馮志宏，趙銥民

(第四軍醫(yī)大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科，陜西 西安 710032)

全口義齒的教學(xué)是口腔修復(fù)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。對于從未接觸過臨床的學(xué)生, 全口義齒與患者口內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)之間是怎樣的關(guān)系、全口義齒是如何戴在患者口中并能發(fā)揮其作用等的確是難以理解。而這正是目前我國絕大多數(shù)口腔醫(yī)學(xué)院校在全口義齒教學(xué)中的誤區(qū)。如有的大學(xué)直到本科教學(xué)的最后一兩年才開始進(jìn)行口腔專業(yè)課的教學(xué)、有的大學(xué)仍是純理論的“灌輸式”教學(xué)。在這種教學(xué)模式中，學(xué)生們甚至從未見過全口義齒以及在患者口內(nèi)行使功能的情況，而是從“課本、幻燈”中想象全口義齒的各種理論知識。與人類對知識的學(xué)習(xí)邏輯是完全相反的。同時(shí)，多數(shù)醫(yī)院院校還是先理論后臨床實(shí)踐的教學(xué)模式，等學(xué)生接觸實(shí)際患者時(shí)，前期的理論幾乎完全遺忘了，還得再重新開始。無疑造成理論與實(shí)踐的脫節(jié)，也浪費(fèi)了大量的人力物力。本文在復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)并結(jié)合調(diào)查觀摩的基礎(chǔ)上，從分析現(xiàn)行全口教學(xué)模式存在問題開始，提出了以診治患者為中心的教學(xué)模式的思考。

1 現(xiàn)行全口義齒教學(xué)模式的不足

1.1 無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性

傳統(tǒng)全口義齒教學(xué)主要以幻燈等多媒體講授相關(guān)理論知識，依靠在技工實(shí)習(xí)室以標(biāo)準(zhǔn)模型為中心的全口義齒制作完成。 John M[1]等調(diào)查后總結(jié)認(rèn)為技工室教學(xué)是傳統(tǒng)教學(xué)體制的主要誤區(qū)，學(xué)生將大量的時(shí)間花費(fèi)在技工室內(nèi)，幾乎未與患者接觸。這種消極的教學(xué)模式，不利于學(xué)生對理論大課內(nèi)容的掌握，同時(shí)，技工室的標(biāo)準(zhǔn)模型及仿真頭顱模擬訓(xùn)練非常缺乏逼真度。這種理論授課與技工室教學(xué)給學(xué)生的只是一種抽象的概念，學(xué)生不能深入理解，并留下深刻的印象。

雖然有的院校已將仿真頭顱訓(xùn)練、授課幻燈及視頻教學(xué)等綜合應(yīng)用到全口義齒教學(xué)中，但這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能代替活生生的患者給學(xué)生帶來的既緊張又激動(dòng)的心情。因此，在授課過程中，存在許多打瞌睡、走神的現(xiàn)象。雖然這些現(xiàn)象與學(xué)生的求知欲和自制力有很大關(guān)系，但也與現(xiàn)行的理論“天書”式授課模式存在著不可分割的必然關(guān)系，特別是對某些想象力較差的學(xué)生更為嚴(yán)重。甚至有的學(xué)生提出“在標(biāo)準(zhǔn)模型上做這些有用嗎？雖然這與學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)模型操作的認(rèn)識有誤區(qū)，但不能不承認(rèn)，標(biāo)準(zhǔn)模型的模型訓(xùn)練不足以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。

1．2 理論、實(shí)踐模擬授課與臨床實(shí)習(xí)間隔時(shí)間太長

以五年制醫(yī)學(xué)本科為例，很多院校直到本科教學(xué)的最后1-2年才開始口腔專業(yè)課的教學(xué)。因此，全口義齒理論及實(shí)踐模擬授課結(jié)束后基本8-12個(gè)月才開始進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，才開始接觸全口無牙頜患者。而這時(shí)，前期學(xué)習(xí)所掌握的的理論知識和技能幾乎完全遺忘了，只留下一個(gè)模糊的印象。這種現(xiàn)象除與學(xué)生本人有關(guān)外，現(xiàn)行的教學(xué)模式具有不可推卸的責(zé)任。因?yàn)閷W(xué)生為了應(yīng)對其他科目的考試，不得不將全口義齒的有關(guān)內(nèi)容暫時(shí)拋下，集中時(shí)間和精力去應(yīng)對即將考試的科目。導(dǎo)致在很長一段時(shí)間內(nèi)，本就有一模糊印象的全口義齒相關(guān)內(nèi)容幾乎不在腦海中出現(xiàn)，也就難免遺忘了。在接觸到患者時(shí)，幾乎需要完全重新開始翻閱書本去學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。這無疑是對時(shí)間和精力的巨大浪費(fèi)。所以，在不增加學(xué)時(shí)的前提下，能否早期開始口腔專業(yè)課的教學(xué)，將全口義齒的教學(xué)時(shí)間延長，并將理論授課、實(shí)踐訓(xùn)練和診治患者穿插進(jìn)行，直至開始實(shí)習(xí)，使學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，從不間斷對全口義齒相關(guān)內(nèi)容的接觸。避免實(shí)習(xí)開始后完全重新翻閱書本造成的時(shí)間和精力浪費(fèi)。

1.3 不符合成年人學(xué)習(xí)新知識的邏輯規(guī)律

為使全口義齒教學(xué)開展更為有效，必須對成年人的學(xué)習(xí)特點(diǎn)加以掌握和運(yùn)用。Lindeman和Swanson[2-4]等在本科學(xué)員中調(diào)查后總結(jié)出成年學(xué)員的學(xué)習(xí)特點(diǎn)：①成年人愿意學(xué)習(xí)其實(shí)際工作需要的知識，通過學(xué)習(xí)該知識能夠滿足工作的需求；②成年人學(xué)習(xí)必須以具體經(jīng)驗(yàn)為起點(diǎn)；③成人學(xué)習(xí)具有自我指導(dǎo)的需求；④成人學(xué)習(xí)具有明確的目的性和實(shí)用性；⑤自我評估是成年人的學(xué)習(xí)總結(jié)。結(jié)合現(xiàn)行全口義齒教學(xué)模式，不難看出這種理論和技工室的授課模式嚴(yán)重違反了第1，2條原則。學(xué)生根本未接觸患者，更無法認(rèn)識到自己所學(xué)習(xí)的知識的有用性，無法激發(fā)其學(xué)習(xí)的熱情和主動(dòng)性。特別是第2條原則，學(xué)生在未接觸患者和全口義齒的前提下，去聽相關(guān)理論知識，幾乎就是聽“天書”。不妨以汽車修理技師為例，如果在技師還未接觸汽車部件的情況下，就向其降解各部件間的關(guān)系，所掌握的知識勢必很膚淺。反之，在其觀摩過各部件極其組裝后，再去學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識，那么在腦海中就能形成很立體形象的結(jié)構(gòu)體系，對知識的掌握和理解勢必深刻的多。所以，現(xiàn)行全口義齒教學(xué)模式與成年學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)是相違背的。

2 以患者診治為中心的全口義齒教學(xué)模式分析

學(xué)生早期接觸患者，對全口義齒先有一感性認(rèn)識。Ryding等[5]通過對已畢業(yè)學(xué)生的調(diào)查，表明學(xué)生愿意早期接觸臨床患者，對患者口內(nèi)狀況及修復(fù)后的情況有一直觀、具體的感性認(rèn)識。所以，在該教學(xué)模式中建立“實(shí)踐-理論-實(shí)踐”的學(xué)習(xí)過程。院校預(yù)先征募志愿者，以為學(xué)生提供足夠的患者量。當(dāng)然，在征募時(shí)需特別聲明兩點(diǎn)：①志愿者的治療費(fèi)用由學(xué)校承擔(dān)，并按每小時(shí)固定酬勞感謝患者；②雖然由學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)診治，但所有操作均在教員嚴(yán)格監(jiān)督下進(jìn)行，絕對保證診治的質(zhì)量和患者的安全。教員先為志愿者制作一副全口義齒。在進(jìn)行理論授課時(shí)，比如《無牙頜解剖標(biāo)志》，則讓患者坐在教室內(nèi)，讓學(xué)生在口內(nèi)觀看相關(guān)解剖標(biāo)志，并未學(xué)生降解全口義齒與解剖標(biāo)志的關(guān)系。經(jīng)過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生對全口義齒具有了很深刻的感性認(rèn)識，知曉了其在患者口內(nèi)的狀況，在學(xué)習(xí)、理解理論知識時(shí)，就不需要憑空想象了。自然，其對知識的理解和掌握會(huì)更加透徹而深刻。

學(xué)生親自為患者診治，最大程度地調(diào)動(dòng)其積極性和主動(dòng)性。在該教學(xué)模式中，進(jìn)行分組授課，每組3-5人，每組都有一名無牙頜患者模特。理論授課時(shí)，預(yù)約一名模特到場，學(xué)生在學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識時(shí)，邊觀摩實(shí)際患者邊接受理論知識，以最大程度地實(shí)現(xiàn)由感性認(rèn)識到理性認(rèn)識的升華。實(shí)踐授課前，學(xué)生必須預(yù)習(xí)相關(guān)理論知識，并進(jìn)行一定的操作培訓(xùn)。如全口義齒的第二次精細(xì)印模制取，學(xué)生必須預(yù)習(xí)精細(xì)印模制取的相關(guān)理論知識，并相互之間制取印模，熟練掌握印模制取的操作技能和要點(diǎn)。預(yù)約患者到場，分組有學(xué)生為患者制取精細(xì)印模，教員在椅旁監(jiān)督指導(dǎo)。在所有接觸患者的操作中，以保證患者安全為首要前提。每位學(xué)生經(jīng)圍模灌注都可獲得一副親自為患者制取的精細(xì)工作模型，并在該模型上制作合托、為患者進(jìn)行頜位關(guān)系記錄與轉(zhuǎn)移、排牙等一些列后繼內(nèi)容。因此，每位學(xué)生都親自為實(shí)際患者做治療，他們都非常想知道自己為患者完成的全口義齒是否能達(dá)到最佳的修復(fù)效果。這種明確目的的驅(qū)使，能夠激發(fā)每位學(xué)生的熱情和積極主動(dòng)性，在每一部分理論內(nèi)容上都會(huì)認(rèn)真學(xué)習(xí)。這與成人學(xué)習(xí)的目的性原則完全吻合，同時(shí)，與現(xiàn)行教學(xué)模式中，學(xué)生都在標(biāo)準(zhǔn)模型上操作，因制作好壞最后沒有體現(xiàn)形式，也就失去了熱情形成鮮明的對比。

患者反饋存問題，加深學(xué)生對知識的理解，并糾正其操作的錯(cuò)誤。在全口義齒授課結(jié)束后，患者將使用每位學(xué)生制作的全口義齒的感受都反饋回教員和本人。由教員整理后，分出共性問題和個(gè)性問題，以討論的形式分別為學(xué)生集體和個(gè)人進(jìn)行指導(dǎo)?？偨Y(jié)其對理論知識、臨床操作技能理解和掌握的正確、不足甚至錯(cuò)誤之處。目的是使每位學(xué)生對自己的理論和操作有一清晰的認(rèn)識，牢記所理解掌握的正確內(nèi)容，彌補(bǔ)不足，糾正錯(cuò)誤。這種反饋機(jī)制利于學(xué)生及時(shí)進(jìn)行自我評估，這也是成年人學(xué)習(xí)特點(diǎn)之一。

綜上所述，如果能把理論授課、技工室模擬教學(xué)、與臨床患者的診治有效結(jié)合起來，形成以患者診治為中心的全口義齒教學(xué)模式。則能最大程度地激發(fā)學(xué)生的熱情，他們會(huì)覺得自己接觸的是真實(shí)的患者，學(xué)起來有動(dòng)力、有積極性。同時(shí)，切實(shí)的了解甚至掌握全口義齒患者的整個(gè)診治過程，收獲的是一種對相關(guān)知識的客觀真實(shí)的理解和掌握。

參考文獻(xiàn)：

[1]Crawford JM1, Adami G, Johnson BR, et al. Curriculum restructuring at a North American dental school: rationale for change[J]. J Dent Educ. 2007,71(4):524-531.

[2]Lindeman EC. The meaning of adult education[M]. New York: New Republic, 1926.

[3]Knowles MS, Holton EF III, Swanson RA. The adult learner[M]. 5th ed. Houston: Gulf Publishing Co., 1998.

[4]Norman GR. The adult learner: a mythical species[J]. Acad Med 1999,74(8):886-889.

[5]Ryding HA Murphy HJ: Assessing outcomes of curricular change: A view from program graduates[J]. J Dent Educ, 2001,65:422-426.