秦秀妹(綜述)，彭凌湘(審校)

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨桂分院 臨桂縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 臨桂 541199； 2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 桂林 541001)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量>500 mL[1]，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[2]。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的，積極治療是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要措施，近年來，由于對(duì)產(chǎn)后出血的病因研究日趨深入，對(duì)產(chǎn)后出血的治療取得了較大的進(jìn)展，特別是在血管介入治療等手術(shù)治療方面。

1 基礎(chǔ)治療

1.1建立急救組 根據(jù)產(chǎn)后出血搶救的應(yīng)急預(yù)案，立即通知有關(guān)人員到場(chǎng)，由學(xué)科帶頭人負(fù)總責(zé)對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施各項(xiàng)搶救措施，通知檢驗(yàn)科備血(包括紅細(xì)胞、血漿和血小板)，及時(shí)完善有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備工作。

1.2動(dòng)態(tài)觀察凝血功能指標(biāo)的變化 做好凝血功能項(xiàng)目的檢查，如纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間。凝血功能異常和多處滲血即注射魚精蛋白。血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，繼發(fā)出血患者，手術(shù)治療前輸注濃縮血小板[3]。

1.3療效評(píng)估 密切監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、中心靜脈壓、血?dú)夂退釅A狀態(tài)，記錄24 h尿量，密切注意全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血功能的變化，依據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。

1.4查找出血部位 注意胎兒及胎盤娩出前后是否有胎盤早剝、胎盤低置，產(chǎn)后是否使用縮宮素、前列腺素等藥物。檢查有無胎盤殘留，檢查子宮腔及其外形、宮頸和陰道等有無軟產(chǎn)道損傷，有出血者應(yīng)及時(shí)結(jié)扎血管[4]。

1.5按摩 子宮按摩可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮。胎盤娩出后，術(shù)者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)的積血。按摩子宮要均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復(fù)正常為止。

1.6宮腔填塞紗條 填塞紗條應(yīng)盡早進(jìn)行，病情危重時(shí)效果已不佳。蘇志紅等[5]報(bào)道，用長(zhǎng)100 cm、寬4 cm、厚4層的無菌紗條，以生理鹽水浸潤(rùn)、擠干，用卵園鉗夾住紗條一端，從陰道置入子宮腔，從子宮底開始來回折疊，將整個(gè)子宮腔填滿，不留空隙，治療53例，51例有效，有效率為96.23%，可見子宮紗條填塞治療產(chǎn)后出血療效顯著。

1.7子宮填塞球囊 其為非手術(shù)治療產(chǎn)后出血的硅膠球氣囊裝置，在其他非手術(shù)治療措施失敗的情況下，發(fā)揮壓迫宮壁止血作用。曾月娥等[6]用自制冰水球囊宮腔壓迫止血治療產(chǎn)后出血31例，26例有效，有效率為83.87%，認(rèn)為該方法治療產(chǎn)后出血有一定的療效。

2 藥物治療

2.1縮宮素類 常用的有3種。①縮宮素：多在胎兒娩出后使用，對(duì)子宮收縮乏力產(chǎn)后出血有效，文獻(xiàn)報(bào)道，肌內(nèi)注射劑量為每次20 U，再用10～20 U加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注[7]，此方法比小劑量靜脈注射更安全有效。②卡貝縮宮素：是一種長(zhǎng)效縮宮素，可靜脈注射和肌內(nèi)注射，用后子宮迅速收縮，可在2 min內(nèi)達(dá)到高峰，作用時(shí)間長(zhǎng)久[8]，程蔚芳等[9]將180例產(chǎn)后出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,各90例，治療組用卡貝縮宮素治療，對(duì)照組用普通縮宮素治療，結(jié)果治療組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為卡貝縮宮素治療產(chǎn)后出血療效好。③腦垂體后葉素:小劑量可增強(qiáng)妊娠末期子宮的節(jié)律收縮，控制產(chǎn)后出血，肌肉注射每次5～10 U，極量為每次20 U，在胎兒前肩娩出后立即稀釋靜脈注射10 U，有高血壓、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病者禁用。曾麗萍等[10]將43例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤源性產(chǎn)后出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組(23例)和治療組(20例)，治療組加用腦垂體后葉素，對(duì)照組常規(guī)治療，未用腦垂體后葉素，結(jié)果顯示治療組的療效更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮仁秀[11]用腦垂體后葉素治療宮縮乏力產(chǎn)后出血87例，療效顯著，治愈率為93.10%(81/87)。

2.2前列腺素類 常用的有3種，①卡前列素氨丁三醇：有文獻(xiàn)報(bào)道，該藥物能控制86%的其他方法無效的產(chǎn)后出血，起始劑量為0.25 mg，深部肌內(nèi)注射或?qū)m體注射，73%的患者單次注射即有反應(yīng)，少數(shù)病例間隔15～90 min多次重復(fù)注射，總量不超過2 mg[12]。②卡前列甲酯(卡孕栓):在胎兒娩出后立即放1枚(1 mg)入陰道，貼附于陰道前壁下1/3處，約2 min起效，對(duì)子宮平滑肌具有較強(qiáng)的收縮作用[13]。③米索前列醇片：對(duì)子宮平滑肌具有收縮作用，在胎兒娩出時(shí)0.2 mg舌下含服，2.5 min起效。在使用縮宮素療效欠佳時(shí)，米素前列醇可作為首選[14]。鄧藹輝等[15]用米索前列醇治療產(chǎn)后出血患者123例，有效率為90.24%(111/123)，認(rèn)為該藥物口服方便、起效快、療效好。

2.3葡萄糖酸鈣注射液 鈣離子是平滑肌收縮的必需離子，能增強(qiáng)子宮平滑肌的敏感性。孫綺等[16]將96例產(chǎn)后出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組46例、治療組50例，結(jié)果：治療組有效率為84%(42/50)，對(duì)照組有效率為69.57%(32/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 手術(shù)治療

3.1子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 陳年芳等[17]結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療產(chǎn)后出血25例，有效率為92%(23/25)，療效明顯，認(rèn)為該方法具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、止血效果確切和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是安全有效的止血措施。

3.2改良B-Lynch縫合法 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮體部收縮乏力所致的產(chǎn)后出血而藥物治療無效者，有多種改良B-Lynch縫合法，較簡(jiǎn)單的一種是在子宮切口下方，從子宮后壁進(jìn)針，子宮前壁出針，在子宮底部打結(jié)，左右各縫一針[18]。羅小卿等[19]用改良B-Lynch縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血17例，有效率為90%，可見該方法治療產(chǎn)后出血療效顯著。

3.3排式縫合術(shù) 經(jīng)子宮漿膜層進(jìn)針，縫合子宮漿膜層和肌層，可阻斷肌層的血管達(dá)到止血的目的。王微[20]采用該方法治療產(chǎn)后出血12例，11例有效，有效率為91.67%，認(rèn)為止血效果明顯。

3.4子宮環(huán)行捆扎術(shù) 在輸卵管下方用可吸收線穿過闊韌帶無血管區(qū)，經(jīng)過子宮后面，再穿過對(duì)側(cè)闊韌帶在子宮體部前面行捆扎術(shù)，在第一道結(jié)扎線下方2 cm處以同樣方法行第二道捆扎，注意不要扎住卵巢。該手術(shù)將子宮動(dòng)脈上行支和子宮肌層內(nèi)的血管完全結(jié)扎，止血徹底，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮體部收縮乏力所致的產(chǎn)后出血而藥物治療無效者，可考慮實(shí)施該術(shù)式。周金鳳[21]采用該方法治療產(chǎn)后出血5例，有效率為100%，認(rèn)為子宮環(huán)行捆扎術(shù)治療產(chǎn)后出血療效好。

3.5經(jīng)陰道宮頸縫合法 對(duì)前置胎盤所致的產(chǎn)后出血，采用經(jīng)陰道宮頸縫合法，止血效果好，因系經(jīng)陰道縫合，所以不必?fù)?dān)心損傷膀胱或輸尿管。王琳等[22]采用經(jīng)陰道宮頸縫合法治療前置胎盤術(shù)中產(chǎn)后出血26例，有效率為100%，全部止血成功。對(duì)宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血，用該方法治療同樣有效，該方法操作簡(jiǎn)單，不需專門技術(shù)或特殊設(shè)備，婦產(chǎn)科醫(yī)師均能迅速掌握，值得推廣[23]。

3.6子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 該方法為搶救患者的生命、保留生育能力開辟了一條新的途徑，目前已被廣泛應(yīng)用于重癥產(chǎn)后出血的治療。實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，當(dāng)子宮創(chuàng)面出血量達(dá)0.5 mL/min即可準(zhǔn)確看到出血的部位和范圍，可針對(duì)性地栓塞動(dòng)脈末梢至主干，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，出血可立即停止。避免栓塞后子宮血管交通支被完全栓塞。在栓塞前灌注2/3量的廣譜抗生素，余下1/3量加入栓塞劑中，這樣可取得較好的療效。周蕾等[24]采用子宮動(dòng)脈栓塞治療難治療產(chǎn)后出血23例，有效率為100%，認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治產(chǎn)后出血具有止血快、療效確切、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

3.7子宮切除術(shù) 切除子宮是產(chǎn)后出血患者最后選擇的治療方法，該措施僅適用于經(jīng)過多種方法治療病情仍未見好轉(zhuǎn)，出血洶涌，可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的產(chǎn)婦，為確保生命安全，需當(dāng)機(jī)立斷行子宮次全切除術(shù)或全切除術(shù)。切除子宮雖是治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦療效最好的措施，但必需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在急救力量雄厚的大醫(yī)院，血源充足，產(chǎn)婦年輕，需保留生育功能，可在出血達(dá)3000 mL以上，止血無效時(shí)，再切除子宮；如醫(yī)院規(guī)模小，急救力量較差，血源短缺，或者產(chǎn)婦血型稀有，需盡早行切除子宮。龔瓊?cè)A等[25]采用子宮全切術(shù)治療重癥產(chǎn)后出血患者35例，治愈率為100%。凌瑤[26]采用子宮次全切除術(shù)和子宮全切除術(shù)治療產(chǎn)后出血急癥患者32例，32例均治愈，治愈率為100%。由此可見，子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后出血行之有效。

4 結(jié) 語

產(chǎn)后出血是一種常見的產(chǎn)科急重癥，病情發(fā)展快，常出現(xiàn)多器官衰竭，是產(chǎn)婦死亡的主要原因[27]。應(yīng)積極預(yù)防。根據(jù)不同的出血原因及時(shí)選擇合理的治療方案，在基礎(chǔ)治療前提上選用1～3種藥物聯(lián)合治療，快速止血，糾正休克，盡可能保留患者的生育功能，但有時(shí)為了挽救患者的生命，必須采用子宮動(dòng)脈栓塞治療、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、改良B-Lynch縫合、子宮切除等手術(shù)治療。當(dāng)單一方法治療產(chǎn)后出血療效欠佳時(shí)，應(yīng)果斷采取多種方法綜合治療，最大限度地降低產(chǎn)后出血患者的病死率。

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