賴小兵 新余第二醫(yī)院口腔科，江西省新余市 338000

在口腔修復(fù)、正畸、正頜外科、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMD）的臨床治療中，一個(gè)非常重要的任務(wù)就是如何確認(rèn)重建一個(gè)最終健康的治療頜位［1］?；颊呖陬M系統(tǒng)現(xiàn)有一個(gè)以牙齒最大咬合交錯(cuò)位的臨床頜位（CO位），并存有一個(gè)生理的固有頜位，它不是由牙齒因素構(gòu)成，由下頜升頜肌群、顳下頜關(guān)節(jié)韌帶決定下頜相對(duì)上頜或顱底的位置關(guān)系（CR位）。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療水平的提高，發(fā)現(xiàn)CO位隨著牙齒的磨耗、齲壞、缺失、錯(cuò)位、外傷等變化而變化，出現(xiàn)CO位與CR位不協(xié)調(diào)，發(fā)生率90%以上，繼而，對(duì)原有健康的口頜系統(tǒng)產(chǎn)生破壞因素，誘發(fā)牙齒、牙周、、頜、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織器官的紊亂病癥［2，3］。

1 臨床檢測(cè)方法

器材：美國(guó)Advanced Dental Design公司生產(chǎn)的AD2、MCD合架（精確度達(dá)到5‰）藍(lán)色咬合蠟片、描記紙。操作步驟：（1）分別在顳下頜關(guān)節(jié)鉸鏈開口度內(nèi)取得CR位合蠟，在最大牙咬合時(shí)，取得CO位合蠟。（2）先用合叉、面弓轉(zhuǎn)移患者上頜模型到AD2合架上，固定在上基底板，再通過(guò)CR位合蠟、上頜模型轉(zhuǎn)移下頜模型到AD2合架上，固定在下基底板上。（3）分離上、下頜模型基底板，轉(zhuǎn)移到MCD合架上。（4）在MCD合架上，分別放置CO位、CR位合蠟，并分別描記出患者CO位、CR位，左、右兩側(cè)及正中的描記點(diǎn)作標(biāo)點(diǎn)。（5）在AD2合架上制作CR位合墊（Spint）臨床戴用。

2 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［4］

（1）理想的左右兩側(cè)CR位點(diǎn)處于描圖紙坐標(biāo)系原點(diǎn)（0.0），以不超過(guò)原點(diǎn)四周1.0mm為正常值，如果CR位點(diǎn)超過(guò)原點(diǎn)1.0mm以上，說(shuō)明醫(yī)生臨床操作不當(dāng)，需要重新獲取，轉(zhuǎn)移患者CR位。（2）理想的CO位點(diǎn)、CR位點(diǎn)應(yīng)重合為一點(diǎn)，CO位與CR位點(diǎn)相離不超過(guò)1.0mm為正常，相離超過(guò)1.0mm以上，為CO位與CR位不調(diào)，需要重建咬合，戴用Spint達(dá)到CO位與CR位點(diǎn)正常為目標(biāo)。（3）正中描記點(diǎn)應(yīng)處于描記紙0線上，以不超過(guò)0線左右0.8mm為正常，超過(guò)0.8mm視為CO位、CR位橫向不調(diào)（如偏頜畸形、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂征）。

3 臨床應(yīng)用

典型病例1：黃某，女，14歲，2年前在外地因開合畸形接受減數(shù)4顆第一雙尖牙正畸治療，感覺(jué)關(guān)節(jié)區(qū)酸脹，咬合乏力，現(xiàn)轉(zhuǎn)診我門診就治。檢查發(fā)現(xiàn)，上下牙列余留少許間隙，后牙咬合不緊，前牙約1.5mm開合，表情肌緊張，面部基本對(duì)稱，關(guān)節(jié)區(qū)張、閉口有少許摩擦音，張口末偶有彈響，X線示雙側(cè)髁狀突形態(tài)不對(duì)稱。確診有CO位、CR位不調(diào)協(xié)，引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂征，患者愿意重建CR位后再正畸治療方案，通過(guò)CR位重建，再用合墊6個(gè)月，現(xiàn)患者感覺(jué)面部肌肉舒適，檢查發(fā)現(xiàn)表情肌較之前放松明顯，關(guān)節(jié)區(qū)酸脹感消失，張閉口關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)明顯摩擦音、無(wú)彈響。

典型病例2：鐘某，男，52歲，2000年因全口義齒修復(fù)，現(xiàn)感覺(jué)咬食不碎，下頜累、乏力，要求治療。臨床發(fā)現(xiàn)，其面下1／3短，義齒咬合一般，磨耗明顯、變短，張閉口時(shí)雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)活動(dòng)度大，捫診有明顯摩擦音，診斷：CO位、CR位不調(diào)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)區(qū)負(fù)荷過(guò)重，咬合乏力，建議重建CR位后修復(fù)?，F(xiàn)患者接受重建CR位治療3個(gè)月，感覺(jué)下頜較之前舒適，咀嚼也有力感，檢查發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)區(qū)摩擦音有明顯減少，行重建CR位后全口義齒修復(fù)后，主訴感覺(jué)很好。

4 討論

CO位與CR位不調(diào)，在臨床上很多醫(yī)生都在關(guān)注，可苦于無(wú)法把重建患者CR位操作，與臨床工作銜接上，本文量化重建CR位方法，具有簡(jiǎn)單、精確、科學(xué)、量化優(yōu)點(diǎn)，是今后口腔醫(yī)師在臨床工作中，值得借鑒的一個(gè)好模板。通過(guò)組織學(xué)研究，結(jié)合臨床觀察，發(fā)現(xiàn)CR位是排除牙干擾因素，在下頜髁狀突作鉸鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)獲取的一個(gè)可重復(fù)、舒適、穩(wěn)定的頜位，從而確定CR位作為口腔臨床工作最終的健康治療頜位，得到越來(lái)越多的學(xué)者、臨床醫(yī)師的認(rèn)可、推崇［5，6］。因此，臨床上進(jìn)行口腔治療前，在現(xiàn)有CO位上，重建患者CR位，還原患者一個(gè)健康的口頜系統(tǒng)，達(dá)到成功口腔治療的首要關(guān)鍵一步。本課題引入一種量化CO位與CR位檢測(cè)與重建方法，具有簡(jiǎn)單、精確、科學(xué)、可視化優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］ 王艷，李均，陳兆學(xué)，等.CBCT在口腔三維成像中的應(yīng)用研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2013，30（2）：4008－4011.

［2］ 原福松，孫玉春，謝曉燕，等.口腔修復(fù)材料在錐形束CT影像中偽影的定量評(píng)價(jià)〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，45（6）：989－993.

［3］ Moreira CR，Sales MA，Lopes PM，et al.Assessment of linear and angular measurements on three－dimensional cone－beam computed tomographic images〔J〕.Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology，2009，108（3）：430－436.

［4］ 陳庶民，汪先超，李磊，等.牙科CT在口腔臨床中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2011，28（5）：2921－2923，2931.

［5］ S Barghan，S Tetradis，Sm Mallya.Application of cone beam computed tomography for assessment of the temporomandibular joints〔J〕.Australian Dental Journal，2012，57（Suppl 1）：109－118.

［6］ 胡海峰，張麗，陳志強(qiáng)，等.錐束CT技術(shù)在口腔臨床中的應(yīng)用〔J〕.CT理論與應(yīng)用研究，2009，18（3）：30－37.