林家威，黃順榮，馮澤榮，吳鴻根，潘 云，鄧洪強

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科，南寧 530021)

甲狀腺微小癌指腫瘤直徑≤10 mm的甲狀腺原發(fā)癌[1]，常與甲狀腺結(jié)節(jié)并存，術(shù)前診斷較難。本研究收集術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中或術(shù)后病理檢查確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2003年10月至2011年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病例資料2258例，年齡19～78歲，平均年齡53.4歲，男892例、女1366例，病程2個月至25年。其中雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)1326例，單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)932例。均無手術(shù)禁忌證，均行手術(shù)治療。

1.2輔助檢查及診斷 術(shù)前行甲狀腺B型超聲、發(fā)射單光子計算機斷層掃描 (emission computed tomography，ECT)檢查及頸部X線檢查，氣管軟化試驗。B型超聲表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有大小不等的混合性或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)；ECT檢查表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)。氣管軟化試驗陽性25例，陰性2233例；頸部X線檢查提示氣管受壓移位345例，氣管狹窄254例。所有患者術(shù)前均未行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中均行快速冰凍病理檢查，術(shù)后行常規(guī)病理檢查。

1.3治療方法 術(shù)中診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌者行甲狀腺癌側(cè)全切除+對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中探查頸部淋巴結(jié)腫大者加淋巴結(jié)清掃；雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；術(shù)中探查氣管軟化者行氣管懸吊術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服小劑量的甲狀腺素片，均未用放射性131I治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后常規(guī)病理檢查診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌128例，其概率為5.67%(128/2258)，108例為乳頭狀腺癌，20例為濾泡狀腺癌。2258例患者中158例甲狀腺結(jié)節(jié)中可見乳頭狀增生。術(shù)中冰凍切片病理檢查118例診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌，確診率為92.19%(118/128)，其中4例甲狀腺微小癌為單側(cè)多發(fā)性病灶；術(shù)中冰凍病理檢查漏診甲狀腺微小癌10例，漏診率為7.81%(10/128)，術(shù)后仔細(xì)檢查標(biāo)本，甲狀腺微小癌均為單發(fā)病灶且已完整切除，周圍甲狀腺組織無癌細(xì)胞浸潤，未再次行手術(shù)治療。12例甲狀腺微小癌術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理檢查提示5例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，7例為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.90%(5/128)。

128例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的患者術(shù)后隨訪10個月至9年，其中3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.34%，行再次手術(shù)治療治愈。無因甲狀腺微小癌死亡者。

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見的非腫瘤性疾病，不會影響患者的長期生存，既往認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫極少惡變。近幾年文獻報道表明，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的概率國內(nèi)報道平均為8%[2]，國外報道為11%[3]。本研究為5.67%，比國內(nèi)外報道的平均水平低。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否為為癌前病變是近年的一個熱門話題，部分學(xué)者從結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的發(fā)病年齡、病理變化、發(fā)病率分析，認(rèn)為兩者沒有必然聯(lián)系[4]。有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌存在關(guān)聯(lián)性，促甲狀腺素的長期刺激在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及分化型甲狀腺癌的發(fā)病機制中都起著重要的作用[5]。促甲狀腺素刺激可能引起甲狀腺濾泡上皮出現(xiàn)乳頭狀增生和非典型增生，這種變化可能引起乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)生[6]。呂英志等[7]通過光鏡觀察到結(jié)節(jié)性甲狀腺腫-不典型增生-甲狀腺癌移行的癌變過程。本研究中158例在光鏡下見到乳頭狀增生，128例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌中108例為乳頭狀腺癌，20例為濾泡狀腺癌，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在促甲狀腺素的長期刺激下可能會引起甲狀腺癌的發(fā)生。

術(shù)前要明確診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌較困難，主要原因為：①甲狀腺微小癌與甲狀腺結(jié)節(jié)混合在一起，常位于甲狀腺中間或背面，無任何臨床癥狀，體檢時難以區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性；②影像學(xué)檢查，如CT、磁共振成像、發(fā)射型計算機斷層成像等對直徑<10 mm的病灶難以檢出；③術(shù)前B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查難以對每個結(jié)節(jié)進行進行評估；④發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)時，習(xí)慣用一種病解釋，忽視結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷；⑤對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變并發(fā)囊腺癌的認(rèn)識不足。術(shù)中探查不仔細(xì)，對切除的標(biāo)本解剖不仔細(xì)，容易出現(xiàn)誤診[1]。為提高甲狀腺微小癌的診斷率，術(shù)中需對甲狀腺雙側(cè)腺葉全面細(xì)致探查，發(fā)現(xiàn)可疑質(zhì)硬小結(jié)節(jié)病灶要單獨標(biāo)出，行快速冰凍病理檢查。本組128例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌有118例術(shù)中快速冰凍病理檢查確診。由于快速冰凍病理檢查存在假陰性率，術(shù)后常規(guī)病理檢查也需仔細(xì)，本組中10例患者的冰凍病理檢查為假陰性，其原因主要考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)的結(jié)節(jié)未能一一快速冰凍切片檢查。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在促甲狀腺素的刺激下可能引起甲狀腺癌的發(fā)生，合并甲狀腺微小癌時術(shù)前診斷較困難，術(shù)中仔細(xì)探查及快速冰凍病理檢查可提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷率。頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率低，無需常規(guī)清掃淋巴結(jié)。本研究病理類型及隨訪結(jié)果分析，甲狀腺微小癌大部分為乳頭狀腺癌，經(jīng)手術(shù)治療后無因甲狀腺微小癌死亡者，預(yù)后良好。

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