任 輝，邢 鵬(綜述),莊 洪，江曉兵(審校)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣州 510405； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附院中醫(yī)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一組全身代謝性的骨骼疾病,其特征是骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化,導(dǎo)致骨脆性增加,骨強(qiáng)度減小，極易發(fā)生骨折，對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響，其引起的骨折及相關(guān)并發(fā)癥更是增加了患者的致殘率和致死率。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，正確地預(yù)防治療OP，提高中老年人的生活質(zhì)量尤為重要?，F(xiàn)就近年來(lái)有關(guān)OP的病理機(jī)制及中西醫(yī)治療新進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

OP是一種年齡相關(guān)性疾病，人口老齡化程度越高，患病人數(shù)越多。我國(guó)目前是世界人口大國(guó)亦是老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家。1984～2006年，我國(guó)分別采用X線跟骨指數(shù)和單光子骨密度測(cè)定法與雙能X線骨密度儀做過(guò)流行病學(xué)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同民族之間OP患病率不同。迄今為止，1999～2000年由國(guó)家資助調(diào)查五大行政區(qū)40歲以上漢族人群抽樣調(diào)查和2003～2006年由衛(wèi)生部科教司組織的一次全國(guó)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，確定了中國(guó)人群峰值骨密度與達(dá)峰年齡。兩次調(diào)查表明，隨著人口老齡化，50歲以上人群低骨量和OP患病率還會(huì)增加，40以上人群和60歲以上人群的比較說(shuō)明，60歲以上老年人中的OP的發(fā)病率明顯增高，以女性尤為突出[1]。同時(shí)，近年來(lái)有人調(diào)查報(bào)告[2]，45歲以后隨著年齡的增加，OP發(fā)病率增加，尤其女性于60～64歲由于停經(jīng)造成OP的發(fā)生率顯著增加。

2 病因病機(jī)

2.1中醫(yī)對(duì)OP的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生、發(fā)展與“腎氣”密切相關(guān)。《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎不生，則髓不能滿?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，靜之處也，其華在發(fā)，其充在骨。”有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到腎虛是OP的根本原因；脾虛是OP發(fā)病的重要病機(jī)；血瘀是其病理產(chǎn)物和促進(jìn)因素；肝郁與其密切相關(guān)[3]。因此，OP的病因病機(jī)可歸納為以下幾個(gè)方面。

2.1.1腎虛 腎為先天之本，主骨生髓。盧建華等[4]利用腎主骨生髓理論，運(yùn)用左歸丸滋陰補(bǔ)腎，右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精補(bǔ)血，分補(bǔ)腎陰陽(yáng)，使腎精充實(shí)，則骨髓化生有源，骨得其養(yǎng)，堅(jiān)固有力，從而對(duì)OP起到一定的治療作用?！端貑?wèn)》曰：“男子八歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去”“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極身體盛壯……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，體現(xiàn)了形體骨骼生長(zhǎng)發(fā)育與腎氣盛衰密不可分。

2.1.2脾虛 脾為后天之本，主四肢肌肉。鄧偉[5]認(rèn)為，脾胃功能衰弱，氣化失司，樞機(jī)滯塞，血不能化精，則骨骼因精微不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)，氣虛不能運(yùn)達(dá)，無(wú)以生髓而致骨痹?！鹅`樞》云“谷入氣滿，淖澤注于骨，則骨屬屈伸，泄?jié)刹焕勊岫鷶?shù)鳴”，說(shuō)明脾虛，氣血生成受阻，導(dǎo)致肌肉筋脈失養(yǎng)。

2.1.3血瘀 莊洪認(rèn)為，OP多因年老臟腑衰退，氣血虛弱，運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯血瘀，痹阻筋絡(luò)，筋骨失其濡養(yǎng)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載“不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而漸”，可見，血瘀是OP的加重因素[6]。

2.1.4肝郁 肝郁與絕經(jīng)后的OP密切相關(guān)。葉天士有“女子以肝為先天”之說(shuō)，說(shuō)明肝在女性衰老中的重要地位，同時(shí)絕經(jīng)后的婦女多有情志不遂，而致肝郁，氣郁化火，易灼傷肝陰。肝主筋，肝陰虛，筋失養(yǎng)肢體屈伸不利，髓枯筋燥，則肝郁致骨痹。

2.2西醫(yī)對(duì)OP的認(rèn)識(shí) OP目前主要分為三類：①原發(fā)性O(shè)P，包括老年性O(shè)P和絕經(jīng)后OP；②繼發(fā)性O(shè)P，主要由其他疾病或藥物等誘發(fā)所致；③特發(fā)性O(shè)P，多見于青少年，一般有家族史。OP病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前主要認(rèn)為與以下因素有關(guān)。

2.2.1激素調(diào)控 目前認(rèn)為，調(diào)控OP的激素主要有雌激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、活性維生素D，與糖皮質(zhì)激素、雄性激素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等有一定關(guān)系。Gao等[7]認(rèn)為，雌激素在骨形成中具有重要作用，其缺乏將導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，且還證明細(xì)胞周期素G2作為雌激素誘導(dǎo)成骨分化的抑制劑，通過(guò)抑制Wnt/β聯(lián)蛋白信號(hào)通路而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，為雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松提供可能的機(jī)制。此外，絕經(jīng)后婦女運(yùn)用高劑量雌激素治療能加速骨的再礦化，增加骨密度，從而有效治療OP[8]。

2.2.2營(yíng)養(yǎng)因素 主要包括鈣、磷、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等的缺乏。Watanabe等[9]報(bào)道，維生素D缺乏不僅導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)造成的骨密度降低，并且減少骨的礦化?？梢?，足夠的維生素是合理治療OP的先決條件。Stazi等[10]也認(rèn)為，微量元素缺乏是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的外在風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.2.3物理因素 主要指體育鍛煉、機(jī)械負(fù)荷等。研究表明，機(jī)械負(fù)荷不僅能刺激增加骨密度，且還能增加骨的結(jié)構(gòu)適應(yīng)性，從而增加骨的強(qiáng)度，證據(jù)還顯示，盡管隨著年齡的增長(zhǎng)活動(dòng)量減少，但在生長(zhǎng)發(fā)育期間機(jī)械負(fù)荷給骨骼帶來(lái)的獲益可以維持到高齡時(shí)期[11]。此外，Tou等[12]研究表明，去卵巢聯(lián)合卸載負(fù)荷的方法較單純?nèi)ヂ殉矊?dǎo)致更快速和更嚴(yán)重的骨質(zhì)流失。因此，物理因素是造成骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要因素，且一定的體育鍛煉和機(jī)械負(fù)荷能有效地減少OP骨折的發(fā)生。

2.2.4遺傳因素 ?zba等[13]認(rèn)為，遺傳因素和環(huán)境因素在OP的形成中具有重要作用，并且發(fā)現(xiàn)VDR-F、VDR-B、COL1A1、ESR1X、ESR1P和CTR等基因是造成OP的候選基因。

2.2.5藥物因素 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素將導(dǎo)致繼發(fā)性O(shè)P，其主要表現(xiàn)是發(fā)生骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者當(dāng)中有30%～50%發(fā)生OP骨折[14]。Gudbjornsson等[15]對(duì)愛爾蘭地區(qū)使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，僅33%的患者沒有發(fā)生因糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的并發(fā)癥，26%患有糖皮質(zhì)激素引起的OP，20%發(fā)生了脆性骨折。

3 中西醫(yī)治療

3.1中醫(yī)治療

3.1.1單味藥物治療 單味中藥治療OP的主要是研究補(bǔ)腎健脾活血的中藥，如骨碎補(bǔ)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、丹參等。該文以骨碎補(bǔ)為例詳細(xì)介紹單味藥物的研究。

骨碎補(bǔ)，補(bǔ)腎健骨，活血續(xù)傷。臨床研究表明，骨碎補(bǔ)總黃酮可以有效地提高老年性O(shè)P患者體內(nèi)血清骨鈣素水平及腰椎和髖關(guān)節(jié)骨密度[16]。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)研究表明，骨碎補(bǔ)總黃酮能通過(guò)增加骨量，改善骨三椎結(jié)構(gòu)，從而增強(qiáng)骨強(qiáng)度[17]。

3.1.2復(fù)方制劑治療 劉梅潔等[18]探討左歸丸對(duì)糖皮質(zhì)激素性O(shè)P的治療作用，發(fā)現(xiàn)左歸丸可促進(jìn)成骨細(xì)胞的活性，從而使外周血血清中骨鈣素和胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ的水平上調(diào)，這可能是其治療糖皮質(zhì)性O(shè)P的機(jī)制之一。劉宇寧[19]用加味二仙湯(仙茅15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、知母10 g、當(dāng)歸10 g、龜板膠12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、丹參15 g)治療絕經(jīng)后OP，每日1劑，煎取汁500 mL，取得良好的治療效果。

3.1.3針灸治療 王東巖等[20]采用針刺和艾灸相結(jié)合的方法溫補(bǔ)腎陽(yáng)，培補(bǔ)脾胃，治療6個(gè)月后，患者臨床癥狀、體征有顯著改善，特別是畏寒肢冷、夜尿頻多癥狀改善尤為明顯。同時(shí)患者的骨代謝生化指標(biāo)也有明顯的改善。李國(guó)瑛等[21]采用針灸(足三里、命門、腎俞、脾俞、百會(huì)、三陰交)和內(nèi)服中藥加味桂枝茯苓丸(桂枝8 g、桃仁15 g、丹皮10 g、熟地15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、黃芪30 g、山藥20 g、杜仲10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、甘草10 g)治療絕經(jīng)后OP，針?biāo)幗Y(jié)合共奏補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)精補(bǔ)腎，達(dá)到治療目的。歐陽(yáng)建江等[22]采用熱敏灸療法對(duì)原發(fā)性O(shè)P患者施以熱敏灸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，能大幅度地提高艾灸的療效，通過(guò)“小刺激大反應(yīng)”改善骨組織內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)骨吸收及骨形成平衡，改善骨代謝，達(dá)到防治OP發(fā)生、發(fā)展的目的。

3.2西藥治療 目前眾多學(xué)者認(rèn)為，OP的西醫(yī)治療主要包括骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑及解偶聯(lián)劑。

3.2.1骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 這類藥物主要包括鈣劑、維生素類及微量元素等。眾多專家學(xué)者一致認(rèn)為，充足的鈣片和維生素D是治療OP的前提，由于其不良反應(yīng)較少且成本較低，因此是防治OP的基礎(chǔ)用藥[23]。另外，最近Iwamoto等[24]指出，維生素K對(duì)于絕經(jīng)后及糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨骼具有積極作用，但專家建議維生素K只可作為防治絕經(jīng)后及糖皮質(zhì)激素OP的二線用藥。

3.2.2骨吸收抑制劑 這類藥物主要有雌激素、二磷酸鹽、降鈣素、組織蛋白酶等。一項(xiàng)包括了22個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析顯示，雌激素替代療法可以使非椎體骨折率降低27%[25]。此外，最近很多研究也證明，二磷酸鹽通過(guò)改善骨量和質(zhì)量，能有效地防治OP，從而減輕骨折的比例[26]。

3.2.3骨形成促進(jìn)劑 這類藥物主要有氟化物、甲狀旁腺激素等。一直以來(lái)二磷酸鹽在防治OP、增加骨折風(fēng)險(xiǎn)方面被作為一線用藥，然而其抗骨吸收機(jī)制并不能解決因損害骨形成所致的主要病理變化，而低劑量甲狀旁腺素間歇性給藥就對(duì)損害骨產(chǎn)生影響[27]。Glüer等[28]對(duì)糖皮質(zhì)激素性O(shè)P患者進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)特立帕肽能有效地改善脊柱骨密度，微觀結(jié)構(gòu)和有限元分析強(qiáng)度，且優(yōu)于利塞膦酸鈉。

3.2.4解偶聯(lián)劑 研究表明，雷奈酸鍶能降低骨吸收和增加骨形成，使椎體和髖部骨折的危險(xiǎn)性降低，使骨密度和強(qiáng)度得到增強(qiáng)，能有效抗OP[29]。孫平等[30]觀察雷奈酸鍶對(duì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松大鼠骨形態(tài)計(jì)量學(xué)的影響，給予大鼠雷奈酸鍶900 mg/(kg·d)灌胃,在提高激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松大鼠的骨密度,促進(jìn)骨形成,降低骨吸收,延緩骨量丟失方面有積極作用;對(duì)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療有一定前景。

3.3手術(shù)治療 OP常合并脊柱椎體壓縮骨折、股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折等，手術(shù)治療能有效地緩解患者的疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量，常見的手術(shù)方式有經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。最近Martínez-Ferrer等[31]報(bào)道，PVP治療疼痛性O(shè)P壓縮骨折長(zhǎng)期有效。此外，Chen等[32]及Luo等[33]認(rèn)為，PVP術(shù)能有效地治療OP骨折，有效地緩解疼痛和改善功能活動(dòng)。

3.4綜合治療 俞慶三等[34]研究發(fā)現(xiàn)，用左歸丸聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液治療絕經(jīng)后OP，能提高骨密度，降低骨鈣素水平，提高1,25-(OH)2D3水平，總有效率達(dá)95%。周建全等[35]采用磁療、按摩、中藥熏蒸和中藥內(nèi)服的綜合方法治療OP 60例，總有效率達(dá)91.67%。臨床療效均較為顯著，安全性好，值得進(jìn)一步推廣。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著人類社會(huì)的老齡化，防治OP成為世界的共同話題，故從多方面防治OP是目前共同探討的熱點(diǎn)。近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)OP病因及發(fā)病機(jī)制不斷地深入研究，從形成OP的不同階段，從基因到分子生物水平，再到宏觀骨形成的不同層面進(jìn)行干預(yù)治療獲得較大的成就，為緩解患者疼痛，恢復(fù)功能活動(dòng)，改善生活質(zhì)量提供有效的治療途徑。中醫(yī)在兩千多年前對(duì)OP就有了較為深刻的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家從補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾、活血化瘀等方面進(jìn)行辨治，形成了較為完善的防治OP的理論體系。隨著多學(xué)科不斷地滲透，中西結(jié)合綜合防治OP取得較好的療效，受到的人們的青睞。然而，中西醫(yī)醫(yī)學(xué)模式及理論體系存在差異，中西結(jié)合防治OP還需要進(jìn)一步磨合，廣大中、西醫(yī)學(xué)者仍然需要從基礎(chǔ)理論及臨床方面全面探討深究。

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