楊惠琴 劉 琴 李風(fēng)森 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院國家COPD臨床研究基地 （烏魯木齊 830000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Objective Pulmonary Disease，COPD）是指氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，是引起病殘和死亡的主要疾病之一［1］。

臨床資料 2011年1月至2013年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科住院按時(shí)間順序連續(xù)收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性阻塞性肺病急性加重患者875例，男性538例，女性337例；人院時(shí)第一時(shí)間正確地連續(xù)留取痰液標(biāo)本2份，在標(biāo)本采集1h內(nèi)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果剔除同一次就診時(shí)同一患者重復(fù)檢測(cè)的細(xì)菌株。分離出合格菌株500株，培養(yǎng)陽性率57．14%。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國國立心肺血液研究所（NHLBI）和世界衛(wèi)生組織（WHO）2011年重新修訂的“慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議”［2］（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。

中醫(yī)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn) 參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中肺脹的中醫(yī)辨證分型及我院的慢性阻塞性肺病診療規(guī)范分為下列六型：痰濁壅肺型；痰熱郁肺型；燥邪傷肺型；痰蒙神竅型；陽虛水泛型；肺腎氣虛型。

排除標(biāo)準(zhǔn) COPD非急性加重患者，合并有支氣管擴(kuò)張、氣胸、肺膿腫、肺癌、活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

方 法 符合慢性阻塞性肺病急性加重患者，記錄患者臨床表現(xiàn)、肺功能、痰培養(yǎng)等明確其診斷、分級(jí)及中醫(yī)分型等內(nèi)容。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

結(jié) 果 痰培養(yǎng)結(jié)果中合格細(xì)菌株500株，G＋菌130株（26%），分離率較高的為：肺炎鏈球菌78株（15．6%）、金黃色葡萄球菌48株（9．6%），其他4珠（0．8%）；G一桿菌370株（74%），分離率較高的是肺炎克雷伯菌115株（23．0%）、鮑曼不動(dòng)桿菌90株（18．0%）、銅綠假單胞菌85株（17．0%），流感嗜血桿菌28株（5．6%），其他52株（1．04%）

G＋耐藥率 見表1

表1 G＋耐藥率

G-耐藥率 見表2。

表2 G-耐藥率

肺功能COPD分級(jí)與中醫(yī)證型的關(guān)系 見表3。

表3 肺功能COPD分級(jí)與中醫(yī)證型的關(guān)系

肺功能COPD分級(jí)與細(xì)菌分布的關(guān)系 見表4。

表4 肺功能COPD分級(jí)與細(xì)菌分布的關(guān)系

討 論 中醫(yī)證型與肺功能分級(jí)的相關(guān)性：本研究顯示：慢性阻塞性肺病在新疆地區(qū)主要的辨證分型為：痰濁阻肺160例（32%）、痰熱蘊(yùn)肺124例（24．8%）、肺腎氣虛型78例（15．6%）、燥邪傷肺50例（10%），肺功能I級(jí)的中醫(yī)分型以燥邪傷肺為主，肺功能II級(jí)的中醫(yī)分型以痰濁阻肺型居多，III級(jí)的中醫(yī)分型以痰熱蘊(yùn)肺型為主，IV級(jí)的中醫(yī)分型為以陽虛水泛、脾腎氣虛為主。慢性阻塞性肺病與肺、脾、腎關(guān)系密切，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰郁而化熱，故出現(xiàn)痰熱郁肺之象，西北多燥，加之居民喜食辛辣肥甘之品，久則燥邪傷肺，肺失宣肅而發(fā)病。病變首先在肺，繼則累及脾、腎，后期及心。在臨床中I級(jí)的用潤燥止咳化痰為法，II級(jí)、III級(jí)的可用健脾化痰，清熱宣肺為法治療，IV級(jí)的可用溫陽利水，補(bǔ)益脾腎為大法。

細(xì)菌分布特點(diǎn)：其中G＋球菌低于G-桿菌的比例，與報(bào)道一致［3，4］，G-桿菌目前仍為 AECOPD下呼吸道主要致病菌［5］。本研究顯示在G-桿菌中占主要地位的是肺炎克雷伯菌，其次依次為鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，流感嗜血桿菌，與以往比較其檢出率有所增加，多與慢性阻塞性肺病患者免疫功能低下有關(guān)，G＋球菌中占首位的是肺炎鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌，院內(nèi)獲得性感染和細(xì)菌長期定植引起感染是其主要因素，社區(qū)呼吸道感染引發(fā)急性加重發(fā)作也成為重要因素。肺功能在I、II級(jí)的病原菌主要以G＋球菌居多，肺功能在III、IV級(jí)的病原菌主要以G-桿菌居多，肺功能級(jí)別越高，病情越重，G-桿菌感染的幾率越大。在治療肺功能I、II級(jí)主要以覆蓋G＋菌為主的抗生素，在治療肺功能III、IV級(jí)的主要以覆蓋G-桿菌為主的抗生素。

細(xì)菌耐藥的特點(diǎn)：肺炎鏈球菌是社區(qū)呼吸道感染常見病原菌，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、阿奇霉素耐藥率較高，這與患者長期服用抗生素來預(yù)防治療AECOPD而產(chǎn)生耐藥有關(guān)，但對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素等具有很好的敏感性；在革蘭氏陰性桿菌中：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦等耐藥率超過50%，對(duì)亞安培南的耐藥率達(dá)到39．1%；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢派酮舒巴坦的耐藥率超過50%，對(duì)左氧氟沙星及亞安培南的耐藥率攀升，達(dá)到37%及46%，這對(duì)今后臨床應(yīng)用碳?xì)涿赶╊惤?jīng)驗(yàn)性治療提出了挑戰(zhàn)。由于近年來廣譜頭孢菌素尤其是第三代頭孢菌素的廣泛使用顯著增加了大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等細(xì)菌的耐藥性，此次研究顯示頭孢曲松對(duì)肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等的耐藥率達(dá)到33．7%～60%以上，所以有大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用第三代頭孢菌素應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

［1］ 劉春濤，馮玉麟．慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議慢性阻塞性肺疾病診斷．管理和預(yù)防袖珍指南（2013年修訂版）［J］．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2007，6（3）：230-237．

［2］ 蔡柏薔．慢性阻塞性肺疾病診斷、處理、預(yù)防全球策略（2011）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，25（4）：426．

［3］ 彭少華，李 棟，施菁玲．慢性阻塞性肺病患者繼發(fā)革蘭陰性桿菌醫(yī)院肺炎的菌型及耐藥性研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，25（10）：30-31．

［4］ 陳 瑤，吳鳳英，江 平．慢性阻塞性肺病患者下呼吸道感染病原菌和耐藥性分析［J］．河北醫(yī)學(xué)，2003，9（3）：197-200．

［5］ 梁靜群，劉竹歌，郭玉榮，等．2144株病原菌及耐藥性的分析［J］．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24（2）：191．