劉昭明，王艷靜，李恒力，許丙輝，侯麗麗

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是急性胰腺炎最常見類型［1］，其發(fā)病原因與膽管開口結石梗阻或乳頭括約肌狹窄致膽管壓力增高，胰液引流不暢有關。臨床可出現(xiàn)急性腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐及血尿淀粉酶升高，影像學檢查常可發(fā)現(xiàn)膽管結石，部分由于病因未去除而轉(zhuǎn)為急性復發(fā)性或慢性胰腺炎。隨著內(nèi)鏡檢查及治療水平的提高，內(nèi)鏡治療已成為ABP緊急處置措施。有研究認為，十二指腸鏡術后留置胰管支架可保持胰管引流通暢，從而降低十二指腸鏡術后胰腺炎復發(fā)率［2］。我院2011年6月—2014年3月應用十二指腸鏡治療復發(fā)性膽源性胰腺炎93例，其中十二指腸鏡分別置入膽胰管支架48例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組93例，既往均有膽源性胰腺炎病史，均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，其中65例為第二次發(fā)作，28例為第三次發(fā)作，本次發(fā)病均有上腹部疼痛、血淀粉酶升高、肝功能異常及膽管擴張表現(xiàn)，B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)膽總管單枚或多枚結石，確診膽源性胰腺炎。ABP診斷標準參照中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組制定的《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準》:①具有急性胰腺炎的癥狀和體征，尤其是有膽絞痛病史;②血淀粉酶或(和)尿淀粉酶超過正常值數(shù)倍;③生化檢查示血清膽紅素＞40 mmol/L或堿性磷酸酶＞225 U/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞75 U/L;④B超或(和)CT檢查示胰腺明顯的炎癥變化:胰腺腫大、密度不均、包膜水腫增厚、胰周積液等，膽囊結石或(和)腫大、膽總管擴張或(和)結石;⑤排除其他原因引起的胰腺炎［3］。術前檢查除外嚴重心肺疾病、凝血功能障礙等內(nèi)鏡治療禁忌證，可耐受內(nèi)鏡治療。按治療方法分為研究組48例，男26例，女22例，年齡48～83歲，平均65.7歲，血清淀粉酶600～900 U/L;對照組45例，男25例，女20例，年齡47～79歲，平均64.1歲，血清淀粉酶580～890 U/L。兩組性別、年齡、血清淀粉酶比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 器械及造影劑:采用FUJINON電子十二指腸鏡，ERBE高頻電發(fā)生器，CO造影導管、斑馬導絲、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、8.5Fr圣誕樹膽管支架、5Fr胰管支架、X線機，造影劑選擇碘海醇。

1.2.2 治療方法:對照組行全麻腹腔鏡膽囊切除，膽管探查、T管引流術，術后4周T管造影，無結石殘留者拔除T管，有結石殘留者術后8周膽道鏡取石。研究組術前15 min肌內(nèi)注射消旋山莨菪堿10～20 mg、地西泮10 mg、哌替啶50 mg。利多卡因膠冰漿咽部表面麻醉后取左側(cè)俯臥位，術中常規(guī)置入十二指腸鏡達十二指腸降部，拉直鏡身，確定十二指腸大乳頭位置，鏡下觀察十二指腸乳頭形態(tài)及開口情況，分別循導絲行選擇性膽管、胰管插管，如反復插管困難可行乳頭括約肌預切開。插管成功后緩慢注入造影劑，觀察膽管結石的數(shù)量、大小、位置，除外胰管結石及慢性胰腺炎，根據(jù)結石情況決定乳頭括約肌切開大小，必要時行柱狀球囊擴張及胰管括約肌切開，置入取石網(wǎng)籃及取石球囊取出結石，較大結石可先以碎石網(wǎng)籃粉碎后分次取出，取石后留置膽管及胰管導絲，循導絲分別置入膽管及胰管支架。合并膽囊結石31例，二期行腹腔鏡膽囊切除術，術后4周十二指腸鏡下拔除膽胰管支架。

1.2.3 術后處理:兩組術后禁食水、監(jiān)測生命體征、觀察腹部體征，警惕消化道穿孔、消化道出血、胰腺周圍感染等并發(fā)癥發(fā)生，進行抗感染、抑制胰腺分泌、補液及對癥治療，分別檢測術后2、12、24、48 h血淀粉酶，直至正常。待癥狀、體征消失，血淀粉酶恢復正常后可進流食。

1.3 療效判定標準 治愈:胰腺炎癥狀消失，各項檢查結果符合正常標準。各組患者最后檢查血清脂肪酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、ALT及淀粉酶等均達到正常標準。影像學檢查如X線、腹部B超及CT等檢查均示胰腺正常。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組治愈率均為100.0%。研究組中48例均成功行十二指腸鏡治療，其中5例因插管困難行十二指腸乳頭括約肌預切開，膽管單發(fā)結石19例，多發(fā)結石29例;對照組中45例手術均成功，其中4例因插管困難行十二指腸乳頭括約肌預切開，膽管單發(fā)結石18例，多發(fā)結石27例。研究組腹痛緩解時間、血清淀粉酶恢復正常時間、肝功能恢復正常時間及平均住院日均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組復發(fā)性膽源性胰腺炎術后情況比較(x ± s，d)

2.2 并發(fā)癥 研究組2例出現(xiàn)黑便，考慮十二指腸乳頭括約肌切開處出血，經(jīng)禁食水、止血治療后出血停止，無嚴重并發(fā)癥，隨訪4～30個月，無復發(fā)。對照組隨訪4～30個月，3例復發(fā)，給予補液、禁食、抑制胰腺分泌等保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

據(jù)報道急性胰腺炎膽源性因素中膽道結石最常見，是由于結石嵌頓于Vater壺腹部，或結石不斷運動通過壺腹部，引起Oddi括約肌痙攣、水腫，阻塞膽胰管共同通道，膽道梗阻不斷加重，膽道壓力逐漸增高，致高壓的膽道內(nèi)膽汁逆流入胰管，激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎［4-5］。其中，膽胰管排空不暢是關鍵，膽道感染也是引起膽源性胰腺炎的重要原因。因膽管結石未予清除、膽管末端狹窄、共同通道梗阻或膽胰管匯合異常等因素存在，因此膽源性胰腺炎復發(fā)率較高，故膽源性胰腺炎除了內(nèi)科保守治療外，最主要的就是去除病因，解決共同通道梗阻，對此目前最好的治療方法即為內(nèi)鏡治療［6］，因此，盡早去除梗阻因素，能防止胰腺進行性壞死，阻斷胰腺炎進程。復發(fā)性膽源性胰腺炎是采取手術還是非手術治療，仍存在著分歧［7］。有研究認為早期手術治療能早期解除膽道及胰腺梗阻，防止胰腺進行性壞死，提高生存率;另有研究認為早期手術并發(fā)癥多且增加患者應激性功能代償，加重全身反應［8］。美國急性胰腺炎臨床指南建議內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)用于對臨床懷疑膽源性胰腺炎者進行病因診斷［9］。內(nèi)鏡下括約肌切開術(EST)后大多可使膽胰管分別開口于十二指腸，減少再復發(fā)。EST取石后放置膽管塑料支架可以持續(xù)引流膽管，解除括約肌水腫所致膽管梗阻，去除病因，恢復膽流。胰管括約肌切開及胰管支架置入可以保證胰液流出通暢，降低胰管壓力，阻止胰酶進一步激活，從而減輕胰腺炎癥狀，且可以預防ERCP術后胰腺炎的發(fā)生。

手術時機的選擇:有學者認為，待患者經(jīng)保守治療后一般狀況好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀有所緩解，血淀粉酶降至正常時行手術治療，手術時間一般在胰腺炎癥狀發(fā)作后3～7 d［10］。也有學者認為復發(fā)性膽源性胰腺炎的病因特點即壺腹部梗阻，所以應盡早解除胰膽管共同開口的梗阻。近年來，國內(nèi)外越來越多的學者同意這樣的觀點并傾向于內(nèi)鏡治療。Fiocca等［11］研究認為在患者出現(xiàn)癥狀的24 h內(nèi)行ERCP、EST是安全有效的，并且比72 h內(nèi)由保守治療轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療更好，且 EST 不會加重急性胰腺炎。Pezzilli［12］和 Hazem［13］認為，無論輕、重癥復發(fā)性膽源性胰腺炎，急診行ERCP、EST均能顯著減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短平均住院天數(shù)，改善預后。

在操作技術方面，我們的體會是擺正乳頭位置，先行選擇性膽管插管，對于膽總管末端結石嵌頓者、插管困難者可行針刀預切開后再行插管，EST取盡結石后行膽胰管插管、留置導絲并循導絲置入膽管及胰管支架。如插管時導絲反復進入胰管2次以上，可先行胰管支架置入，占據(jù)胰管后再行膽管插管或應用針刀沿膽管投影方向行壺腹括約肌切開后行膽管插管。柱狀球囊括約肌擴張術雖保留了括約肌完整性，且出血、穿孔等并發(fā)癥少于EST，但術后胰腺炎復發(fā)率卻明顯增高［14］，故僅用于有EST禁忌或較年輕需保留括約肌功能的患者。

在復發(fā)性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療過程中體會:①術前做好充分準備，向患者及家屬說明內(nèi)鏡治療的必要性和可行性，消除顧慮，爭取患者及家屬配合［15］。②治療前做好靜脈留置針或深靜脈置管，以備術中使用。③術中應盡可能選擇性膽管插管，同時要避免盲目注射造影劑，以免胰管壓力增加或乳頭水腫，從而加重胰腺炎或?qū)е虏骞苁。?6］。④膽管插管成功后，如仍有梗阻性黃疸伴膽管擴張，應先抽取膽管內(nèi)膽汁，減輕膽道壓力后再進行造影，可防止高壓注射造影劑所致的毒血癥及敗血癥，并有利于膽管清晰顯影及發(fā)現(xiàn)病變，同時可行膽汁培養(yǎng)加藥敏試驗，指導臨床用藥。⑤EST術后合并膽囊疾病時必須行腹腔鏡膽囊切除，以防ABP的復發(fā)［17］。本文研究組31例患者合并膽囊結石行二期腹腔鏡膽囊切除術。⑥行乳頭切開時需擺正乳頭，沿11～12點方向緩慢依次切開，避免不可控的快速切開，并應用切割和凝固混合電流，避免使用單一切割電流，如應用擴張球囊行乳頭擴張時應緩慢擴張，避免快速擴張致乳頭括約肌暴力撕開導致出血，必要時使用凝固電流燒灼止血或局部噴灑腎上腺素溶液。研究組有2例術后出現(xiàn)黑便考慮與切開過快有關。腹腔鏡聯(lián)合雙支架置入治療較單純腹腔鏡治療，患者恢復較快，復發(fā)率明顯降低，主要原因為:①EST術后膽管、胰管開口分離，且雙支架分別引流膽胰管，膽管殘留結石不易造成胰管再次梗阻。②置入膽胰管支架能保證膽汁及胰液的順暢引流，防止乳頭水腫引起的壺腹梗阻。③置入胰管支架解除了EST術后的胰管高壓狀態(tài)。④術后拔除支架時可再次膽管造影，減少殘留結石概率。對照組有3例復發(fā)，考慮與十二指腸乳頭狹窄或膽胰共同通道過長有關。內(nèi)鏡治療可以保護有功能的無結石膽囊，保持膽管完整性，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，免置T管，避免膽管牽拉成角，減少膽管結石復發(fā)。

總之，經(jīng)十二指腸鏡分別放置膽胰管支架是復發(fā)性膽源性胰腺炎安全有效地微創(chuàng)治療方法，不僅可以促進胰腺炎恢復，還可以降低膽源性胰腺炎復發(fā)率。

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