丁華敏，何學(xué)文，田銀珊

(京山縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 京山 431800)

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科急癥之一，目前在基層醫(yī)院，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院因為對本病相關(guān)?？评碚撊狈Χ诱`診治，導(dǎo)致睪丸缺血、壞死或不可逆性睪丸萎縮。臨床相關(guān)報道很多，然而其診斷，特別是治療等方面仍有很多問題尚無統(tǒng)一定論和解決辦法。本研究主要分析基層醫(yī)院睪丸扭轉(zhuǎn)臨床診治情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2013年7月京山縣人民醫(yī)院收治的睪丸扭轉(zhuǎn)患者15例，年齡10～22(16±2)歲，均表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)11例、右側(cè)4例；患者發(fā)病后大多數(shù)未及時確診，在個體或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院誤診為急性附睪炎或睪丸炎12例；睪丸挫傷1例。6例發(fā)生于睡眠中，8例運(yùn)動后發(fā)病，1例有陰囊外傷史。所有患者均表現(xiàn)為一側(cè)睪丸開始為隱痛，逐漸發(fā)展為疼痛明顯加劇。體檢：患側(cè)陰囊皮溫高，睪丸腫脹，觸痛明顯，患者精索增粗，與附睪分界不清，睪丸向上移位呈橫位，陰囊抬高試驗陽性，患側(cè)提睪肌反射消失?；颊呔胁噬嗥绽粘暀z查,1例假陰性1個月后睪丸萎縮；5例患側(cè)睪丸血流減少；9例患側(cè)睪丸無血流信號。

1.2方法 1例試行手法復(fù)位很快疼痛消失，1周后再發(fā)，經(jīng)觀察自動復(fù)位緩解拒絕手術(shù)探查出院。1例行彩超檢查陰性，1個月后復(fù)診睪丸萎縮。其余13例均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)探查，見睪丸鞘膜腔積液，為暗紅色或深褐色，全部為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)180° 2例，睪丸附睪呈暗紅色，水腫明顯，復(fù)位后睪丸顏色及表面血管網(wǎng)紅潤，5 mL針頭穿刺睪丸滲液為鮮紅色。予以保留并行雙側(cè)睪丸固定。1個月后復(fù)查彩超血正常，睪丸外形無明顯改變。扭轉(zhuǎn)360°～540° 11例，睪丸附睪呈黑色，針頭穿刺無滲血，1%利多卡因精索封閉，熱敷無變化行睪丸切除，對側(cè)睪丸行固定。切除睪丸病理檢查均為缺血性梗死。

2 結(jié) 果

1例手法復(fù)位后治愈，1例睪丸萎縮，11例睪丸呈紫黑色，將睪丸復(fù)位，1%利多卡因精索封閉，熱敷，睪丸血運(yùn)無好轉(zhuǎn)而行睪丸切除術(shù)。2例扭轉(zhuǎn)180°患者復(fù)位后血運(yùn)良好而保留睪丸。所有患者均做對側(cè)預(yù)防性睪丸固定術(shù)。

3 討 論

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病后因為對本病認(rèn)識不足或患者本身疏忽而延誤診治，導(dǎo)致睪丸丟失，后果嚴(yán)重，在診治方面還有很多問題懸而未決，還沒有統(tǒng)一定論和科學(xué)的處理辦法。

3.1病因與分型 睪丸扭轉(zhuǎn)分鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型，臨床上以鞘膜內(nèi)型最多見。亦多見于青少年。其發(fā)病原因可能為；①睪丸和精索在陰囊內(nèi)過度活動并旋轉(zhuǎn)；②與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，如睪丸鞘膜囊過分寬大，睪丸下降不全，精索過長；③睡眠時迷走神經(jīng)興奮，提睪肌劇烈收縮時所致。

3.2臨床表現(xiàn) 陰囊及同側(cè)下腹部劇烈疼痛，伴惡心與嘔吐。體檢：患側(cè)精索增粗，睪丸腫脹上抬，觸痛拒按，睪丸附睪形態(tài)失常，陰囊抬高試驗陽性，患側(cè)提睪肌反射消失。本組1例估計扭轉(zhuǎn)不全，提睪丸反射存在。

3.3診斷與鑒別診斷 患者一旦出現(xiàn)典型的睪丸扭轉(zhuǎn)臨床癥狀和體征，就應(yīng)高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的可能。這就需要患者本身要引起重視，及時就診，以免貽誤病情。再就是首診醫(yī)師要盡快確診，特別是非泌尿外科醫(yī)師要仔細(xì)詢問病史和查體，并輔助彩超迅速作出診斷，以免錯診和漏診。睪丸扭轉(zhuǎn)最容易誤診為急性睪丸附睪炎，急性睪丸附睪炎，一般合并發(fā)熱，局部紅腫比睪丸扭轉(zhuǎn)明顯，睪丸不上抬，精索不增粗，與睪丸扭轉(zhuǎn)不難鑒別。發(fā)病早期或扭轉(zhuǎn)較輕癥狀體征不明顯時，可通過彩色多普勒超聲結(jié)合高分辨力灰階B型超聲(B超)了解睪丸附睪精索的形態(tài)學(xué)改變及比較兩側(cè)睪丸血流變化對睪丸扭轉(zhuǎn)具有決定性的診斷與鑒別診斷意義[1]。其典型表現(xiàn)為睪丸血流減少或消失；精索增粗，睪丸腫大。由于睪丸缺血的程度與扭轉(zhuǎn)程度及時間有關(guān)，加上患者懼痛不配合或者B超醫(yī)師經(jīng)驗局限，可能存在一定假陽性，個別患者也可能表現(xiàn)為睪丸炎及附睪炎的影像，這些患者要引起重視，一般可行動態(tài)彩超檢查就不難鑒別。放射性核素陰囊睪丸掃描是目前公認(rèn)的診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但是基層及縣級醫(yī)院一般沒有該檢查設(shè)備，且該項檢查費(fèi)時，不適于急診診斷。

3.4治療

3.4.1早期處理及手法復(fù)位的價值 一旦懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查，包括彩超檢查陰性者。但是有時患者及其家屬對手術(shù)探查不理解,拒絕手術(shù)，可嘗試手法復(fù)位。一方面手法復(fù)位不一定能完全解除扭轉(zhuǎn)，甚至可能加重扭轉(zhuǎn)，另一方面復(fù)位后存在再次扭轉(zhuǎn)的可能。因此，目前不主張手法復(fù)位，只能作為沒有手術(shù)條件行轉(zhuǎn)診前或者手術(shù)前的早期處理手段。Miller等[3]認(rèn)為，如已診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)，可在術(shù)前對患側(cè)陰囊進(jìn)行冷敷。這可以作為睪丸扭轉(zhuǎn)的常規(guī)早期處理措施。

3.4.2需要同時行對側(cè)睪丸固定有爭議 睪丸扭轉(zhuǎn)后對側(cè)是否固定，目前爭議較大。有學(xué)者認(rèn)為由于造成睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖異常情況可以出現(xiàn)在雙側(cè)，手術(shù)時應(yīng)同時行對側(cè)睪丸固定。從理論上講，預(yù)防性對側(cè)睪丸固定有一定的損害，包括曲細(xì)精管壞死，睪丸萎縮和無精，甚至因血睪屏障破壞引起不育，增加睪丸惡性腫瘤。一種新的觀點(diǎn)建議采取隱睪固定方式，將睪丸固定肉膜囊內(nèi)，以避免對睪丸的進(jìn)一步損傷。Redman等[4]強(qiáng)烈推薦學(xué)習(xí)并使用這種方法固定睪丸。苗文隆等[5]隨訪觀察了13例未行對側(cè)睪丸固定患者，均未發(fā)現(xiàn)對側(cè)扭轉(zhuǎn)病例發(fā)生。最理想的辦法應(yīng)該在術(shù)后告知患者，對側(cè)睪丸出現(xiàn)任何可疑扭轉(zhuǎn)癥狀時應(yīng)及時就診。

3.4.3缺血/再灌注對健側(cè)睪丸的影響 缺血/再灌注可引起對側(cè)睪丸及扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸生殖細(xì)胞特異性凋亡，并隨著缺血時間延長而增加。但是Fuse等[6]和Stern等[7]的動物實驗觀察發(fā)現(xiàn)，這些改變在48周和72周后均恢復(fù)了正常，說明這些損傷是暫時的。最近Akcora等[8]報道，在大鼠睪丸扭轉(zhuǎn)模型中，逐漸復(fù)位較快速復(fù)位恢復(fù)血流者的再灌注顯著減少，提示手術(shù)中逐步復(fù)位較快速復(fù)位更利于減少睪丸損害。臨床上有學(xué)者開始使用地塞米松、維生素C、鈣拮抗劑等藥物對抗氧自由基，預(yù)防缺血/再灌注損傷。

3.4.4睪丸缺血壞死對健側(cè)睪丸的功能損害 在正常生理情況下由于血睪及血附睪屏障的保護(hù)作用，精子是無法進(jìn)入血液中的，但如果長時間缺血、缺氧時,上述屏障可能嚴(yán)重受損,這就啟動了自身免疫系統(tǒng)，會產(chǎn)生精子抗體及補(bǔ)體，這些抗體及補(bǔ)體就可能攻擊對側(cè)睪丸，從而改變精子的功能而引起不孕。若扭轉(zhuǎn)時間較長則可以造成健側(cè)睪丸萎縮。劉子明等[9]的一組動物實驗資料表明，單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后引起對側(cè)睪丸生精細(xì)胞廣泛凋亡，抗精子抗體免疫復(fù)合物在睪丸組織中明顯沉積。睪丸扭轉(zhuǎn)對健側(cè)睪丸功能損害的程度與患側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的持續(xù)時間及扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)。張衛(wèi)星等[10]報道,睪丸扭轉(zhuǎn)時間>24 h并扭轉(zhuǎn)360°以上者，行睪丸切除術(shù)可減輕對健側(cè)睪丸的損害。

總之，加強(qiáng)睪丸扭轉(zhuǎn)的公眾性教育，提高臨床醫(yī)師和公眾對本病的認(rèn)識，及時診斷與科學(xué)治療，是基層醫(yī)院提高睪丸挽救率的有力保證。

[1] 周宇謙，陳明麗，汝紅英，等.超聲檢查睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(4)：309-310.

[2] Perters CA.TesticuIar torsion.In:Libertion JA.Reconstructive lerologic surgery[M].3th ed.St Louis，Missouri：Mosby，1998:587-592.

[3] Miller DC,Peron SE，Keck RW，etal.Effects of hypothermia on testicular ischemia[J].J Urol，1990，143(5)：1046-1048.

[4] Redman JF.Re:testicular fixation following torsion of the spermatic cord-does it guarantee prevention of recurrent torsion events?[J].J Urol,2006,176(2):843.

[5] 苗文隆，張曉云.睪丸扭轉(zhuǎn)19例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(2)：113-113.

[6] Fuse H，Tsuritani S，wasaki M，etal.Experimental testicular ischaemia：time couse of the effect on rat spermatogenesis[J].Int Urol Nephrol,1993,25(5)：490-498.

[7] Stern JA，Lui RC，Laregina MC，etal.Long-term outcome following testicular is chaemia in the rat[J].J Androl,1990,l1(4)：390-395.

[8] Akcora B,Altug ME,Balci A,etal.Gradual detorsion of torsioned rat testis attenuates ischemia reperfusion injury[J].J Pediatr Surg,2008,43(10):1879-1884.

[9] 劉子明，鄭新民，楊志偉,等.單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)引發(fā)對側(cè)睪丸生精損傷免疫機(jī)制的實驗研究[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(2)：59-62.

[10] 張衛(wèi)星，馮科，王瑞,等.睪丸扭轉(zhuǎn)的診治對健側(cè)睪丸功能變化的分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012,34(13)：1353-1355.