余 靜(綜述)，李鳳英(審校)

(天津港口醫(yī)院內(nèi)科，天津 300456)

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病，是指可以觸及或者在超聲檢查可將其與周邊的組織區(qū)分開的甲狀腺內(nèi)孤立病灶[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)較常見，一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率高達(dá)20%～76%[2]。5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。其中分化型甲狀腺癌最常見，占90%，術(shù)后生存率高，腫瘤復(fù)發(fā)率低，即惡性腫瘤良性病程[3]。根據(jù)調(diào)查，在中國、夏威夷和菲律賓這些地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的概率增加[4]。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對患者生存質(zhì)量的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著性差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的病因有增生性結(jié)節(jié)、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺囊性變、濾泡腺瘤、Hurthle細(xì)胞瘤。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的第一個病因是增生性結(jié)節(jié)，碘缺乏可以引起甲狀腺激素合成障礙。甲狀腺激素的合成需要從食物中獲得無機(jī)碘，甲狀腺組織通過聚集碘、碘化酪氨酸及其偶聯(lián)作用，合成甲狀腺激素并將其儲存在膠質(zhì)腔內(nèi)。生理情況下，甲狀腺激素的合成與釋放受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。即血液中甲狀腺激素水平降低時，垂體分泌的促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)增加，從而刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成甲狀腺激素，而每個濾泡細(xì)胞對TSH的反應(yīng)及本身的增殖能力不同，經(jīng)過一段時間后一部分濾泡退化，另外一部分濾泡增大并且富含膠質(zhì)形成增生結(jié)節(jié)樣改變。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的又一個常見病因，屬于自身免疫性甲狀腺疾病，多發(fā)生于女性，甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)韌，有結(jié)節(jié)樣改變，患者血中可以檢測到高滴度的甲狀腺球蛋白抗體和(或)甲狀腺過氧化物酶抗體，部分患者甲狀腺功能異常。部分橋本甲狀腺炎合并甲狀腺惡性腫瘤，因此即使確診為橋本甲狀腺炎也不能除外惡性腫瘤存在，需要病理進(jìn)一步確診。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的常見病因有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌、原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤及甲狀腺轉(zhuǎn)移癌[5]。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的病史和體征

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多見于年齡20歲以下的青少年或年齡70歲以上的老年人，其中男性患病概率較大；有頭頸部(尤其兒童期)放射治療史的患者[1]；患者一級親屬中有甲狀腺癌史(特別是分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤)；用甲狀腺激素抑制治療期間甲狀腺結(jié)節(jié)仍增大；甲狀腺結(jié)節(jié)呈囊性或囊實(shí)性、直徑>4 cm、經(jīng)穿刺抽吸治療3次以上復(fù)發(fā)者[6]；生長迅速或短期內(nèi)明顯增大的結(jié)節(jié)；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等)；吞咽或呼吸困難等壓迫征象；結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴有頸部淋巴結(jié)病理性腫大[8]。以前認(rèn)為惡性多發(fā)性結(jié)節(jié)可能性小，但近來研究顯示多個結(jié)節(jié)甲狀腺患者發(fā)生惡性腫瘤的危險性和單個結(jié)節(jié)患者發(fā)生腫瘤的危險性相同[7]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多見于中年女性，臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，并可觸及大小不等的多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)地中等硬度，臨床癥狀不多，僅為頸前區(qū)不適，甲狀腺功能多數(shù)正常。甲狀腺B超、甲狀腺核素掃描(甲狀腺靜態(tài)顯像)可以明確診斷。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查

3.1影像檢查

3.1.1超聲檢查 高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[8-9]。不建議將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群和觸診甲狀腺正常、甲狀腺癌低風(fēng)險人群。以下情況建議進(jìn)行超聲檢查：有患甲狀腺癌的危險者；可觸及到的甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者；淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者。超聲提示良性腫瘤的特征[9]：①純囊性結(jié)節(jié)占全部結(jié)節(jié)<2%；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)。超聲提示惡性腫瘤的特征[10]：①結(jié)節(jié)的縱橫比>1，這是診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的高特異性指標(biāo)，說明惡性結(jié)節(jié)傾向于呈球形生長；②結(jié)節(jié)為實(shí)性低回聲或極低回聲；③邊界模糊，邊緣不規(guī)則，聲暈不規(guī)則或缺失；④惡性結(jié)節(jié)鈣化的發(fā)生率較良性增高，而微小鈣化的惡性危險性最大，它是診斷甲狀腺癌的特異性指標(biāo)；⑤存在針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下)，以中央型血管為主供血的血流模式，并血流阻力指數(shù)>0.7。

3.1.2磁共振成像和CT 在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴，故不推薦常規(guī)使用，但MRI和CT有助于評估結(jié)節(jié)的大小、呼吸道壓迫狀況、與周圍組織的關(guān)系或胸骨后甲狀腺腫的范圍。CT圖像中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)邊緣鈣化，而惡性結(jié)節(jié)更容易出現(xiàn)內(nèi)部鈣化；CT能檢出直徑≥1 cm的結(jié)節(jié)；直徑<1 cm的腫瘤則有可能被遺漏[11]。MRI主要對軟組織具有較高分辨率，能較清晰分辨良惡性結(jié)節(jié)，患者在檢查中無放射線接觸，在甲狀腺的輔助檢查中有取代CT的趨勢[8]。

3.1.3甲狀腺核素掃描 甲狀腺靜態(tài)顯像[12]：甲狀腺組織具有攝取和濃聚131I、123I或攝取99Tcm一過锝酸鹽的能力。99Tcm是目前常用的甲狀腺顯像劑。中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南建議結(jié)節(jié)直徑>1 cm，且伴有血清TSH降低的甲狀腺，行甲狀腺131I或99Tcm核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能[8]。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取131I或99Tcm的功能，則表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”“溫結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”。熱結(jié)節(jié)多為良性，惡性罕見，約5%的熱結(jié)節(jié)可為惡性病變，如少數(shù)分化好的濾泡型甲狀腺癌。溫結(jié)節(jié)主要見于甲狀腺腺瘤，其他如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴性甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期等也可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)，溫結(jié)節(jié)惡性病變占4%～9%。冷結(jié)節(jié)主要見于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、出血、鈣化及局灶性亞急性甲狀腺炎等，冷結(jié)節(jié)在甲狀腺掃描中最為常見，占甲狀腺結(jié)節(jié)總數(shù)的80%～85%。惡性結(jié)節(jié)大多呈現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但冷結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)僅占較小比例，所以單純甲狀腺靜態(tài)顯像不足以提供甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷和治療決策的依據(jù)。

甲狀腺腫瘤陽性顯像[13]：對實(shí)性或囊實(shí)性涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)不能確定其性質(zhì)時，可行親腫瘤核素99Tcm-甲氧基異丁基異腈掃描，但其敏感性高而特異性低，對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確性文獻(xiàn)報道的差別很大，尚未被推薦為常規(guī)鑒別檢查。對于甲狀腺癌術(shù)后患者，上述腫瘤陽性顯像方法在探查全身轉(zhuǎn)移灶的應(yīng)用近年受到重視。若掃描發(fā)現(xiàn)甲狀腺外同位素濃聚灶，應(yīng)懷疑癌轉(zhuǎn)移。如果甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)，幾乎可判斷為良性。通過冷結(jié)節(jié)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。

18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射層掃描(18F-deoxyglucose，18F-FDG/positron emission computerized tomography，PET)[14]：18F-FDG/PET顯像是利用癌細(xì)胞增殖快、代謝加強(qiáng)、對葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)代謝增強(qiáng)，從而使葡萄糖的類似物18F-FDG在腫瘤部位濃集，顯影呈陽性。但并不是所有惡性結(jié)節(jié)都能在18F-FDG/PET中表現(xiàn)為陽性，而某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG，因此該項(xiàng)技術(shù)不能鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，顯像陽性只是惡性腫瘤的高危因素。

3.2實(shí)驗(yàn)室檢查

3.2.1血清TSH測定 TSH減低提示結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素，若T3、T4測定和甲狀腺同位素掃描結(jié)果顯示結(jié)節(jié)具有自主功能，則惡性的可能性很小。TSH正常或增高惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的概率越高[15-16]。

3.2.2血清甲狀腺球蛋白測定 血清甲狀腺球蛋白水平升高可見于甲狀腺非腫瘤性疾病，如甲狀腺炎癥和外源性甲狀腺激素所致甲狀腺毒癥。同時也是分化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，用于甲狀腺次全切除手術(shù)或同位素治療后，血清甲狀腺球蛋白應(yīng)檢測不到，若升高提示治療不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)。該項(xiàng)檢查的前提是測定甲狀腺球蛋白抗體的結(jié)果為陰性，排除甲狀腺球蛋白抗體的干擾[17-18]。

3.2.3血清降鈣素測定 血清降鈣素測定可以早期診斷甲狀腺濾泡旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌?；A(chǔ)血清降鈣素>105 pg/L提示可能存在甲狀腺髓樣癌，同時應(yīng)檢測癌胚抗原，如升高甲狀腺髓樣癌的診斷基本可以明確[19]。

3.2.4其他甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測 經(jīng)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)志物檢測，如促甲狀腺激素受體突變、甲狀腺乳頭狀癌基因突變、Ras突變、RET/PTC基因重排，PAX8/PPA端粒酶及端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶及p53抑癌基因的突變等，能夠提高確診率。甲狀腺腫瘤的分子生物學(xué)研究雖然已取得了一些成果，但目前尚未發(fā)現(xiàn)針對甲狀腺某一組織類型完全特異的標(biāo)志物[5]。

3.3FNAB FNAB是目前鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的最準(zhǔn)確、最可靠、最有價值的診斷方法。在美國，F(xiàn)NAB已基本代替超聲和同位素掃描，成為甲狀腺結(jié)節(jié)的基本診斷措施[6]。FNAB診斷甲狀腺癌的靈敏度可提高到83%(65%～98%)；特異度為92%(72%～100%)；陽性預(yù)測率為75%(50%～96%)，但有5%的假陰性率和5%的假陽性率[8]。凡甲狀腺結(jié)節(jié)直徑>1 cm患者，均可考慮FNAB檢查。以下情況不適合做FNAB：單純的囊性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)海綿狀結(jié)構(gòu)；血清TSH降低且核素檢查為“熱結(jié)節(jié)”的結(jié)節(jié)[20]；結(jié)節(jié)直徑<1 cm，無可疑家族史或可疑惡性結(jié)節(jié)征象；根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。由于FNAB的假陰性率可達(dá)5%，建議即使甲狀腺結(jié)節(jié)被診斷為良性，也需對患者定期隨訪，并觀察結(jié)節(jié)大小變化。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<1 cm的患者，不推薦常規(guī)行FNAB，但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB[21]：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG/PET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。

4 小 結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病，其中良性結(jié)節(jié)比較常見，惡性結(jié)節(jié)比較少見。為避免少數(shù)的惡性結(jié)節(jié)漏診，良惡性結(jié)節(jié)鑒別至關(guān)重要?？梢酝ㄟ^患者的年齡、性別、家族史、結(jié)節(jié)增長的速度、觸診的性狀以及其他一些臨床伴隨癥狀進(jìn)行初步判斷。還可以借助于超聲、CT、MRI及甲狀腺核素掃描進(jìn)行診斷，同時可以結(jié)合血清促甲狀腺激素測定、血清甲狀腺球蛋白測定、血清降鈣素測定和其他甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測方法進(jìn)一步確診。對于那些通過上述方式仍不能確診的結(jié)節(jié)直徑>1 cm的患者建議做細(xì)針穿刺活檢，及時發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)，早期治療可以顯著降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。

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