熊艷敏(綜述)，覃桂榮(審校)

(1.廣西醫(yī)科大學,南寧 530021； 2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院計劃生育科,南寧 530021)

子宮內膜容受性是指子宮內膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使內膜間質發(fā)生改變從而導致胚胎著床的狀態(tài)[1]，正常子宮內膜容受性最高，受嚴格的時間和空間限制。盡管目前的輔助生殖技術已顯著提高了患者在每個周期的胚胎移植率,但著床率一直徘徊在較低水平，胚胎著床困難已成為成功妊娠的一大障礙。該文就子宮內膜容受性相關的影響因素進行評價，并尋找切實有效的方法以提高子宮內膜容受性。

1 子宮內膜容受性評價

目前，胚胎著床的低水平是輔助生殖技術獲得高妊娠率的一大障礙，從形態(tài)學、分子生物學和超聲學等方面對子宮內膜容受性進行評價，尋找有效的方法改善子宮內膜容受性是國內外學者關注的焦點。

1.1形態(tài)學標準-胞飲突 子宮內膜上皮細胞的胞飲突，是子宮內膜容受性最重要的形態(tài)學標志，是其形態(tài)學金標準。子宮內膜的種植窗期一般出現在排卵后6～7 d，即正常月經周期的20～24 d，而胞飲突一般于月經第17天微絨毛開始發(fā)育達旺盛，第19天開始出現膜狀突起，第24天胞飲突消失[2]。與正常月經周期的植入窗在第19～21天相符。在高倍透射電鏡下觀察,胞飲突為子宮內膜上皮細胞頂端的胞質突起,為子宮內膜容受性的超微結構標記。充分發(fā)育的胞飲突呈現花樣腫脹的質膜狀態(tài),標志著子宮內膜容受性為最佳[3]。Pantos等[4]報道，作為子宮內膜容受性的形態(tài)學標志，胞飲突在臨床上可預測胚胎移植的時間，為胚胎移植提供線索，尤其是對反復體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)失敗的婦女更具有極其重要的臨床價值。此外，子宮內膜形態(tài)也影響著胞飲突的發(fā)育，高倍電鏡下可發(fā)現C型子宮內膜胞飲突的發(fā)育情況顯著滯后于A型子宮內膜，因胞飲突發(fā)育不同步于胚胎發(fā)育，導致C型子宮內膜容受性下降[5]。

1.2分子生物學標志 子宮內膜表面存在許多與其容受性相關的調控因子,相關研究較多的包括白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)、整合素及骨橋蛋白，它們與細胞表面的特異性受體結合后發(fā)揮作用，調控子宮內膜的容受性。

王應雄等[6]對32例正常非孕女性分泌期子宮內膜LIF基因的表達進行了研究，結果顯示所有正常女性分泌期的子宮內膜均有LIF表達，提示LIF可能在胚泡著床中起著十分重要的作用。黎剛等[7]發(fā)現復發(fā)性流產患者的絨毛及蛻膜組織中LIF的表達強度顯著低于對照組，可能是引起習慣性流產的原因之一。也有學者報道，LIF在早孕流產患者的絨毛及蛻膜組織中的表達量降低，導致孕酮及人絨毛膜促性腺激素分泌下降，最終造成難免流產[8-9]。

整合素及骨橋蛋白作為子宮內膜容受性的標志性分子也得到了許多學者的肯定。何榮環(huán)等[10]研究發(fā)現，兩者在正常子宮內膜的分泌中期均有高表達，且形成約為3∶1的固定比例；反之，在不孕癥患者種植窗期的內膜中，兩者表達比例均明顯降低，且表達無相關性。

1.3超聲學 隨月經周期變化，子宮內膜的厚度、類型呈現規(guī)律性改變，反映內膜的功能狀態(tài)，可作為評價內膜容受性的簡便指標。由于彩色多普勒超聲檢查具有簡便、無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點，越來越多的研究者傾向于使用高分辨率經陰道多普勒超聲評價子宮內膜容受性。

子宮內膜的厚度是指子宮前壁、后壁的子宮內膜加宮腔間隙。有學者指出內膜厚度<8 mm子宮容受性明顯下降[11]。Isaacs等[12]研究認為適合著床的內膜最佳范圍是≥10 mm。袁華等[13]研究結論為子宮內膜適合著床的理想厚度是8.0～10.9 mm，與Isaacs等[12]研究結果相符合。姜平等[14]研究發(fā)現，A型子宮內膜的女性臨床妊娠率顯著高于B型、C型子宮內膜，且B型的妊娠率也高于C型。劉紅梅等[15]研究發(fā)現，臨近種植窗期，子宮內膜在血流灌注水平、超微結構胞飲突的數量上呈相關性的變化，提示多普勒超聲檢測子宮內膜血流灌注狀態(tài)的綜合指標可作為胞飲突的替代性指標，評價子宮內膜容受性。李曉艷等[16]也指出，通過陰道超聲觀測子宮內膜及內膜下血流、子宮動脈血流動力學等綜合指標，可用于評價子宮內膜容受性,預測妊娠的結局，有助于提高不孕癥治療的成功率。

2 改善子宮內膜容受性措施

2.1藥物改善子宮內膜容受性

2.1.1激素治療 根據子宮內膜的發(fā)育狀況，結合卵泡的發(fā)育，并適時加雌激素以調整內膜厚度，黃體功能不足的適當補充孕激素調節(jié)分泌功能以改善子宮內膜容受性。Gorkemli等[17]研究發(fā)現，適宜的添加雌、孕激素可改善子宮內膜容受性，提高妊娠率。有學者[12,18]研究發(fā)現，雌二醇/孕激素的比例可決定子宮內膜腔上皮表面的糖基結合物比例,而過高的雌二醇/孕激素比例則使孕激素不能平衡雌二醇,引起內膜容受性發(fā)生改變。但Valbuena等[19]指出，在控制性超排卵周期時,雌二醇的水平若在人絨毛膜促性腺激素注射日>3000 mg/L，會危害到子宮內膜容受性。Fatemi等[20]、Engmann等[21]研究也顯示，補充雌二醇并沒有提高妊娠率，甚至發(fā)現補充雌激素治療不僅不能提高臨床妊娠率，反而會增加發(fā)生生化流產的風險，并且在對促性腺激素釋放激素劑促排組的研究發(fā)現，補充雌二醇組臨床妊娠率反而是降低的。但Levi等[22]研究發(fā)現，IVF-ET周期超常的雌二醇水平并沒有抑制胚胎的著床。

2.1.2抗凝劑 超聲學發(fā)現當內膜、內膜下血流均存在時，預示患者的子宮內膜具有良好的容受性。子宮內膜容受性的建立也依賴于子宮內膜的血液供應狀態(tài)，所以凝血功能在生殖領域中的作用也被越發(fā)重視。子宮內膜容受性和胚胎在子宮內的發(fā)育，與母體的凝血功能情況密不可分。研究發(fā)現應用小劑量阿司匹林后，可以使子宮動脈的搏動指數得以改善，增加子宮血液供應，可改善氯米芬對子宮內膜容受性的不利影響，提高妊娠率[23-24]。

2.1.3中醫(yī)藥 中醫(yī)認為，腎為先天之本，女子生殖全過程主要以“腎”為中心。丁彩飛等[25]報道助孕湯能通過補腎健脾，使脾氣得復，氣血生化有源，灌溉子宮氣血，改善子宮內膜容受性。宋殿榮等[26]發(fā)現，補腎活血方可顯著改善大鼠子宮內膜表面胞飲突的發(fā)育，提高子宮內膜整合素αvβ3mRNA的表達，有助于子宮內膜容受性的建立，最終提高胚泡的著床率。李秀然[27]也報道助孕增膜方能增加促排卵周期子宮內膜的厚度，促進子宮內膜生長并改善子宮動脈血供，從而改善子宮內膜容受性。

2.2手術改善子宮內膜容受性

2.2.1輸卵管切除 根據WHO估計，不孕癥將成為21世紀世界第三大疾病，其中輸卵管性疾病，特別是輸卵管積水所致的不孕將占很大一部分。有研究報道，輸卵管積水影響胚胎著床機制是:①炎性滲出物反流入宮腔，使相關分子生物學標志表達下降，降低子宮內膜的容受性；②輸卵管積水患者的子宮內膜囊性纖維化跨膜轉導調控因子表達增加，刺激宮腔液分泌；③在控制性超排卵時，雌孕激素的大量應用使輸卵管壁滲出的液體增多，增大宮腔內壓力，持續(xù)擴張的壓力使子宮內膜的腺腔萎縮，腺腔分泌物減少或消失，腺細胞處于低分泌狀態(tài)，導致子宮內膜變?。虎芊e水造成子宮內膜下血流灌注降低。以此改變了子宮內膜的血運、厚度、類型及運動等，降低了子宮內膜的容受性[26-27]。為了提高輸卵管積水患者IVF-ET的妊娠率，諸多學者作了相關研究。有研究報道，若在胚胎移植前行經陰道抽吸輸卵管積水、輸卵管積水造口術或輸卵管切除術可提高IVF-ET的種植率和臨床妊娠率，改善胚胎移植結局[28-29]。對于輸卵管切除可能出現的并發(fā)癥，韋立紅[30]指出，雙輸卵管切除術雖然對卵巢儲備功能有影響，卻對卵裂率、受精率無影響，還對種植率、臨床妊娠率有幫助，可改善IVE-ET的結局。

2.2.2機械刺激 子宮內膜微創(chuàng)術是一種機械刺激手法，通過清除部分不規(guī)則的子宮內膜，去除其局部病理變化，促使子宮內膜螺旋動脈和子宮內膜血管的生成，改善子宮內膜容受性。相關研究[31-32]指出，機械刺激子宮內膜可顯著提高臨床妊娠率，對內膜較薄的患者效果更佳。李權等[33-35]研究也發(fā)現，機械刺激可促進C型子宮內膜種植窗期的腺體和胞飲突發(fā)育。王瑤等[36]、李蓉等[37]經宮腔鏡直視行子宮內膜微創(chuàng)術研究子宮內膜容受性，結果顯示輕創(chuàng)術后患者的子宮內膜胞飲突發(fā)育較對照組豐富，子宮內膜容受性相關因子的表達顯著增強，有助于提高胚胎種植率,改善IVF妊娠結局。

3 結 語

藥物治療在一定程度上改善了子宮內膜容受性、提高了妊娠率，但藥物的劑量因人而異較難把控，特別是中醫(yī)藥，存在機制闡述困難、專業(yè)性高等特點。手術手段也在一定程度上改善了子宮內膜容受性，但手術對患者創(chuàng)傷大，妊娠率雖有提高但達不到預期效果。目前，宮腔鏡檢查是診斷宮腔內病變的金標準，在宮腔鏡直視下行子宮內膜微創(chuàng)術不僅能直接觀察子宮內膜的發(fā)育及血供情況，且取材準確，損傷小，標本在電鏡下觀察能真實反映子宮內膜胞飲突分布及發(fā)育情況。因此，宮腔鏡子宮內膜微創(chuàng)術對子宮內膜容受性的影響是值得研究的課題。

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