涂學(xué)平，向 鑫，覃亦雯，譚秀玲，鄢忠平，尹浩杰(綜述)，覃德榮(審校)

(恩施市中心醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科， 2呼吸內(nèi)科，湖北 恩施 445000)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea-hypopnea syndrome,SAHS)是一個(gè)多發(fā)常見病，目前缺乏有效的治療藥物，而且隨年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐漸上升，尤其是阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。以往多系統(tǒng)之間的研究就已報(bào)道SAHS與心血管疾病之間存在緊密的聯(lián)系。大部分的高血壓患者同時(shí)患有OSAHS，且大多數(shù)的OSAHS患者也被確診患有高血壓病。對(duì)于與OSAHS有關(guān)聯(lián)的心臟疾病早期研究，大部分內(nèi)容是關(guān)于OSAHS與缺血性心臟病之間的關(guān)聯(lián)，除此之外，OSAHS與左側(cè)心力衰竭的發(fā)生也存在著明顯關(guān)聯(lián)，如：OSAHS患者經(jīng)持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)治療后，其心功能明顯得到改善。有研究報(bào)道OSAHS是心血管疾病形成的一個(gè)主要因素[1]。而且在最近幾年內(nèi)，一些有說服力的數(shù)據(jù)已證明許多心血管疾病與OSAHS之間存在著必然的因果關(guān)系，如高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律不齊、充血性心力衰竭、卒中等，且獨(dú)立于肥胖[2]。

1 OSAHS與高血壓病

確切的數(shù)據(jù)證實(shí)OSAHS與高血壓病之間存在著必然的因果關(guān)系，且獨(dú)立于性別、年齡、人體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)血壓、吸煙以及飲酒[3]。有研究顯示,睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥30次/min的OSAHS患者的高血壓發(fā)生率是沒有患OSAHS疾病人群的1.37倍[4]。OSAHS老年患者發(fā)生高血壓概率是其他年齡段患者的1.6倍，且患有OSAHS的患者在夜間呈現(xiàn)非杓型血壓波動(dòng)的比率較高，耐藥或治療效果差的高血壓與呼吸睡眠疾病也是有關(guān)聯(lián)的。其他一些證據(jù)證明，治療OSAHS可以使OSAHS患者的難治高血壓得到改善，這也說明OSAHS是導(dǎo)致高血壓的一個(gè)重要因素。經(jīng)CPAP治療后血壓可平均降低2～5 mm Hg，CPAP對(duì)存在白天過度睡眠的患者降壓效果比沒有過度睡眠患者的效果要好，OSAHS患者的難治高血壓患者可以使用CPAP治療來降低血壓，且正頜手術(shù)也能使并發(fā)OSAHS的高血壓得到改善。然而，治療OSAHS的抗高血壓效果還缺少有力的證據(jù)，這種偏差也許來源于不同的種群、不同的樣本數(shù)、不同的診斷方法等[5]。且目前大多數(shù)研究認(rèn)為，OSAHS導(dǎo)致機(jī)體損害的主要病理生理機(jī)制是其獨(dú)特的慢性間歇低氧的特征。且現(xiàn)在的研究顯示，活性氧類在OSAHS所導(dǎo)致的心血管事件發(fā)病機(jī)制中起極重要的作用[6]。

總之，大量的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)OSAHS與高血壓之間存在著強(qiáng)大的關(guān)聯(lián)，治療OSAHS可以使OSAHS患者的高血壓得到明顯改善，但是這也需要更多的研究來闡述治療OSAHS在降低血壓中的機(jī)制。

2 OSAHS與冠狀動(dòng)脈疾病

一些證據(jù)已經(jīng)證明OSAHS與冠狀動(dòng)脈疾病之間存在一定的聯(lián)系。研究顯示，OSAHS患者冠狀動(dòng)脈中的鈣含量明顯升高，它是亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病的標(biāo)志[7]。對(duì)患有骨質(zhì)疏松的男性研究發(fā)現(xiàn)，睡眠暫?；颊叩男难芗膊“l(fā)生率是睡眠正常人的1.2倍[8]。國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)越高的患者其冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭以及卒中發(fā)生率越高[9]。

臨床研究同樣證明OSAHS患者其心血管疾病發(fā)生率極高，心血管疾病的病死率在OSAHS患者中也會(huì)明顯升高[10]。一項(xiàng)研究證明，沒有治療的嚴(yán)重OSAHS患者與正常人相比，他們的致命或不致命心血管事件發(fā)生率都有升高[9]。在經(jīng)皮干擾治療的冠狀動(dòng)脈疾病患者中，治療后的OSAHS患者心肌梗死的概率會(huì)降低[11]。研究發(fā)現(xiàn)與沒有治療的OSAHS患者相比，OSAHS患者的冠狀動(dòng)脈疾病病死率、心力衰竭或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的發(fā)生率都顯著降低，沒有治療與治療后的OSAHS患者的危害比約為4.2[12]。且研究已發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CPAP治療后的嚴(yán)重OSAHS患者其冠狀動(dòng)脈疾病危害與沒有患OSAHS疾病的人是一樣的[13]。

如前面的論述一樣，橫向與縱向的研究累積數(shù)據(jù)都指出OSAHS是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)在尚無大規(guī)模的研究證明，OSAHS的治療能夠降低冠狀動(dòng)脈疾病的危害。總之，數(shù)據(jù)表明OSAHS與臨床、亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病存在著關(guān)聯(lián)[14]，大型前瞻性研究也將更好地證明OSAHS的治療可以改善冠狀動(dòng)脈疾病。

3 SAHS與充血性心力衰竭

大約3/4的失代償心力衰竭患者存在睡眠呼吸障礙，在慢性心力衰竭患者當(dāng)中，這個(gè)比例也是非常高的。在伴有呼吸暫停的所有心力衰竭患者中，40%患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)>30次/min。伴有SAHS心力衰竭的患者往往年齡偏大、體形偏胖、有更高水平的腦鈉肽，盡管他們的左心室射血分?jǐn)?shù)與單純心力衰竭的患者基本相同[15]。雖然能證明SAHS與充血性心力衰竭有著密切關(guān)聯(lián)的公開縱向數(shù)據(jù)很少，但是也有縱向數(shù)據(jù)證明患有SAHS的男性存在著充血性心力衰竭的危險(xiǎn)[16]。

OSAHS與中樞型睡眠呼吸暫停綜合征(central sleep apneasyndrome,CSAS)都可以發(fā)生在心力衰竭患者身上，在不同的研究中其發(fā)生率是不同的。值得提出的一點(diǎn)是CO2分壓降低及肺臟的化學(xué)感受器敏感性升高可以導(dǎo)致呼吸暫停類型從阻塞型向中樞型轉(zhuǎn)換。在心力衰竭或心臟移植的患者中，CSAS是患者死亡的獨(dú)立預(yù)報(bào)器。OSAHS可以因胸腔內(nèi)壓的波動(dòng)致心臟的前后負(fù)荷增加，而且，SAHS導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮會(huì)使心功能惡化。CPAP治療能夠改善OSAHS心力衰竭患者的左心室射血分?jǐn)?shù)及其生活質(zhì)量，且能夠降低心肌的應(yīng)激以及心律失常的危害。SAHS不僅出現(xiàn)在收縮性心力衰竭患者中，而且也出現(xiàn)在射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者中。對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常的247例心力衰竭患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)97例患者存在OSAHS，72例患者存在CSAS[17]。

CPAP在伴有心力衰竭的CSAS患者中的治療效果還不清楚，CPAP治療可以提高患者夜間的血氧飽和度、心臟射血分?jǐn)?shù)和6 min步行距離以及降低其血液中的去甲腎上腺素水平，但是許多試驗(yàn)證明其不能改善心臟移植患者的生存率以及中樞型的睡眠暫停。在心力衰竭的患者中應(yīng)用氣道正力支持通氣治療的方法是否有效尚不清楚，一些小型的臨床研究提到雙水平氣道內(nèi)正壓以及自動(dòng)調(diào)壓智能呼吸機(jī)治療對(duì)伴有CSAS的心力衰竭患者是有效的，大型的試驗(yàn)正在進(jìn)行[18]。心臟再同步化治療對(duì)伴有慢性心力衰竭的CSAS患者的療效已經(jīng)得到肯定。心輸出量的增加以及減少肺動(dòng)脈充血可以改善伴有心力衰竭的CSAS患者病情。

總之，CSAS與OSAHS經(jīng)常在心力衰竭的患者中被診斷發(fā)現(xiàn)，心臟再同步治療能夠改善心功能，也許可以在一定程度上改善CSAS患者的病情。OSAHS也許是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但是CSAS與OSAHS的治療是否可以減低心力衰竭的發(fā)生率或提高心力衰竭患者的生存率，這個(gè)問題不是完全清楚。

4 SAHS和心律失常

SAHS患者中常常合并各種心律失常，如心房顫動(dòng)，現(xiàn)已證明心房顫動(dòng)與CSAS密切相關(guān)，而復(fù)雜的室性心律失常更多地與OSAHS有關(guān)，且在因各種不同原因而進(jìn)行心臟起搏器植入的患者當(dāng)中，OSAHS的發(fā)生率非常高，交感神經(jīng)的興奮、缺氧、胸腔內(nèi)壓的擺動(dòng)也許能夠解釋這種關(guān)聯(lián)[19]。國(guó)外睡眠心臟健康研究中心的現(xiàn)有分析證明：在睡眠中呼吸節(jié)律被打亂后心律失常的發(fā)生率是呼吸正常人的17倍，這也為SAHS與心律失常之間的關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)[20]。

對(duì)OSAHS患者進(jìn)行CPAP治療后心律失常的危險(xiǎn)系數(shù)可明顯下降。在一項(xiàng)精確的研究中，利用皮下植入環(huán)狀的記錄儀，來記錄23例中重度OSAHS的患者14個(gè)月當(dāng)中發(fā)生的心律失常，其中前2個(gè)月未對(duì)患者進(jìn)行任何治療，后12個(gè)月進(jìn)行了CPAP治療，在CPAP治療前嚴(yán)重的心律失常發(fā)生非常普遍，但在CPAP治療后其發(fā)生率明顯減少，且最后6個(gè)月未記錄到心律失常，且在對(duì)OSAHS患者進(jìn)行CPAP治療后，心房顫動(dòng)的發(fā)生率也明顯降低[21]。

總之，足夠的證據(jù)證明SAHS是各種心律失常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是心房顫動(dòng)，CPAP治療可以降低其危險(xiǎn)。

5 SAHS的治療

治療SAHS可以降低患者心血管疾病的危險(xiǎn)，現(xiàn)普遍認(rèn)為CPAP是SAHS最有效最安全的治療措施，但也有研究發(fā)現(xiàn)雙水平氣道正壓通氣比CPAP更能穩(wěn)定地維持上呼吸道的開放，且有研究證實(shí)CPAP患者治療失敗后的OSASH患者利用雙水平氣道正壓通氣治療，其臨床效果顯著[22]。但是，現(xiàn)在尚缺乏治療SAHS的有效藥物，涂學(xué)平等[23]探討間歇低氧引起呼吸長(zhǎng)時(shí)程易化的機(jī)制，或許能為研究OSAHS相關(guān)藥物治療及其他治療措施提供重要依據(jù)。

6 小 結(jié)

已有充分的證據(jù)證明，SAHS與多種心血管系統(tǒng)疾病存在著因果關(guān)系，尤其是OSAHS對(duì)于心血管疾病的危害關(guān)系，其中研究最頻繁最透切的是OSAHS導(dǎo)致高血壓病的原因，這也有待于大型長(zhǎng)期的臨床及基礎(chǔ)研究來更詳細(xì)地闡述兩者之間的相互關(guān)系。至于SAHS導(dǎo)致的心血管疾病的治療，如果單純地治療心血管疾病(如降壓、擴(kuò)管等)，其臨床效果極差，須首先治療患者呼吸暫停低通氣的問題，且有研究指出CPAP治療能夠緩解SAHS心血管疾病的危險(xiǎn)[24]。但是，治療SAHS的益處需要大型的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果來提供充分的證據(jù)，且SAHS的其他有效治療措施有待于更多權(quán)威研究提供更重要的依據(jù)。

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