張 靜，杜文芳，程 娟，王 蓮

(陜西電子409醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721006)

剖宮產(chǎn)是處理產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥及難產(chǎn)等問題的主要手術(shù)方式，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)式也在不斷地改進(jìn)與創(chuàng)新，剖宮產(chǎn)主要采用進(jìn)腹的子宮下段剖宮產(chǎn)和腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)兩種術(shù)式[1]。以往，陜西電子409醫(yī)院按照頂入法進(jìn)行腹膜外剖宮產(chǎn)，此術(shù)式存在分離膀胱技術(shù)難度高、操作復(fù)雜、且不易找到膀胱和腹膜反折邊緣的缺點(diǎn)。再者，由于子宮下段暴露不足，易導(dǎo)致胎兒娩出時(shí)間延長。為探索簡便分離膀胱反折腹膜的方法，本研究改用臍旁韌帶離斷聯(lián)合翻轉(zhuǎn)法行頂側(cè)聯(lián)合式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。此術(shù)式簡便易行，層次清楚，子宮下段暴露充分，且無需特殊器械和設(shè)備，方法易于掌握。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月至2012年9月陜西電子409醫(yī)院采用臍旁韌帶離斷聯(lián)合翻轉(zhuǎn)法行頂側(cè)聯(lián)合式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)者182例，年齡為21～38歲，均為單胎初次剖宮產(chǎn)者。對有剖宮產(chǎn)指征，且無先兆子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等腹膜外剖宮產(chǎn)禁忌的，均可作為適應(yīng)證。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 采用硬膜外加腰麻聯(lián)合麻醉，術(shù)前放置無菌導(dǎo)尿管。

1.2.2手術(shù)步驟

1.2.2.1腹壁切口 取恥骨聯(lián)合上二橫指沿皮橫紋切開，切口長12 cm左右，余同一般剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2.2暴露膀胱側(cè)窩的三角區(qū) 常規(guī)打開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，剪開腹橫筋膜，分離腹膜外脂肪，辨認(rèn)膀胱界限后，距膀胱頂緣下2 cm橫行剪開膀胱前筋膜(一般有4層[2])，并向兩側(cè)鈍銳性分離擴(kuò)大筋膜切口至膀胱側(cè)角下，分離深度以可見膀胱血管即可。此時(shí)膀胱左側(cè)窩的黃色脂肪堆很易顯露，向外推開脂肪堆，顯露三角區(qū)。

1.2.2.3離斷臍旁韌帶 于三角區(qū)腹膜反折下1.5 cm處將宮頸前筋膜剪一小口，達(dá)子宮下段，兩手食指沿此口自左向右插入膀胱后方，緊貼子宮下段前面，在自左向右分離的同時(shí)向上向下撕拉，此時(shí)會(huì)有一條索狀組織呈上下走向阻擋分離，此即為左側(cè)臍旁韌帶，分離后切斷，電凝斷端。

1.2.2.4分離膀胱和腹膜反折，暴露子宮下段 兩手食指繼續(xù)向深部(即向右)插入，將宮頸前筋膜連同腹膜反折及膀胱盡量拉松，繼之用翻轉(zhuǎn)法翻轉(zhuǎn)膀胱及腹膜反折，使原本位于前方的兩拇指翻轉(zhuǎn)位于其下方，食指即翻轉(zhuǎn)至其上，此時(shí)腹膜囊后方和膀胱后壁翻轉(zhuǎn)于前方，雙手拇指向前上方頂住膀胱及腹膜囊，兩手食指協(xié)助兩拇指向兩側(cè)邊推邊捻，將膀胱及腹膜反折充分分離，暴露子宮下段。分離時(shí)注意動(dòng)作輕柔，必要時(shí)可加用銳性分離以防損傷。若分離膀胱反折腹膜后子宮下段暴露不充分，可在直視下剪開宮頸前筋膜，會(huì)有豁然開朗之感覺，此時(shí)子宮下段顯露開闊。

1.2.2.5切開子宮，娩出胎兒 同一般剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥，及新生兒的體質(zhì)量、手術(shù)對其影響。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時(shí)間 182例產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間最短35 min，最長70 min，平均為45 min。從切開皮膚至胎兒娩出時(shí)間最短5 min，最長18 min，平均為12 min。

2.2術(shù)中出血量 出血量計(jì)算以紗布稱重法(稱量法)和測量吸引瓶內(nèi)血液之容積法為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中出血量最少者100 mL，最多者800 mL，平均150 mL。

2.3手術(shù)并發(fā)癥 182例產(chǎn)婦手術(shù)無膀胱穿孔損傷，在分離膀胱反折腹膜時(shí)有13例(7.1%)裸露膀胱肌纖維，關(guān)腹前將膀胱肌纖維周圍筋膜組織4號絲線“8”字縫合即可。有10例(5.5%)反折腹膜有2～4 cm大小不等破口，當(dāng)即給予縫合，不影響手術(shù)效果。

2.4新生兒體質(zhì)量 新生兒最小者2550 g，最大者4650 g，平均3480 g。

2.5手術(shù)對新生兒的影響 182例剖宮產(chǎn)新生兒中Apgar評分7分以上179例，7分及以下3例。

3 討 論

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)系指打開腹壁，不打開腹膜，將圍繞膀胱的腹膜予以分開，暴露子宮下段，并切開子宮下段而取出胎兒及其附屬物的剖宮產(chǎn)術(shù)[3]。腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)鍵在于尋找反折腹膜，以及分離膀胱反折腹膜，暴露子宮下段。本術(shù)式采用臍旁韌帶離斷聯(lián)合翻轉(zhuǎn)法行頂側(cè)聯(lián)合式腹膜外剖宮產(chǎn)，于膀胱頂緣下2 cm分離膀胱前筋膜，并向左右兩側(cè)擴(kuò)大，能很快找到膀胱左側(cè)三角區(qū)，暴露反折腹膜。其操作方法簡便，易于掌握，首先解決了腹膜外剖宮產(chǎn)尋找反折腹膜這一手術(shù)關(guān)鍵。

在分離反折腹膜與膀胱時(shí)，先離斷臍旁韌帶，分離阻力立即消除，縮短了分離膀胱反折腹膜的時(shí)間，降低了分離難度。從解剖結(jié)構(gòu)上講，在膀胱底部的腹膜反折部位，腹膜緊密粘附并包繞膀胱，并在正中線部位向臍部延續(xù)包繞臍尿管形成臍正中韌帶，而在兩側(cè)則包繞臍動(dòng)脈形成臍旁韌帶，故臍旁韌帶位于膀胱頂部的側(cè)角，向上連于臍部，臍旁韌帶離斷后，其后即為腹膜。此解剖特點(diǎn)也可幫助醫(yī)師對個(gè)別膀胱左側(cè)三角區(qū)不易暴露的產(chǎn)婦，沿臍旁韌帶斷端快速找到腹膜，即可暴露膀胱前腹膜反折。

繼之以翻轉(zhuǎn)法繼續(xù)分離膀胱和反折腹膜，此法使膀胱和腹膜囊受力均勻，減少膀胱及腹膜損傷，且分離速度快，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且提高了手術(shù)質(zhì)量，減少滲血，降低感染率，縮短住院日。再者，子宮下段暴露充分，娩出胎兒順利，使原來腹膜外剖宮產(chǎn)的禁忌證不再受到限制。

由于腹膜外剖宮產(chǎn)不進(jìn)腹腔，宮腔內(nèi)的羊水、血液、胎糞等對腹腔內(nèi)無污染，可有效地防止盆腔腹膜炎及子宮內(nèi)膜異位癥，特別適合于早期破水時(shí)間長、有感染傾向的患者[4]。該手術(shù)不進(jìn)腹，對腹腔干擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，進(jìn)食早，利于乳汁分泌及母乳喂養(yǎng)，術(shù)后不會(huì)發(fā)生腹腔粘連，腹痛輕。如果需要再次剖宮產(chǎn)，仍可行腹膜外剖宮產(chǎn)[5]。本研究將臍旁韌帶離斷與翻轉(zhuǎn)法兩種方法聯(lián)合起來，使腹膜外剖宮產(chǎn)變得程序簡單，簡便易行，方法易于掌握，值得推廣。

[1] 滕銀成，林其德.剖宮產(chǎn)的手術(shù)分類及其切口愈合[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004,20(5)：259-260.

[2] 王澤華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：312.

[3] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：894.

[4] 孫選，林峰.改良式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式分析[J].中國婦幼保健，2007,22(28):4033-4034.

[5] 王金聲，楊夢庚.再次剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腹膜外術(shù)式36例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1994,29(8)：461.