常見的有過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常等，本研究不良反應(yīng)發(fā)生情況與其一致。本研究通過TESS量表評分評估不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示B組TESS評分顯著低于A、C組，A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示鹽酸氟西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD與單用鹽酸氟西汀相比不增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率。

綜上所述，鹽酸氟西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD療效確切，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床實踐中進一步推廣應(yīng)用。

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