吳青萍，耿 佶(綜述)，史仁杰(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京 210029)

在我國，肛瘺的發(fā)病率居肛腸疾病的第3位，占肛腸疾病總數的11.2%[1]。1975年全國首屆肛腸學術會議制訂的肛瘺統(tǒng)一分類標準中將高位復雜性肛瘺定義為有2個以上外口及管道，有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有1個或2個以上內口者[2]。

手術是本病主要的治愈方式，但其在治療的同時也可造成肛管組織損傷，導致患者術后恢復時間較長，其中影響創(chuàng)面愈合的因素主要有術者的處理能力及經驗、手術方式、患者并發(fā)其他疾病及術后用藥等。現(xiàn)將影響高位復雜性肛瘺創(chuàng)面愈合時間的因素綜述如下。

1 手術治療

目前治療高位復雜性肛瘺的手術方式主要分為保留括約肌術和括約肌切斷術，另外，近年來國外學者研究較為普遍的封堵填充術在國內也有部分報道。

1.1括約肌切斷術

1.1.1低切高掛法 為國內治療高位復雜性肛瘺的常用基礎手術方式，也是祖國醫(yī)學掛線療法的改良術式。具體是將肛門直腸環(huán)以下(齒線處)的瘺管切開，充分處理內口，擴創(chuàng)以利引流，肛門直腸環(huán)上方的瘺管予以掛線，術后緊線至脫落。鄒秀靜[3]報道采用低位切開高位掛線法治療高位復雜性肛瘺34例，創(chuàng)面愈合時間為(24～35) d，平均(28.2±1.1) d。

1.1.2切開曠置術 基本手術方式仍采取低切高掛法，對于外口以外的瘺管給予充分搔刮，沖洗后曠置。孫秀英等[4]報道切開曠置術與對照組(瘺管予以切開，刮除瘺管內肉芽組織)比較，切開曠置術組創(chuàng)面愈合時間為(17±4) d，對照組為(30±12) d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鄭德等[5]采用對口切開曠置結合墊棉法治療高位復雜性肛瘺，術后創(chuàng)面愈合時間少于常規(guī)低切高掛法。

1.1.3切掛部分縫合術 甘泉等[6]在低切高掛法的基礎上將所有支管道切開消毒，除主管低位部分切口曠置外全層縫合其余所有切口。此種方法縮短了治療時間，有利于切口愈合，且明顯降低了術后出血的發(fā)生率。但縫合創(chuàng)面易導致感染，故在選擇可縫合切口方面需謹慎，仔細評估，否則會延長愈合時間。

1.1.4同期多側掛線術 同期多側掛線避免了二次手術，一次性處理了主管、支管及死腔，減少患者痛苦及治療時間。徐征[7]報道同期多切口切開掛線引流術治療高位復雜性肛瘺的創(chuàng)面愈合時間為(35.4±6.8) d，而單側分期掛線術為(49.2±5.4) d。

1.1.5切掛對口引流術 采用主管常規(guī)掛線，支管或空腔頂端采取多窗口虛掛橡皮筋分段引流法，力求使各窗口間形成立體型布局，徹底杜絕局部殘腔死角，使引流更充分，創(chuàng)面愈合更快，治療時間更短[8]。于祥林[9]給予治療組患者行管道多處切開，各切口間保留一定寬度的皮橋掛橡皮筋對口引流，對照組則行傳統(tǒng)切開引流掛線術，其中治療組愈合時間為(20.2±0.7) d，對照組為(28.2±0.6) d。

1.1.6低掛高切法 在肛瘺原發(fā)內口相同位置肛緣處作一放射狀切口，逐漸分離瘺管及括約肌至括約肌間，充分搔刮高位肛瘺盲端，必要時擴創(chuàng)以利引流；內口處及肛緣切口間放置橡皮筋引流(無需過緊)，剝離外口至肛緣切口間瘺管，保留外口及內口間皮橋1～2 cm。應用此法的平均治愈時間為(29.3±2.8) d，而傳統(tǒng)低切高掛手術為(34.6±3.5) d，差異具有統(tǒng)計學意義[10]。蒙彥軍[11]給予治療組患者低位切開、高位擴創(chuàng)引流術治療高位復雜性肛瘺，對照組予以低位切開、高位掛線引流術，結果顯示，對照組一次治愈的時間為(42.8±5.9) d，而治療組為(29.5±3.5) d。

1.2括約肌保留手術

1.2.1瘺管剔除術 根據瘺管與括約肌間的解剖關系，自外口逐漸剝離瘺管，縫合內口，保留括約肌，開放創(chuàng)面。李振[12]比較了主管道掛線、支管引流術與瘺管切除縫合術兩種手術方法發(fā)現(xiàn)，瘺管切除縫合術能明顯降低患者的術后復發(fā)率，有利于創(chuàng)面愈合，并可有效減輕患者術后疼痛。瘺管剔除術剝離全部瘺管，避免了掛線法刺激括約肌引起的炎性反應及瘢痕化，減輕了患者痛苦，縮短治療時間。瘺管剔除術較為繁瑣，剝離過程中因操作不熟練或瘺管尋找不當易殘留管壁或損傷直腸黏膜，導致術后復發(fā)率增高。

王業(yè)皇等[13]報道運用高清內鏡(關節(jié)鏡)及超聲刀治療29例高位復雜性肛瘺，具體方式為潛行剝離瘺管，隧道式剝離支管，內口處切除或截斷，充分止血后反復沖洗，并置雙套管或T型管或負壓封閉引流技術進行引流。研究結果顯示，患者近期全部治愈，平均住院時間為18.9 d，術后隨訪6個月，僅1例復發(fā)，經處理后未見嚴重感染。

1.2.2推移瓣修補術 此術式符合肛腺感染學說，完整切除感染的肛腺、瘺道及內口，利用直腸黏膜或肛管皮瓣修復腸壁，斷絕瘺管感染通道，為肛瘺愈合創(chuàng)造條件。運用內口縫合、瘺道切開、肛周皮瓣轉移縫合治療高位復雜性肛瘺較之內口縫合、瘺道切開曠置墊壓術切口愈合時間縮短，且具有低感染、復發(fā)少等優(yōu)點[14]。

1.2.3松弛掛線引流術 唐迎春等[15]采用的手術方式為低位管道切開，高位管道掛線，膿腔或死腔開窗并對口引流，其所選掛線為浮線、不緊線。采用此種高位掛浮線加多孔引流的方式治療70例高位復雜性肛瘺患者術后住院周期為15～35 d，平均25 d。董福堂[16]采用松弛掛線引流術治療高位復雜性肛瘺，其中對照組采用單純內口切除引流術治療，觀察組患者在對照組治療的基礎上聯(lián)合切開掛線法和掛浮線不緊線法，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者創(chuàng)口愈合時間為(19.2±1.2)d，對照組為(25.7±1.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但也有報道,低位切開高位掛浮線與掛橡皮筋并緊線治療高位復雜性肛瘺愈合時間的差異無統(tǒng)計學意義[17]。

1.2.4括約肌間瘺管結扎術 治療組患者采用經括約肌間溝入路切開掛線加曠置術治療35例高位復雜性肛瘺，對肛直環(huán)的處理采取如下方法：若內口及瘺管未超過肛門直腸環(huán)2/3時，要將肛管直腸環(huán)以下所有瘺管及死腔予以切開并剔除，若內口及瘺管超過肛門直腸環(huán)2/3時，采取掛線治療；對照組采用傳統(tǒng)切開掛線或切開曠置術。結果顯示，治療組愈合時間為(24.5±1.6) d，對照組為(30.1±1.5) d。本術式因充分暴露了內外括約肌間隙，可在直視下尋找內口，掛線組織清晰，避免了結扎大束組織，引流通暢，切口較小，愈合時間短[18]。徐華[19]運用與李瑩等[18]相同的手術方法，將瘺管未超過2/3肛門直腸環(huán)者的外括約肌淺部和深部分別與周圍肌肉及組織行“8”字縫扎固定，待2周后拆線。隨訪0.5～3年，未見并發(fā)癥及復發(fā)。

1.3封堵填充術 國外醫(yī)師運用肛瘺栓瘺管堵塞術、含脂肪源性干細胞填充術治療高位復雜性肛瘺，其具有操作簡單、微創(chuàng)可重復、治愈率高、愈合時間短且能有效保護肛門括約肌的特點，但治療費用高、復發(fā)率高，目前國內研究較少[20]。

2 術后用藥

2.1常規(guī)用藥 中醫(yī)認為，肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏[2]。《太平圣惠方》說“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合?！惫矢丿浶g后常用清熱利濕、活血化瘀散毒的中藥煎劑外用坐浴熏洗，或以生肌玉紅膏、養(yǎng)陰生肌散、黃芩油紗等外敷創(chuàng)面，促進愈合。趙炳會等[21]采用隧道法治療高位復雜性肛瘺患者，手術后配合中藥坐浴，術后愈合時間為(13.5±2.2) d。對照組手術后采用高錳酸鉀溶液坐浴，愈合時間為(23.0±3.2) d。

2.2其他 吳金萍等[22]治療24例高位復雜性肛瘺或膿腫患者，其中治療組患者術后5～7 d行創(chuàng)口灌注生物蛋白膠治療，療程為20～32 d。對照組僅予普通清潔換藥，術后療程為42～78 d，創(chuàng)口灌注生物蛋白膠治療極大的縮短了療程，減輕了患者痛苦。但樣本量小，客觀依據尚不足，遠期療效不確切。董佳容等[23]應用中藥長皮膏治療高位復雜性肛瘺術后患者，在兩組患者均使用藥液坐浴的前提下，治療組(長皮膏外敷+坐浴)患者創(chuàng)面平均痊愈時間為(25.2±4.6) d，對照組(凡士林紗布外敷+坐浴)為(28.6±3.1) d，說明高位復雜性肛瘺術后創(chuàng)面用中藥長皮膏治療可以明顯的縮短病程。將藻酸鈣敷料應用于復雜性肛瘺術后換藥[24]，創(chuàng)面愈合時間為(17±1.5) d，對照組采用紅油膏紗條填塞換藥，其創(chuàng)面愈合時間為(20±1.7) d。重組人表皮生長因子用于復雜性肛瘺術后創(chuàng)面，可明顯加快創(chuàng)面愈合，大大減短創(chuàng)面愈合時間及住院時間[25]。

3 小 結

高位復雜性肛瘺治療必須采取手術治療，而手術方式繁多，臨床可根據患者情況制定具體的手術方案。掛線療法應用時間久，術式成熟多變，國內應用范圍廣，治愈率確切，如結合對口引流、多孔開窗引流、局部縫合等均可加速創(chuàng)面愈合。手術治療不僅需要注重臨床療效，而且要保護括約肌，重視肛門功能的維護。保留括約肌術式能夠減輕患者疼痛，保證肛門功能，減低損傷，減少愈合時間。然而與封堵填充術一樣，存在復發(fā)率高的問題。術后促愈合藥物的使用是必要的，藥物的選擇因醫(yī)院、科室或醫(yī)生存在差異，中藥制劑有很大的應用空間。

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