蘇 靜，吳蓓雯，謝小皎，方 瓊，趙俊杰，朱唯一

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 護(hù)理部，上海200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 乳腺疾病診治中心，上海，200025；3.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200025）

乳腺疾病包括良性疾病和惡性腫瘤兩大類，前者包括乳腺良性腫瘤、乳腺炎等，而后者正是目前女性最常見的惡性腫瘤之一。有報道［1］指出，全球新發(fā)乳腺癌病例高達(dá)138萬例／年，占全球女性惡性腫瘤發(fā)病率的23%、病死率約為14%。中國乳腺癌的發(fā)病率與北美、北歐和西歐等國家相比，雖然較低，但近年隨著我國人民生活方式的改變、人口的增長和社會的老齡化等因素導(dǎo)致我國乳腺癌的發(fā)病率每年約以1%～3%的速度遞增，已成為部分城市（鎮(zhèn)）女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［2］。近年來，專家越來越關(guān)注探索導(dǎo)致乳腺疾病的原因，尤其是乳腺癌的高危因素，以利于早預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)高危人群，以實現(xiàn)早期診斷和治療。隨著對乳腺癌危險因素較為廣泛的流行病學(xué)研究，肥胖與乳腺癌的關(guān)系也日益受到重視。中國的肥胖發(fā)生率也呈上升趨勢，成為少數(shù)可以人為控制的危險因素［3］。而早在2000年，van den Brandt等［4］對近340 000名婦女及4000多例乳腺癌患者的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）與絕經(jīng)后乳腺癌危險性呈顯著正相關(guān)（合并相對危險度＝1.07，95%CI為1.02～1.11）。國外研究［5］也提示，乳腺癌患者在化療期間的體質(zhì)量增加應(yīng)當(dāng)引起重視。由此可見，國外研究已開始關(guān)注體質(zhì)量增加與乳腺癌化療患者預(yù)后的關(guān)系，而國內(nèi)的相關(guān)研究僅聚焦于是乳腺癌化療患者營養(yǎng)不良的研究。為進(jìn)一步全面闡述和探索營養(yǎng)狀況與乳腺疾病發(fā)生的關(guān)系，本研究擬通過營養(yǎng)風(fēng)險篩選和人體成分測量等，正確評價乳腺疾病患者的營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀，并進(jìn)一步探討體質(zhì)量與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系，為預(yù)防和篩選乳腺癌癥患者提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2012年6－11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心住院治療的1187例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識清楚，能站立，主要器官功能無嚴(yán)重障礙，無代謝性疾?。唬?）病情穩(wěn)定，具有語言交流能力；（3）自愿入選和配合本研究，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、精神障礙或意識不清者；（2）患者臥床不起，或伴有嚴(yán)重水腫、腹腔積液等影響體質(zhì)量測量因素者；（3）不愿意配合本研究或不同意簽署知情同意書。根據(jù)乳腺疾病的性質(zhì)，將1187例患者分為乳腺癌組（n＝676）和乳腺良性疾病組（n＝511）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 本研究的調(diào)查內(nèi)容主要包括患者基本信息、營養(yǎng)狀況評價及預(yù)后的評價。（1）患者基本信息調(diào)查。采用由研究者自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、疾病相關(guān)信息（疾病診斷、手術(shù)方式、病理學(xué)分型、臨床分期）。（2）營養(yǎng)狀況評價。本研究中對乳腺癌患者營養(yǎng)狀況的評價采用問卷評分、人體測量和實驗室檢測等3種評價方法。①營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritional risk screening 2002，NRS－2002）。NRS－2002 是 基 于128個臨床隨機(jī)對照研究（randomized controlled clinical trials，RCT）結(jié)果的基礎(chǔ)上，由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，并被ESPEN推薦用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的簡便易行的工具。NRS－2002主要包括了BMI、近期體質(zhì)量變化、近期膳食攝入變化、疾病嚴(yán)重程度和年齡等5項指標(biāo)。NRS－2002對疾病嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀況受損程度分別以0～3分賦值，并采用了記分式評價的方法，NRS總評分＝疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分?？傇u分≥3分提示患者伴有營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持；總評分＜3分提示營養(yǎng)狀況正常。②人體測量。主要是測量身高和體質(zhì)量，并計算BMI。BMI＝體質(zhì)量（kg）÷身高2（m）。BMI在18.50～22.99提示營養(yǎng)狀況正常，BMI＜18.50提示體質(zhì)量低下；BMI在23.00～24.99提示超重；BMI在25.00～29.99提示肥胖Ⅰ級；BMI＞30.00提示肥胖Ⅱ級，其中超重和肥胖統(tǒng)稱為營養(yǎng)過剩。③實驗室檢測指標(biāo)。主要包括血清蛋白水平和免疫指標(biāo)。血清蛋白水平主要檢測指標(biāo)為血清前白蛋白和血清白蛋白。白蛋白和前白蛋白均使用Beckman DXc800system進(jìn)行測試。前白蛋白采用免疫比濁法，試劑盒為芬蘭Orion Diagnostica公司；白蛋白采用雙羧脲法，試劑盒為美國Beckman公司。用前白蛋白和白蛋白作為營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)時，正常值為前白蛋白≥200mg／L；白蛋白≥35g／L。免疫指標(biāo)主要是總淋巴細(xì)胞計數(shù)（total lymphocyte count，TLC）。TLC＝外周血白細(xì)胞數(shù)×淋巴細(xì)胞%。（3）預(yù)后的評價。記錄所有患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用，對于乳腺癌患者還應(yīng)記錄臨床分期。臨床分期采用1997年UICC第5版TNM分期法。

1.2.2 調(diào)查方法 患者入院后，責(zé)任護(hù)士入院宣教后即開始問卷調(diào)查。調(diào)查問卷為一般資料調(diào)查和NRS－2002。待患者填寫完畢后，當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷1187份，回收有效問卷1187份，問卷的有效回收率為100%。責(zé)任護(hù)士通知患者入院第2天進(jìn)行人體測量。測量身高時患者赤足站立，足底與地板平行，足跟緊靠，雙足尖外展60°，背伸直、平視、上臂自然下垂。測量體質(zhì)量時必須清晨、空腹、穿單衣。在患者入院48h內(nèi)，未接受任何藥物治療前抽取空腹靜脈血3ml檢測血清蛋白水平和免疫指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 1187例乳腺疾病患者中有乳腺癌676例（56.95%）和乳腺良性疾病511例（43.05%）。511例乳腺良性疾病主要包括了390例乳腺良性腫瘤（32.86%）、113例乳腺炎（9.52%）和8例乳腺?。?.67%）?；颊吣挲g13～88歲，平均（46.70±13.62）歲。乳腺癌組患者的平均年齡為（51.93±11.75）歲，明顯高于良性疾病組患者［（39.79±12.83）歲］，差 異 有 統(tǒng)計學(xué)意義 （t＝6.530，P＜0.05）。按照性別分類，患者中女性占絕對多數(shù)（高達(dá)99.75%），僅3例為男性患者，其中1例為惡性腫瘤，2例為良性疾病。

2.2 乳腺疾病患者營養(yǎng)狀況分析

2.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果 1187例患者中經(jīng)NRS－2002篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險59例（4.97%），無營養(yǎng)風(fēng)險1128例（95.03%）。其中乳腺良性疾病者中有營養(yǎng)風(fēng)險患者為36例，占7.04%，高于乳腺癌組患者（23例，占3.40%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.175，P＜0.05）。

2.2.2 BMI的測量結(jié)果 有12例患者BMI值缺失。在1175例患者中按照BMI的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，其中51.91%的患者（610例）屬體質(zhì)量正常；8.60%的患者（101例）屬體質(zhì)量低于正常；17.02%的患者（200例）屬體質(zhì)量超過正常；22.47%的患者（264例）屬肥胖（包括肥胖Ⅰ級和肥胖Ⅱ級）。但在乳腺癌組患者中，有47.69%的患者體質(zhì)量超過正常，而在乳腺良性疾病組患者中該比例僅28.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見表1。

表1 兩組患者的BMI的分類比較［n（%）］

2.2.3 營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果 乳腺癌組患者的白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯低于乳腺良性疾病組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），但乳腺癌組患者的前白蛋白水平卻高于良性疾病患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果

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2.3 體質(zhì)量與乳腺癌患者臨床分期的分析 本研究中有5例乳腺癌患者BMI值缺失。結(jié)合TNM分期，對671例患者的臨床分期進(jìn)行界定，其中有3例（0.45%）患者屬于0期；223例患者（33.23%）屬Ⅰa期；1 例 患 者 （0.15%）屬 Ⅰb 期；107 例 患 者（15.95%）屬Ⅱa期；249例患者（37.11%）屬Ⅱb期；52例患者（7.75%）屬Ⅲa期；30例患者（4.47%）屬Ⅲc期；6例患者（0.89%）屬Ⅳ期。按照BMI分類，671例患者中39例患者（5.81%）體質(zhì)量低于正常；312例患者（46.50%）屬正?；颊?；320例患者（47.69%）屬體質(zhì)量大于正常（包括超重、肥胖Ⅰ級、肥胖Ⅱ級）。不同BMI組患者臨床分期的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3），進(jìn)一步兩兩比較顯示，肥胖組和體質(zhì)量正常組、超重組和體質(zhì)量正常組在臨床分期Ⅰa期和Ⅱa期存在的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 671例乳腺癌患者臨床分期與BMI分類分析［n（%）］

2.4 乳腺疾病患者營養(yǎng)狀況與住院天數(shù)及住院費(fèi)用的比較 本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)NRS－2002篩選的有營養(yǎng)風(fēng)險患者與無營養(yǎng)風(fēng)險患者在住院天數(shù)［（5.25±5.47）d vs（6.14±5.86）d，t＝1.130，P＝0.259］、住院費(fèi)用 ［（8060.99±3917.67 ）元vs （8876.16±6678.79）元，t＝1.489，P＝0.141］上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但不同BMI的患者在住院天數(shù)上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在住院費(fèi)用上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 不同BMI分組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用的比較

表4 不同BMI分組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用的比較

a：P＜0.05，與超重者比較；b：P＜0.01，與超重者比較

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3 討論

乳腺癌是世界范圍內(nèi)最常見的女性惡性腫瘤，2003年至2007年全國32個腫瘤登記點(diǎn)女性乳腺癌合計發(fā)病率為41.64例次／10萬，居女性癌癥發(fā)病率的第一位；合計死亡率為9.63例次／10萬，居女性癌癥死因的第六位［6］。分析我國1988－2007年北京、上海、林州和啟東4個地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢，尤其農(nóng)村上升更快；其中，上海地區(qū)女性乳腺癌標(biāo)化發(fā)病率的年平均增長為2.55%，標(biāo)化病死率年平均增長百分比的變化差異不顯著［7］。上海市疾控中心腫瘤預(yù)防科最新癌情監(jiān)測數(shù)據(jù)［8］顯示，新發(fā)女性癌癥患者中，乳腺癌4000余例。從本組1187例患者分析發(fā)現(xiàn)，50.95%患者被確診為乳腺惡性腫瘤，臨床上的乳腺疾病中，以惡性疾病占多數(shù)，此乃引起足夠的重視。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者在住院天數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用的支出上均高于乳腺良性腫瘤患者。由此進(jìn)一步提示，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以改善乳腺癌患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

3.1 乳腺癌患者中體質(zhì)量增加的發(fā)生率高 許多研究［9－12］結(jié)果都提示，早期乳腺癌患者體質(zhì)量增加的發(fā)生率高。最常見的體質(zhì)量增加范圍是2.5～6.2 kg，也不乏增加10kg或更多，也有研究［13］顯示，50%～96%的早期乳腺癌患者的體質(zhì)量會在治療期增加。本研究中發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者與乳腺良性疾病相比，前者出現(xiàn)體質(zhì)量高于正常的發(fā)生率要顯著高于后者，而后者的營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率卻要高于前者。Ingram等［14］將體質(zhì)量增加或減少大于2.5kg稱為“顯著的”體質(zhì)量改變。盡管40年前學(xué)者們已經(jīng)認(rèn)識到肥胖與乳腺癌之間的關(guān)系，但至今兩者的關(guān)系仍未獲得徹底驗證。徐雅莉等［15］在全國8個省市和14家研究中心開展的病例對照研究中對乳腺癌發(fā)病相關(guān)危險因素進(jìn)行研究，結(jié)果提示中國女性乳腺癌發(fā)病相關(guān)危險因素包括BMI≥24、有乳腺良性病變活檢史、初潮年齡≥14歲、生存壓力大、絕經(jīng)、乳腺癌家族史及其他腫瘤家族史等。早期的研究［3］發(fā)現(xiàn)，乳腺癌與BMI之間的正相關(guān)關(guān)系僅見于老年絕經(jīng)婦女。3項意大利病例－對照研究資料的合并分析提示，BMI與乳腺癌之間的相關(guān)關(guān)系隨著年齡的增加而增強(qiáng)，其中70歲以上者這種相關(guān)關(guān)系最強(qiáng)［OR＝2.1，95%CI＝1.4～3.2］［3］。2002年 Morimoto等［16］研究提示，在曾接受過雌激素替代治療的患者中，人體測量學(xué)指標(biāo)與絕經(jīng)后乳腺癌的危險性無相關(guān)性。相反，在未接受過雌激素替代治療的患者中，肥胖卻是導(dǎo)致年輕的（50～69歲）絕經(jīng)后婦女患乳腺癌危險因素之一，該研究提示未進(jìn)行雌激素替代治療患者的體質(zhì)量、基線BMI、50歲時的BMI、最大BMI、成年和絕經(jīng)后體質(zhì)量的變化及腰臀圍比對患乳腺癌的危險性具有顯著影響。

3.2 肥胖可能會導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生 女性肥胖可出現(xiàn)在上半身，如腹部、肩部和頸部等，呈蘋果型；也可出現(xiàn)在下半身，是以臀部、大腿為主的肥胖，呈梨形［17］。女性在絕經(jīng)后肥胖多呈蘋果型。有證據(jù)支持上半身肥胖要比全身性肥胖女性患乳腺癌危險性要高，這可能與腹部內(nèi)臟性肥胖會導(dǎo)致胰島素信號系統(tǒng)失調(diào)使乳房致癌物質(zhì)增多有關(guān)［18］。也有研究［19］認(rèn)為，體內(nèi)脂肪分布會影響血漿中性激素結(jié)合蛋白的水平，上半身肥胖女性因性激素結(jié)合蛋白的血漿水平較低而導(dǎo)致患乳腺癌的危險性較高。乳腺癌患者患病前體質(zhì)量反映了超重或肥胖所致的與生活方式和行為相關(guān)的更長期的影響，體質(zhì)量可能也是預(yù)測乳腺癌患者預(yù)后的重要因素之一。過度的體質(zhì)量增加，尤其是肥胖傾向，不僅會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，還會增加患者伴發(fā)其他疾病的風(fēng)險，所以臨床醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注與治療相關(guān)的體質(zhì)量管理問題。

3.3 體質(zhì)量增加與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系 有一項隨訪9年的研究［20］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者體質(zhì)量的增加與較差的預(yù)后相關(guān)，與確診1～2年內(nèi)體質(zhì)量穩(wěn)定的患者相比，BMI增加0.5～2.0組患者和BMI增加大于2.0組患者，乳腺癌的復(fù)發(fā)率分別為40%和53%，類似研究結(jié)果也同樣在乳腺癌病死率中體現(xiàn)。本研究中雖尚未證實超重或肥胖的乳腺癌患者比體質(zhì)量正?；虻拖碌幕颊咴谧≡禾鞌?shù)、住院費(fèi)用或治愈率的比較上有統(tǒng)計學(xué)差異，此可能與本研究因時間限制，隨訪時間過短有關(guān)，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步延長隨訪時間進(jìn)行分析。雖然體質(zhì)量增加對惡性腫瘤患者無病生存期的影響尚無定論，但已有文獻(xiàn)［21］提示超重或肥胖以及體質(zhì)量增加會對患者整體的健康產(chǎn)生消極的作用，并增加病死率。此外，體質(zhì)量增加也會增加乳腺癌患者的心理壓力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降、自尊心喪失［22］。體質(zhì)量的巨大改變也會時刻提醒患者所患的疾病和所接受的治療，不利于患者心理康復(fù)和回歸社會。值得一提的是，作為一名臨床護(hù)理人員在臨床工作中需加強(qiáng)對患者健康教育的指導(dǎo)，應(yīng)清晰地告知患者，即使其BMI維持在正常范圍內(nèi)，體質(zhì)量的增加本身也是與發(fā)生乳腺癌和過早死亡的高風(fēng)險因素［23－24］。由此提示，乳腺癌患者在確診1年之后或更長期時間內(nèi)，進(jìn)一步探索或研究體質(zhì)量與預(yù)后的關(guān)系有重要價值。

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