趙清濤，崔 欣，陳 迪

慢性膽囊炎是由于炎癥、結(jié)石等因素反復刺激，使纖維組織增生，囊壁增厚，與周圍組織發(fā)生粘連引起［1］。隨著人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，慢性膽囊炎臨床發(fā)病率呈明顯上升趨勢［2］。慢性膽囊炎臨床發(fā)病多合并膽結(jié)石，患者臨床表現(xiàn)為消化不良、上腹脹痛和黃疸等癥狀。急性期可表現(xiàn)為上腹或右季肋部劇烈的疼痛，且難以忍受，有Murphy征表現(xiàn)［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病多因結(jié)石刺激、細菌感染、病毒性肝炎、化學性損害、寄生蟲及急性膽囊炎遷延等引起，萎縮性膽囊炎和膽源性膽囊炎亦屬此范疇。一般采用解痙止痛、控制感染、利膽、手術等治療。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為本病屬于中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”、“黃疸”范疇。中醫(yī)治療以疏肝利膽，通腑泄熱為主。有關中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的文獻報道較多，但缺乏大樣本、多中心的研究報道。本文擬采用meta分析方法，對所收集的隨機對照研究文獻，進行系統(tǒng)分析、評價，為進一步指導慢性膽囊炎的臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻收集 本研究文獻主要來源于PubMed、EMbase、Medline和循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(EBMR)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，均為1990年1月—2014年8月正式發(fā)表的文獻。采用主題詞檢索，檢索詞為:“中醫(yī)”或“Traditional Chinese Medicine”、“慢性”、“膽囊炎”、“膽結(jié)石”、“Cholecystitis”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準:①研究設計:隨機對照試驗(RCT);②納入的研究文獻至少包括療效評定、不良反應中的任何一項指標;③具有詳細的療效、不良反應研究數(shù)據(jù)。排除標準:①研究內(nèi)容不同時包括“中西醫(yī)結(jié)合治療”與“西醫(yī)治療”療效的比較，如單純中醫(yī)治療、對照組非西醫(yī)治療等;②研究中病例少于10例;③療效、不良反應數(shù)據(jù)較少，不能滿足meta分析要求;④綜述、摘要、會議論文。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，意見不一致時，需提交課題組討論解決。提取信息包括:第一作者、發(fā)表年份、樣本量、兩組療效指標的數(shù)據(jù)(定量資料提取均值和標準差;定性資料提取相應的例數(shù))。

1.4 療效判定標準 治愈:臨床癥狀和體征完全消失，B超檢查膽囊大小及壁厚正常;顯效:臨床癥狀和體征基本消失，B超檢查膽囊大小及壁厚明顯改善;有效:臨床癥狀和體征大部分消失，B超檢查膽囊大小及壁厚有改善;無效:臨床癥狀和體征無明顯緩解，B超檢查膽囊仍增大、壁厚、毛糙?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 文獻質(zhì)量評價 納入隨機對照試驗的方法學質(zhì)量證據(jù)水平按Jadad量表進行評價［4］，包括隨機、分配隱藏、雙盲、退出或失訪。具體評分標準如下:提及隨機方案得1分，隨機方案較合理得2分;有分配隱藏方法得1分，分配隱藏方法描述合理得2分;提及盲法方案得1分，詳細描述雙盲法得2分;描述退出或失訪，或用表格方式表現(xiàn)了不良反應并報告了每例的不良反應得1分。根據(jù)上述評分標準，由2位評價員獨立選擇試驗，仔細閱讀全文并篩選提取相關資料，交叉核對以確保文獻提取質(zhì)量與分析結(jié)果的一致性，遇有分歧，協(xié)商判定，仍無法確定者，請教研究指導人員。最后得分≥3分屬于高質(zhì)量文獻，得分＜3分屬于低質(zhì)量文獻。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究采用RevMan統(tǒng)計軟件進行meta分析。療效等定性指標采用相對危險比(RR)和95%可信區(qū)間(95%CI)作為衡量危險因素的合并效應量。異質(zhì)性檢驗是評估合并數(shù)據(jù)所用模型的重要步驟，受限利用χ2檢驗或Cochrane-Q檢驗進行異質(zhì)性分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗選用相應的合并方法:若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P≥0.1)，則采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)合并;若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P＜0.1)，則采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析。采用 Begg＇s、Egger＇s檢驗及漏斗圖進行發(fā)表偏倚的檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征 本研究共檢索到1990年1月—2014年8月國內(nèi)、外發(fā)表的相關文獻71篇。經(jīng)過通讀全文，根據(jù)納入、排除標準，剔除31篇不符合納入標準的文獻。最終，共納入40項隨機對照試驗，共包括慢性膽囊炎 4743 例［3，5-43］。其中，采用中西醫(yī)結(jié)合治療2423例，作為治療組;采用單純西醫(yī)治療2320例，作為對照組(表1)。對照組主要采用抗生素抗菌消炎，疼痛嚴重患者口服鎮(zhèn)痛藥和解痙藥、合并結(jié)石患者使用熊去氧膽酸，溶石排石藥物進行治療，治療組在對照治療方案的基礎上聯(lián)合中成藥或湯劑進行治療。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價 本次研究納入40項隨機對照試驗，均采用隨機分組對研究對象進行分組，其中僅1項研究提及采用隨機數(shù)字表法進行分組。因為中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療在用藥方面的顯著差別，沒有研究采用盲法。所以，納入研究文章全部低于3分，屬于低、中質(zhì)量文章。

2.3 meta分析結(jié)果 納入的40項研究均對兩組臨床療效進行比較。通過異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)各研究間存在顯著異質(zhì)性(χ2=119.08，P＜0.001;I2=67%)。因此，我們采用隨機效應模型進行RR估計，合并 RR=1.20(95%CI:1.15，1.25)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=8.76，P＜0.001)，見圖1。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療慢性膽囊炎效果存在顯著差異。治療組總有效率為94.18%，對照組總有效率為79.01%。因此，我們認為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎有效率顯著高于西醫(yī)治療。

2.4 發(fā)表偏倚 我們采用Begg＇s和Egger＇s檢驗對各研究間的發(fā)表偏倚進行分析。結(jié)果顯示，各研究間均不存在顯著發(fā)表偏倚(Begg＇s檢驗:z=1.13，P=0.291;Egger＇s 檢驗:t=2.21，P=0.053)。同時，從漏斗圖看出，各研究對稱分布在中軸兩側(cè)，說明各研究間不存在顯著發(fā)表偏倚。因此，發(fā)表偏倚對分析結(jié)果影響較小，meta分析結(jié)果可靠，見圖2。

3 討論

慢性膽囊炎是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，病程長、易復發(fā)，臨床以右上腹及右肩背部疼痛不適、腹部飽脹感、噯氣、厭食油膩等為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病多因膽囊結(jié)石刺激、細菌感染、病毒性肝炎、化學性損害、寄生蟲及急性膽囊炎遷延等引起，萎縮性膽囊炎亦屬此范疇［44］。一般采用解痙止痛、消炎利膽、手術等治療［2］。中醫(yī)理論認為，肝位于右脅下，膽附于肝，肝膽經(jīng)脈相連，互為表里。膽汁生于肝，協(xié)助肝臟發(fā)揮疏泄作用。膽汁通過肝的疏泄功能下注于腸，以助脾胃的消化。如果情志過激，飲食不節(jié)，中焦?jié)駸?，導致氣血郁滯，熱結(jié)不散，而成膽囊炎。目前，關于中醫(yī)治療與西醫(yī)治療慢性膽囊炎臨床療效比較的研究較多，但缺乏大樣本研究且結(jié)果并不完全一致。因此，我們采用系統(tǒng)評價的方法對中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療慢性膽囊炎的臨床療效進行綜合比較。

表1 納入慢性膽囊炎臨床療效觀察的各研究基本特征

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療慢性膽囊炎臨床療效meta分析

圖2 納入慢性膽囊炎臨床療效觀察的各研究漏斗圖

本研究meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的短期療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療?？梢钥闯觯捎梦麽t(yī)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療可以提高療效。但各研究質(zhì)量較低，缺乏對隨機分配方案、隨訪等描述，可能影響meta分析結(jié)果的可靠性。因此，今后設計和實施臨床試驗時需根據(jù)以上問題進行改進。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎與單純西醫(yī)治療相比，具有較好的臨床療效。在臨床實踐過程中，可以結(jié)合患者的個體情況，給予中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，保證治療效果。但是，其臨床治療效果仍需要通過大規(guī)模的隨機對照試驗對結(jié)果進行驗證。

［1］ 朱成棟.中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(34):5402-5404.

［2］ 楊維建，李娟，汪佳明，等.慢性膽囊炎中醫(yī)治療研究進展［J］.西部中醫(yī)藥，2011，24(12):95-97.

［3］ 廖玉榮.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石療效觀察［J］.醫(yī)學信息，2014(13):587.

［4］ Jadad A R，Moore R A，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?［J］.Control Clin Trials，1996，17(1):1-12.

［5］ 陳向華.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013(3):625.

［6］ 陳曉燕，梁晟楠.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎58例［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10(14):1085，1087.

［7］ 陳勇.復膽湯治療慢性膽囊炎48例療效觀察［J］.中外健康文摘，2012，9(19):85.

［8］ 叢日暉.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎68例［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(7):40，42.

［9］ 戴五華.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石的臨床資料分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28(5):69.

［10］董小平，張弛，張鴿，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎45 例［J］.山西中醫(yī)，2010，26(4):23.

［11］谷星，呂秀峰.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎膽石癥的臨床研究［J］.心理醫(yī)生，2012(4):192-193.

［12］關欣蘭.慢性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合治療83例臨床效果觀察［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(11):2080-2081.

［13］韓基全，蔡韶林.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎58例療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(15):3026-3027.

［14］何遠征.中西藥對照治療慢性膽囊炎80例療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2009，24(10):1959.

［15］侯激流.中西結(jié)合治療慢性膽囊炎84例療效觀察［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(19):167，169.

［16］黃伯銀.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎50例心得體會［J］.河南外科學雜志，2013，19(1):84.

［17］黃旺.慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石中西醫(yī)治療的療效觀察［J］.按摩與康復醫(yī)學，2013(10):113-114.

［18］金仁仙.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎療效觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18(11):89.

［19］康奉瓊.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎64例臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(5):64.

［20］康寧.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的療效觀察［J］.中外醫(yī)學研究，2009，7(13):99.

［21］黎甲文，王振常.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎30例［J］.福建中醫(yī)藥，2009，40(4):28-29.

［22］黎學國.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石的臨床資料分析［J］.心理醫(yī)生，2012(12):449-450.

［23］梁秋娟.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎臨床分析［J］.醫(yī)學信息，2014(5):366-367.

［24］劉文玉.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2013，34(4):444-446.

［25］劉章簪.中西醫(yī)結(jié)合方法治療膽石癥400例臨床分析［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2013(8):11-12.

［26］羅永.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎128例［J］.按摩與康復醫(yī)學，2010，1(10):85-86.

［27］馬亦可，蘇成程.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的臨床體會［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，24(11):1296-1297.

［28］麥世杰.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎45例的體會［J］.廣西醫(yī)學，2008，30(4):518.

［29］潘旭燦.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎112例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(17):2297-2298.

［30］蒲東升.中西結(jié)合治療慢性膽囊炎療效分析［J］.醫(yī)學信息，2011，24(2):966-967.

［31］師延倉.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎85例臨床療效觀察［J］.青海醫(yī)藥雜志，2011，41(11):69-70.

［32］蘇恩場.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎膽結(jié)石急性發(fā)作78例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(24):96-97.

［33］王代明.大柴胡湯配合西藥治療慢性膽囊炎36例［J］.陜西中醫(yī)，2013，34(6):686-687.

［34］王暉，楊玉龍.中西結(jié)合治療慢性膽囊炎46例［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(4):62-63.

［35］王瑞金，單崇武.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎60例［J］.山西中醫(yī)，2011，27(12):28.

［36］吳維剛.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石47例臨床療效觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2013，22(19):41，43.

［37］許桂蓮，李喜平，高蜀平，等.金茵湯治療慢性膽囊炎188 例［J］.醫(yī)學信息，2006，19(11):2035-2036.

［38］楊志平.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石療效觀察［J］.醫(yī)學信息，2014(14):586.

［39］張健，曹洪林.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的臨床觀察［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2008，24(2):192.

［40］張潔貞.柴胡疏肝散加減聯(lián)合西藥治療慢性膽囊炎療效觀察［J］.廣西中醫(yī)藥，2008，31(4):23-24.

［41］張宇，蔣敦厚，陶鑫焱，等.利膽排石湯治療慢性膽囊炎66例［J］.中醫(yī)藥導報，2013(4):104.

［42］趙偉.中西結(jié)合治療慢性膽囊炎100例療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(15):117-118.

［43］周乃強，韋南山，覃黎葵，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎60例臨床觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3(1):35.

［44］王彥銘，李鋼，王雨龍，等.腹腔鏡和開腹手術治療慢性膽囊炎急性發(fā)作的療效比較［J］.中華消化外科雜志，2010，9(6):456-457.