張榮枝(綜述)，錢海華(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029； 2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京 210046)

中醫(yī)認(rèn)為便秘是由于糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干硬結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于便秘的記載，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》中“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此為五實(shí)?！弊浴秱摗泛箝_(kāi)始將便秘作為單獨(dú)的病證進(jìn)行論述，而有“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”“脾約”“津竭”等不同的稱謂。金元時(shí)代又有“虛秘”“風(fēng)秘”“氣秘”“熱秘”“寒秘”“濕秘”“熱燥”“風(fēng)燥”之分。《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》曰：“凡治臟腑之秘，不可一秘治療。有虛秘，有實(shí)秘?！迸R證中由于便秘的癥狀多樣，病情輕重不一，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，給辨證用藥帶來(lái)諸多的不便。歷代醫(yī)家對(duì)便秘認(rèn)識(shí)各有千秋。

1 病因、病機(jī)

便秘是由多種因素引起的，臨床分證也很復(fù)雜，然本病總由大腸傳導(dǎo)失職而成，同時(shí)與五臟六腑功能失調(diào)有關(guān)。病性不外寒、熱、虛、實(shí)，且四者之間常相互兼夾或轉(zhuǎn)化?！妒?jì)總錄·卷第九十七·大便秘澀》中認(rèn)為便秘與寒熱虛實(shí)有關(guān)[2]。《景岳全書(shū)·秘結(jié)》云：“陽(yáng)結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“熱秘，面赤身熱，腸胃脹悶，時(shí)欲得冷，或口舌生瘡，此由大腸熱結(jié)”，明確指出臟腑熱結(jié)為便秘的機(jī)制之一?！毒霸廊珪?shū)·秘結(jié)》[3]又云：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟之人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過(guò)多，或亡血失血大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗?！笨梢?jiàn)津液不足、糟粕內(nèi)結(jié)、水不能載舟是便秘發(fā)生的重要機(jī)制。陳潮祖認(rèn)為，慢性便秘的病機(jī)分析，當(dāng)以“氣”“津”為重[4]。丁義江等[5]則認(rèn)為，便秘的病因?yàn)榉螝獠蛔?，上焦失宣；脾虛運(yùn)化失常，糟粕內(nèi)停；肝郁氣滯或化火傷津；腎虛氣弱、血虧津少；飲食不節(jié)，動(dòng)少靜多，致積濕生痰，腑氣不通；久服峻下，傷津液枯。整個(gè)病理過(guò)程以氣虛為本，氣陰(津)兩傷貫穿始終，可挾濕、熱、瘀等邪實(shí)。而劉紹能[6]認(rèn)為，本病以氣虛為本，病程中可與氣滯、郁熱、津虧、血虛等同時(shí)存在，各因素之間互相影響，惡性循環(huán)，導(dǎo)致便秘反復(fù)難愈。然而，臧英[7]認(rèn)為，當(dāng)今醫(yī)者喜用寒涼瀉下之劑，傷罰無(wú)辜，故寒秘之證亦不少。何俊堂等[8]亦認(rèn)為，瀉劑在嚴(yán)重性便秘的發(fā)病機(jī)制中可能扮演了一個(gè)重要角色。早在清代，沈金鰲[9]就提出了便秘與飲食及勞役有關(guān)等。

2 便秘的治則

中醫(yī)主張治病求本，本于病機(jī)，根據(jù)不同的病機(jī)辨證施治。現(xiàn)就各醫(yī)家對(duì)便秘的治療總結(jié)如下。

2.1通腑瀉熱 “峻下熱結(jié)”法為漢·張仲景所創(chuàng)?！秱摗吩唬骸瓣?yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之”。本法多為救急而治，非為守常而設(shè)，且仲景一再告誡，攻下之治，“中病即止”，對(duì)此應(yīng)予以重視。通腑瀉熱多用于熱結(jié)便秘或熱結(jié)旁留者，張琦等[10]用當(dāng)歸龍薈丸治療老年性熱結(jié)便秘60例，觀察當(dāng)歸蘆薈丸(當(dāng)歸、龍膽草、黃芩、黃連、大黃、黃柏、蘆薈、青黛、梔子、木香、麝香)治療老年性熱結(jié)便秘的療效，結(jié)果痊愈32例，有效25例，無(wú)效3例。

2.2增水行舟法 “增水行舟”法為清著名溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立，常用于因“津液不足，無(wú)水舟?！奔啊盁峤Y(jié)液干”所致的“溫病之不大便”，是治療腸燥津虧型便秘的基礎(chǔ)方法，臨床常用增液湯加減，是現(xiàn)今治療便秘的常用之法。楊永生[11]治療老年性便秘多運(yùn)用此法，認(rèn)為人到老年，精血漸衰，臟腑功能減弱，津液虧乏，大腸失濡，傳化無(wú)力導(dǎo)致便秘，治療宜養(yǎng)陰增液，潤(rùn)腸通便，自擬養(yǎng)陰增液湯。徐天舒等[12]以增液湯為基礎(chǔ)方，自擬通便湯(南沙參、麥冬、玄參、熟地黃、杏仁、白術(shù)、枳殼、厚樸、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁、萊菔子)治療慢性傳輸型便秘30例，取得顯著療效。

2.3益氣通便 《醫(yī)學(xué)入門·大便燥結(jié)》云：“氣秘者，補(bǔ)中益氣湯”。姚惠瓊[13]認(rèn)為，大腸的運(yùn)動(dòng)依賴肺氣宣發(fā)肅降，脾氣升發(fā)，胃氣疏泄，氣虛則大腸傳送無(wú)力，治以補(bǔ)益中氣、健運(yùn)脾胃，擬補(bǔ)中益氣湯加味。李金海[14]也用補(bǔ)氣藥方(黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、熟地黃、白芍、茯苓、陳皮、炙甘草、川芎、大棗)治療氣血虧虛型功能性便秘76例，取得97.37%的總有效率。

2.4溫陽(yáng)通便 此法適用于陰寒凝滯而致的冷秘，亦為仲景所創(chuàng)。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》篇中記載“脅下偏痛，其脈緊弦，此寒也；以溫藥下之，宜大黃附子湯”。然而，王孝東[15]用濟(jì)川煎加減治療功能性便秘(炒萊菔子、肉蓯蓉、生白術(shù)、當(dāng)歸、懷牛膝、澤瀉、升麻、杏仁、檳榔片、枳殼)也取得了良好的療效。高凌卉等[16]應(yīng)用溫脾潤(rùn)腸湯(甜蓯蓉、何首烏、黨參、枳實(shí)、枳殼、桃仁、杏仁、火麻仁、柏子仁、白術(shù)、白芍、炙甘草)治療慢傳輸型便秘患者100例，取得88%的有效率。宋代亦提出用半硫丸治療，張惠珍等[17]以理中湯合半硫丸加減(黨參、干姜、白術(shù)、法半夏、硫磺、肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、升麻、杏仁、枳殼等)治療本病50例，總有效率為92%。

2.5養(yǎng)血潤(rùn)腸 養(yǎng)血潤(rùn)腸法多用于產(chǎn)后及老年性便秘。駱紅等[18]亦認(rèn)為，精血津液虧虛，腸道失潤(rùn)是導(dǎo)致便秘的常見(jiàn)病因，治療上以調(diào)補(bǔ)肝血、補(bǔ)益腎氣為主。張立群等[19]以通結(jié)散(黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、首烏、黨參、生地、熟地、白芍、陳皮、枳殼、火麻仁)治療老年氣血兩虛型慢性便秘的患者取的較好療效，并且證實(shí)其治療作用優(yōu)于單用酚酞治療。

2.6行氣導(dǎo)滯 行氣導(dǎo)滯法主要適用于肝氣郁滯，氣機(jī)不暢的便秘。在《世醫(yī)得效方·卷第六》中記載有“四磨湯，治氣滯腹急，大便秘澀(方見(jiàn)諸氣病)。有熱者，加大黃、枳殼，名六磨湯”。湯善國(guó)[20]應(yīng)用行氣導(dǎo)滯潤(rùn)腸法治療慢傳輸型便秘，多取得滿意的療效。黃曉靜[21]以六磨湯合四逆散加減治療肝脾不調(diào)型便秘，臨床療效顯著。王瑛瑛[22]總結(jié)其師路廣晁的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腑氣不通、腸津虧損為便秘的根本病機(jī)，腸道津傷為其潛在病機(jī)，以五磨飲子合《尊生》潤(rùn)腸丸加減合為氣暢潤(rùn)腸湯。

2.7活血通便 便秘多為慢性經(jīng)過(guò)，中醫(yī)則認(rèn)為“久病必有瘀”，對(duì)于頑固性便秘加用活血化瘀的中藥常常能收到較好的療效。金玲肖等[23]總結(jié)其師龍惠珍治療便秘的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為老年性便秘多虛實(shí)夾雜，腎虛為本，多由虛致瘀；血瘀可加重腎虛，腸道失于濡潤(rùn)，大便難出，故其病機(jī)多為腎虛血瘀。

3 結(jié) 語(yǔ)

便秘是由多種原因引起的，其治則治法亦各有特色。然而導(dǎo)致便秘的病因雖多，其關(guān)鍵在于津液，臨床對(duì)于便秘患者的治療，在辨證的基礎(chǔ)上，補(bǔ)其津液的，多能取得良好的療效。大腸主津，以通為用，《諸病源候論》中記載：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也?！逼涿鞔_指出津液不足、糟粕內(nèi)結(jié)、水不能行舟是便秘發(fā)生的機(jī)制。引起這種情況的原因是津液不布和津液不足。津液不布者，脾失健運(yùn)，津液不足者，生津之臟失?；蛞蜢軣攵膿p。因而，若能審明是津液不布，還是津液不足，即可立法無(wú)誤也。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:249.

[2] 宋·趙佶.圣濟(jì)總錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1962:1693.

[3] 明·張介賓.景岳全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：401.

[4] 葉俏波,陳西平.陳潮祖從氣津論治慢性便秘經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2009,27(11):9-10.

[5] 丁義江,丁曙晴.慢性功能性便秘的中醫(yī)診治策略[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2007,35(3):18-19.

[6] 劉紹能.功能性便秘證治探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(3):83-84.

[7] 臧英.附子理中丸加減治療便秘驗(yàn)案2則[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,27(6):99.

[8] 何俊堂,劉海峰.慢傳輸型便秘的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].西南軍醫(yī),2005,7(5):42-45.

[9] 清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1994:144-145.

[10] 張琦,李國(guó)秀.當(dāng)歸龍薈丸治療老年性熱結(jié)便秘60例[J].陜西中醫(yī),2007,28(29):1162-1163.

[11] 楊永生.養(yǎng)陰增液湯治療老年習(xí)慣性便秘40例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī),2009,2:7.

[12] 徐天舒,錢海華.“通便湯”治療慢傳輸型便秘30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(5)：36-37.

[13] 姚惠瓊.補(bǔ)中益氣湯加味治療氣虛型便秘35例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2008,24(5):284-285.

[14] 李金海.補(bǔ)氣藥方治療氣血虧虛型功能性便秘76例[J].光明中醫(yī),2011,26(12):2444-2445.

[15] 王孝東.濟(jì)川煎加味治療功能性便秘42例[J].山西中醫(yī),2012,28(7):14.

[16] 高凌卉,孫建華.溫脾潤(rùn)腸湯治療慢傳輸性便秘的臨床療效分析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007,31(4)：295-296.

[17] 張惠珍,車艷華.理中湯合半硫丸加減治療脾腎陽(yáng)虛型便秘50例[J].陜西中醫(yī),2011,32(5):544-546.

[18] 駱紅,魏學(xué)軍.四物湯加味治療老年性便秘47例[J].浙江中醫(yī)雜志,2007,42(3):157.

[19] 張立群,萬(wàn)啟南,張俐,等.自擬通結(jié)散治療老年氣血兩虛型慢性便秘的臨床觀察[J].光明中醫(yī),2010,25(4):628-630.

[20] 湯善國(guó).行氣導(dǎo)滯潤(rùn)腸治療慢傳輸型便秘80例[J].陜西中醫(yī),2004,25(1):22-23.

[21] 黃曉靜.六磨湯合四逆散加減在治療肝脾不調(diào)型便秘中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(4):229-230.

[22] 王瑛瑛.路廣晁治療功能性便秘經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2010,25(1):12-13.

[23] 金玲肖,龍惠珍,王唯.補(bǔ)腎活血法治療老年性便秘[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(1):33-34.