桂 勤(綜述)，陳 剛(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，烏魯木齊 830054)

Chopart關(guān)節(jié)又稱(chēng)為跗中關(guān)節(jié)或跗橫關(guān)節(jié)，由距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)組成。法國(guó)醫(yī)師Fran?ois Chopart(1743～1795)對(duì)出現(xiàn)壞死的前足經(jīng)此關(guān)節(jié)行截肢術(shù)，Chopart關(guān)節(jié)因此命名。Chopart關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率低，約占所有骨折的0.15%[1]。但其漏診及誤診率達(dá)41%[2]。經(jīng)此關(guān)節(jié)損傷可引起內(nèi)外側(cè)柱的短縮、足弓的塌陷、持久的不穩(wěn)定、畸形愈合及關(guān)節(jié)炎，尤其是在診斷和治療被延誤的患者[3]。因此,正確及時(shí)的診療對(duì)Chopart關(guān)節(jié)損傷患者尤為重要。

1 Chopart關(guān)節(jié)的解剖及生理功能

Chopart關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面垂直于足的縱弓，與距下關(guān)節(jié)共同參與足部的內(nèi)翻及外翻，距舟關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)在解剖上由跟距韌帶分為2個(gè)互不相通的關(guān)節(jié)腔，但在功能上作為一個(gè)整體發(fā)揮作用，距舟關(guān)節(jié)是個(gè)髁狀關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性某種程度要依靠距跟舟關(guān)節(jié)、跟舟跖側(cè)韌帶(彈簧韌帶)、分歧韌帶。韌帶及距跟舟關(guān)節(jié)損傷都可能會(huì)造成距舟關(guān)節(jié)不穩(wěn)。跟骰關(guān)節(jié)由骰骨垂直的凹面及跟骨前部橫向的凸面組成，骰骨下方有腓骨長(zhǎng)肌肌腱穿過(guò)，如損傷可能造成腓骨長(zhǎng)肌肌腱炎。距舟關(guān)節(jié)對(duì)足部?jī)?nèi)外翻及維持前足與后足正常活動(dòng)起著決定性作用，跟骰關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，對(duì)外側(cè)柱伸縮性有重要作用。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人體正常行走時(shí)，Chopart關(guān)節(jié)呈現(xiàn)“鎖定”與“解鎖”的狀態(tài)，后足外翻時(shí)，距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)平行，適應(yīng)凹凸不平的地面，呈“解鎖”狀態(tài)，后足內(nèi)翻時(shí)，距舟關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)不同步，形成絞鎖，將力傳遞到前足，推進(jìn)足部運(yùn)動(dòng)，呈鎖定狀態(tài)[4]。

2 Chopart關(guān)節(jié)損傷診斷

Chopart關(guān)節(jié)損傷漏診及誤診率較高，可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的足部正斜位發(fā)現(xiàn)跗橫關(guān)節(jié)骨折僅25%～33%[5]。因此，拍攝足部正位、側(cè)位、斜位X線(xiàn)片是必要的，足部正側(cè)位X線(xiàn)片上經(jīng)過(guò)Chopart關(guān)節(jié)平滑的S型波浪線(xiàn)上有骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生重疊，可提示跗橫關(guān)節(jié)損傷[6]。魏振等[7]提出跗骨竇和三條線(xiàn)在損傷診斷中有重要意義，三條線(xiàn)指第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨、足舟骨和距骨內(nèi)側(cè)緣的連線(xiàn)，第五跖骨、骰骨和跟骨外側(cè)緣的連線(xiàn)和跗橫關(guān)節(jié)間隙連線(xiàn)，此三條線(xiàn)的中斷和跗骨竇間隙的擴(kuò)大或變形提示有關(guān)節(jié)骨折脫位。計(jì)算機(jī)斷層掃描和三維重建對(duì)于Chopart關(guān)節(jié)損傷是必需的，不僅可以明確骨折脫位程度，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的骨折。如X線(xiàn)片及計(jì)算機(jī)斷層掃描上未發(fā)現(xiàn)顯著骨折損傷，磁共振成像可能需進(jìn)一步完善，明確是否有韌帶等軟組織損傷。

3 Chopart關(guān)節(jié)損傷分型和損傷機(jī)制

Chopart關(guān)節(jié)損傷分型目前多采用Main和Jowett分型及Zwipp分型。Main和Jowett分型，根據(jù)受傷時(shí)暴力方向分為五型。Ⅰ型：內(nèi)向暴力；Ⅱ型：軸向暴力；Ⅲ型：外向暴力；Ⅳ型：跖向暴力；Ⅴ型：擠壓損傷。Main等[8]認(rèn)為內(nèi)向暴力、軸向暴力發(fā)生較多，外向暴力次之，跖向暴力和擠壓損傷較少。Zwipp分型，根據(jù)Chopart關(guān)節(jié)損傷所影響的結(jié)構(gòu)分為六型，經(jīng)距骨、經(jīng)足舟骨、經(jīng)跟骨、經(jīng)骰骨、經(jīng)韌帶和聯(lián)合骨折脫位，經(jīng)足舟骨損傷最多，骰骨次之[9]。Chopart關(guān)節(jié)損傷中合并骨折的發(fā)病率為75%～90%，而合并韌帶損傷僅10%～25%[10]?；颊叨酁槟贻p人，多屬高能量損傷，其發(fā)病主要為車(chē)禍外傷及高處墜落傷，而扭傷及運(yùn)動(dòng)損傷等低能量損傷多形成撕脫性骨折[11]。

Chopart關(guān)節(jié)損傷有如下兩個(gè)特點(diǎn)：①不同暴力方向可產(chǎn)生不同的損傷機(jī)制。內(nèi)向暴力易形成足部?jī)?nèi)翻、前足內(nèi)收、足部?jī)?nèi)旋，X線(xiàn)片表現(xiàn)為舟骨、距骨背側(cè)及跟骨和骰骨外側(cè)撕脫性骨折，距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及跖側(cè)脫位。軸向暴力時(shí)足舟骨受到楔骨及距骨頭擠壓，X線(xiàn)片表現(xiàn)為舟骨體部骨折脫位、距骨的壓縮骨折。外向性暴力易形成足部外翻、前足外展、足部外旋，舟骨結(jié)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)背側(cè)撕脫性骨折，骰骨及跟骨前部壓縮性骨折。跖向暴力易形成前足跖屈，距舟關(guān)節(jié)背側(cè)及跟骰關(guān)節(jié)外側(cè)撕脫性骨折，舟骨及骰骨跖側(cè)脫位，距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)上方壓縮性骨折。擠壓損傷時(shí)易形成復(fù)雜的畸形，X線(xiàn)片表現(xiàn)為中足粉碎性骨折[8]。②Chopart關(guān)節(jié)損傷不同的平面可對(duì)應(yīng)不同的損傷。水平面排列不齊，內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱短縮形成前足內(nèi)收或外展；矢狀面排列不齊，形成平足及弓形足畸形；冠狀位排列不齊，可形成旋轉(zhuǎn)脫位，形成前足內(nèi)翻及外翻；外展的暴力常常造成外側(cè)柱骰骨及跟骨前部骨折，形成典型的骨折。

4 Chopart關(guān)節(jié)損傷的治療

Chopart關(guān)節(jié)損傷的治療分為急性損傷治療和畸形愈合后治療。及時(shí)合理的診療可使患者得到更好的預(yù)后。

4.1急性損傷治療 ①無(wú)論開(kāi)放性損傷還是閉合性損傷，均要求急診復(fù)位，如果脫位超過(guò)24 h，軟組織創(chuàng)傷可能會(huì)產(chǎn)生骨筋膜室綜合征，急診復(fù)位會(huì)促進(jìn)軟組織損傷的恢復(fù)，而且有利于患者足部功能的恢復(fù)。②對(duì)皮膚軟組織進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)放性損傷可用外固定架結(jié)合克氏針，恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度及復(fù)位脫位骨折，使軟組織得到恢復(fù)，水腫得以消退。閉合性損傷如需手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)一般為7～10 d或者術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)皺褶。③對(duì)于低能量損傷，短腿石膏托固定3～4周，輔支具性保護(hù)至足部疼痛消失。④手術(shù)治療應(yīng)重視內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度及穩(wěn)定的恢復(fù)、距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的程度，在步態(tài)的生物力學(xué)研究中顯示，跗骨間骨折脫位后影像學(xué)關(guān)節(jié)病變并不會(huì)造成顯著的步態(tài)異常，而內(nèi)、外側(cè)柱長(zhǎng)度丟失其一或者關(guān)節(jié)力線(xiàn)改變會(huì)嚴(yán)重影響步態(tài)，造成臨床殘障[12]。以此可知內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度恢復(fù)是極其重要的，其恢復(fù)程度與預(yù)后息息相關(guān)[10]。另外,當(dāng)涉及Chopart關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷時(shí)，是否行關(guān)節(jié)融合仍存有爭(zhēng)議。由于距舟關(guān)節(jié)活動(dòng)程度對(duì)足部功能影響較大，術(shù)中盡可能地保留及恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)，無(wú)法判斷時(shí)，甚至可等到患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀時(shí)，再行距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)。跟骰關(guān)節(jié)半脫位伴骨折>跟骰關(guān)節(jié)面的50%，則發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率是100%[13]。有時(shí)為了內(nèi)側(cè)柱及外側(cè)柱穩(wěn)定性及其長(zhǎng)度，可給予融合，但跟骰關(guān)節(jié)融合會(huì)使距舟關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，足部功能受到限制，其融合及固定可能造成足部微動(dòng)關(guān)節(jié)的退化，形成骨性關(guān)節(jié)炎的可能。

4.2Chopart關(guān)節(jié)畸形愈合后治療 當(dāng)患者出現(xiàn)畸形愈合時(shí)，如不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀，可再次嘗試解剖復(fù)位，對(duì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，宜選擇性融合有關(guān)節(jié)炎癥狀的關(guān)節(jié)。對(duì)足部的正?；顒?dòng)來(lái)說(shuō)，有核心關(guān)節(jié)及非核心關(guān)節(jié)，核心關(guān)節(jié)是足部正?；顒?dòng)所必須的，而非核心關(guān)節(jié)即使損傷對(duì)足部正?；顒?dòng)影響也較小，核心關(guān)節(jié)有距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、骰骨與第4、5跖骨形成的跖跗關(guān)節(jié)。非核心關(guān)節(jié)有第1、第2、第3跖骨與相應(yīng)的楔骨形成的跖跗關(guān)節(jié)，楔骨間關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)[14]。有時(shí)為獲得內(nèi)外側(cè)柱穩(wěn)定性及恢復(fù)、維持內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度，會(huì)選擇性融合非核心關(guān)節(jié)，如為獲得內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性，將第1、第2、第3跖骨與相鄰的楔骨固定[14]。但并不建議同時(shí)融合多個(gè)關(guān)節(jié)。Astion等[15]對(duì)尸體行跟骰關(guān)節(jié)融合后，發(fā)現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)較術(shù)前平均減少67%。距舟關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能喪失后距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)減少80%[16]。Harper等[17]對(duì)26例距舟關(guān)節(jié)融合患者進(jìn)行平均27個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度平均下降10°。因此,將出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀的關(guān)節(jié)融合，盡可能少融合關(guān)節(jié)而保留足部最大功能，以獲得較好的臨床療效。

5 Chopart關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后

Chopart關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后目前仍存在爭(zhēng)議，Richter等[18]隨訪(fǎng)25例Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位患者，平均隨訪(fǎng)時(shí)間9年，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)中足評(píng)分平均為67分。縱觀(guān)以往臨床報(bào)道[2,8,10,19-20]，Chopart損傷臨床預(yù)后并不理想，優(yōu)良率多在50%以下,而美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)中足評(píng)分多在70分左右。對(duì)于Main分型的Chopart關(guān)節(jié)損傷，大量文獻(xiàn)報(bào)道分型對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響，除毀損傷擠壓傷外，其他各類(lèi)型單純Chopart脫位或骨折脫位的預(yù)后相似[10，20]。Chopart關(guān)節(jié)損傷預(yù)后可能與軟組織損傷程度、骨折脫位損傷的類(lèi)型、是否發(fā)生骨筋膜室綜合征、有無(wú)合并性損傷、手術(shù)的固定方式以及內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度的恢復(fù)、跗橫關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷恢復(fù)的程度等有關(guān)，創(chuàng)傷損傷程度、內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度及穩(wěn)定性的恢復(fù)、距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位程度為Chopart關(guān)節(jié)損傷預(yù)后主要的影響因素。了解影響Chopart關(guān)節(jié)損傷預(yù)后的因素，盡量避免不利因素，以使患者得到滿(mǎn)意的臨床療效。

6 小 結(jié)

Chopart關(guān)節(jié)對(duì)足部穩(wěn)定及平衡起決定性的作用，是連接中足及后足的樞紐，正常的行走需要脛距、距下、距舟和跟骰關(guān)節(jié)的正常解剖學(xué)關(guān)系，其損傷往往帶來(lái)不同程度的足部功能障礙，及時(shí)合理的治療對(duì)于Chopart關(guān)節(jié)損傷患者極為重要。Chopart急性損傷治療中應(yīng)恢復(fù)并維持內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度，盡最大可能恢復(fù)Chopart關(guān)節(jié)的解剖關(guān)節(jié)，而畸形愈合的治療可選擇性融合非核心關(guān)節(jié)，目前Chopart關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后不佳，仍缺乏確切有效的治療方案，如何提高Chopart關(guān)節(jié)損傷患者預(yù)后仍需進(jìn)一步研究探討。

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