劉 瑩 姜小利 陜西省渭南市第二醫(yī)院(渭南714000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis KOA)是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增高的，病情反復(fù)，遷延難愈，常導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。給社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1、2］。正確認(rèn)識(shí)KOA，尋找出有效的治療手段成為目前緊迫的問(wèn)題。本科采用蠟療、針刺聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療KOA，取得了較好的近臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取2011年6月至2012年6月在本科就診的68例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男28例，女40例，男:女為1:1．43。所有納入患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)》標(biāo)準(zhǔn)［3］，按入院時(shí)間先后順序分為兩組。治療組34例，男13例，女21例，平均年齡60．5±4．45歲，病程42．28 ± 3．22月，左膝9例，右膝9例，雙側(cè)16例;對(duì)照組34例，男15例，女19例，平均年齡59．9±6．21歲，病程40．79±11．45月，左膝10例，右膝9例，雙側(cè)15例，雙膝痛者取重側(cè)。兩組之間年齡、性別、病程、病情等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 P＞0．05，具有可比性。

治療方法 治療組蠟療 蠟療用恒溫電蠟療儀將醫(yī)用石蠟制成長(zhǎng)25cm，寬20cm，厚度為1 cm的蠟餅，無(wú)菌中單包裹后外敷于患處，每次30min。

針刺治療 以舒筋通絡(luò)，行氣止痛為治療原則，主穴為:梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、阿是穴，配穴根據(jù)辯證選穴?；颊呷⊙雠P位，用75%酒精棉球局部皮膚消毒，直剌腧穴約0．8～1．2寸(具體視腧穴位置而定)，提插捻轉(zhuǎn)使所針腧穴得氣，留針，每次30min。

股四頭肌功能鍛煉 膝關(guān)節(jié)伸直位，股四頭肌靜力收縮、放松鍛煉。每組40次，收縮10～15s，放松10s，早晚各1組。

對(duì)照組:蠟療的操作方法、針刺取穴及配穴方法與治療組相同。

兩組治療均為隔日治療1次，7次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，并于治療后3個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察。

觀察指標(biāo) 疼痛評(píng)定 采用VAS疼痛評(píng)分法評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛程度。具體如下:0分為無(wú)疼痛;3分以下為輕度疼痛，能忍受;4～6分為中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～9分為重度疼痛;10分為劇痛［4］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P ＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常;良:疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，隨訪期間偶復(fù)發(fā)，但休息后可恢復(fù);可:疼痛、腫脹等臨床癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;差:疼痛、腫脹等臨床癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照美國(guó)特種外科醫(yī)院提出的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS 評(píng)分)，對(duì)患者逐個(gè)進(jìn)行治療前后評(píng)分［5］，滿分100分，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)范圍(18分)、肌力(10分)、固定畸形(10分)及穩(wěn)定性(10分)。

治療結(jié)果 治療前后VAS評(píng)分結(jié)果 兩組治療后VAS評(píng)分結(jié)果均降低，治療更加明顯，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，表示兩組對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎治療均有效，但治療后與治療結(jié)束3個(gè)月的組間比較，治療組較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。具體見下表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分比較

治療前后HSS評(píng)分結(jié)果 治療組與對(duì)照組治療后HSS評(píng)分均有提高，說(shuō)明均可以改善膝關(guān)節(jié)功能，而治療組改善較為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。值得注意的是在治療結(jié)束3個(gè)月，三聯(lián)療法治療組HSS評(píng)分較治療后無(wú)明顯降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，說(shuō)明三聯(lián)療法具有較好的遠(yuǎn)期療效，而對(duì)于固定畸形，2組均無(wú)改善，因膝關(guān)節(jié)力線與維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損，保守治療還不能達(dá)到改善關(guān)節(jié)畸形的作用，具體見表2

表2 治療前后HSS評(píng)分比較

臨床療效結(jié)果 治療組34例，優(yōu)17例，良10例，可6例，差2例，總有效率94．11%;對(duì)照組34例，優(yōu)10例，良8例，可8例，差6例，總有效率82．35%;治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

討 論 膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重地影響著人們的生活質(zhì)量。常見臨床癥狀有膝部關(guān)節(jié)腫痛僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降等。目前西醫(yī)對(duì)KOA治療僅以對(duì)癥治療為主。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，雖然有創(chuàng)傷小，花費(fèi)少等優(yōu)勢(shì)，但其遠(yuǎn)期效果不確定，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為成熟手術(shù)方式，但其創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，且部分患者對(duì)于手術(shù)本身具有恐懼感。故單純一種治療方式很難產(chǎn)生較好的療效。

本科室基于多年治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗(yàn)，采用中醫(yī)三聯(lián)療法即蠟療、針刺配合股四頭肌功能鍛煉，減輕了臨床癥狀，使膝關(guān)節(jié)的功能得到改善。三聯(lián)療法具有以下優(yōu)點(diǎn):第一，蠟療以加熱溶解后的石蠟作為蓄熱的介體進(jìn)行物理治療的一種方法，具有熱容量大，散熱慢，氣體和水分不易消失［6-7］等優(yōu)點(diǎn)，使局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部汗腺分泌增加，加速局部代謝，以達(dá)到活血化瘀止痛的效果［8］。石蠟在冷卻的過(guò)程中體積縮小，壓迫局部組織，促進(jìn)局部水腫消退。此法簡(jiǎn)便易行，無(wú)毒副作用，藥物直接由皮膚吸收，減少了藥物對(duì)胃腸道的刺激［9］。第二，股四頭肌軟弱、萎縮，肌力下降，使其對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)功能降低是膝骨性關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)展中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［10，11］。股四頭肌是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定裝置，肌肉萎縮將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)應(yīng)力軸線發(fā)生改變，從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)腫痛不適癥狀，加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉可改善和提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和抗負(fù)荷能力。第三，針刺穴位可疏經(jīng)通絡(luò)，行氣止痛達(dá)到治療疾病的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明針刺可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血供，緩解疼痛［12］，消除炎癥的作用［13］，緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡［14］。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于對(duì)照組，治療組在治療后、治療后3個(gè)月在VAS評(píng)分方面較高，在HSS評(píng)分方面較低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，表明蠟療、針刺配合股四頭肌功能鍛煉法較蠟療配合針刺治療能更有效的緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。值得注意的是，在治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，治療組患者VAS評(píng)分及HSS評(píng)分較治療后無(wú)明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，表明三聯(lián)療法具有較好的遠(yuǎn)期療效。筆者認(rèn)為，股四頭肌功能鍛煉增強(qiáng)了下肢肌力，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)，而不會(huì)增加疼痛及關(guān)節(jié)軟骨面磨損，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)保護(hù)機(jī)制，為建立遠(yuǎn)期療效奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，蠟療配合針刺可直接定位，發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血及舒筋通絡(luò)作用，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部新陳代謝，達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。同時(shí)，股四頭肌功能鍛煉維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，并阻止其進(jìn)一步退變。三聯(lián)療法可有效緩解臨床癥狀，以防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步被破壞，促進(jìn)軟骨修復(fù)和減緩其退行性改變，使KOA能得到有效的治療，是安全有效，操作方便，副作用小的中醫(yī)綜合治療方案，值得臨床推廣和運(yùn)用。

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