鄭偉萍，夏娟，沈嶢，張敏，萬海英

罕少見病例

微分化急性髓系白血病診斷1例并文獻復(fù)習(xí)

鄭偉萍，夏娟，沈嶢，張敏，萬海英

白血病，微分化；免疫分型

1 Otylo PK, Seo IS, Smith FO, et al. Flow cytometric immunophenotypic characterization of pediatric and adult minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML-M0)[J].Am J Clin Pathol, 2000, 113(2): 193- 200.

2 Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO classification of tumors of hacmatopoietie and lymphoid tissues[M]．4th ed．USA：IARC，2008：441

3 Baldosric D,Alonzo TA,Gerbing RB,et al.Dnimally differentiated acute myeloid leukemia(FAB AML．MO)is associated with an adverse outcome in children：a report from the Children’s Oncology Group, studies CCG-2891 and CCG．-2961 [J]．Blood,2007,109(6)：2314-2321．

4 Silva FP，Almeida I，Morolli B，et al.Genome wide molecular analysis of minimally differentiated acute myeloid leukemia[J].Haematologica，2009，94(11)：1546-1554．

5 許曉東,陳倩,崔巍.急性微分化型髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)換為急性混合表型白血病一例診斷分析 [J]. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，34(1):20-25.

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200065 上海市同濟醫(yī)院檢驗科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.039

2013-06-24)

患者，男，69歲。因全身乏力1個月，發(fā)熱2周入院。查體：神志清楚，伴頭暈、頭痛，發(fā)熱(37.8～39.0℃)，咽喉痛，咳嗽，無骨痛，無關(guān)節(jié)痛。實驗室檢查：外周血Hb 66 g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 0.8×109/L，N 0.46，L 0.49，單核細(xì)胞0.03，幼稚細(xì)胞0.02，PLT 196×109/L；生化檢查：血β2微球蛋白(血)4.54 mg/L(0.7～1.8 mg/L)，鐵蛋白86.80ng/ml(30～400ng/ml)，維生素B121 080pmol/L(141～489pmol/L),葉酸6.16 ng/ml(4.6～18.7 ng/ml)；免疫球蛋白：IgE 67.9U/ml(<100U/ml)，IgG 15g/L(7～16 g/L)，IgA 1.97 g/L(0.7～4 g/L)，IgM 0.97 g/L(0.4～2.3 g/L)；補體：C31.13 g/L(0.9～1.8 g/L)，補體C40.23 g/L(0.1～0.4 g/L)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，原始細(xì)胞0.64，細(xì)胞大小不一，有的核大、圓，有的較小、凹陷、核型不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁可見，漿多、深藍(lán)，無顆粒。正常中性粒細(xì)胞減低，紅細(xì)胞系增生較活躍，巨核細(xì)胞系增生活躍，產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞3只，堆積血小板可見。細(xì)胞化學(xué)染色：POX(過氧化物酶染色)陰性，PAS(糖原染色)陽性，DCE(氯化醋酸萘酚酯酶染色)陰性，α-NAE(α-醋酸萘酚酯酶染色)陰性，DAE(醋酸萘酚酯酶染色)陽性，加氟化鈉輕度抑制，α-BE(α-丁酸萘酚酯酶染色)陰性。免疫細(xì)胞表型：髓型MPO(+)、CD34(+)、CD38(+)、TDT(+)。染色體分析：45,XY,-2,-11,+M,偶見der(5)。綜合考慮，診斷為微分化急性髓系白血病(AML-M0),患者于2012年11月27日，開始予以CAG(阿柔比星10mg 靜脈滴注，第1、3、5、7、9、11天；阿糖胞苷10mg靜脈滴注，每12小時1次，第1～13天；粒細(xì)胞集落刺激因子150μg靜脈滴注，第1～13天化療，化療過程順利，1個月后，骨髓象、血象可，患者病情穩(wěn)定出院。

討論微分化急性髓系白血病(AML-M0)是一種少見類型的AML,占2%～3%,是一種分化極微的更早期細(xì)胞惡性增殖的白血病。臨床和實驗室診斷存在一定的難度, 這種低分化細(xì)胞形態(tài)學(xué)的不均一性, 使單純形態(tài)學(xué)診斷分型時系列歸屬困難[1]。

微分化急性白血病首次報道于1987年，Lee等發(fā)現(xiàn)在136例急性白血病中，有10例形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果和細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果既不支持AML的診斷，又不支持急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷，后來應(yīng)用超微結(jié)構(gòu)分析顯示這類白血病細(xì)胞表達(dá)MPO。隨著血液惡性腫瘤實驗診斷技術(shù)的發(fā)展，流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分析對這類白血病作出了明確診斷。1991年FAB標(biāo)準(zhǔn)將其定義為AML-M0，2008年WHO再次明確AML-M0的診斷[2]。AML-M0患者在臨床上常表現(xiàn)為貧血、出血、感染, 但骨髓外浸潤少見[3，4],有報道成人患者血小板減少較兒童更明顯[1]。AML-M0的形態(tài)學(xué)特點酷似淋系前體惡性腫瘤。其形態(tài)學(xué)特點: 原始細(xì)胞中等大小, 核染色質(zhì)較疏松, 呈圓形或橢圓形。核偏位, 核呈圓形或橢圓形, 部分細(xì)胞核有凹陷, 可見核瘤狀突起, 染色質(zhì)呈顆粒狀, 核仁一個或多個或不清晰;胞漿量大多透亮或中度嗜堿, 無嗜天青顆粒及 Auer小體。有時原始細(xì)胞較小, 核染色質(zhì)致密, 核仁不明顯, 胞漿量很少, 大部分細(xì)胞形態(tài)像原始淋巴細(xì)胞ALL-L2,少部分作者報道原始細(xì)胞胞漿中有或多或少的空泡, 形態(tài)像原始淋巴細(xì)胞 ALL- L3。微分化急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)MPO染色陽性率<3%,其他細(xì)胞組織化學(xué)染色為陰性。此外糖原染色也是AML-M0診斷鑒別的重要依據(jù)。糖原染色在AML-M0的顆粒多而雜亂,在許多細(xì)顆粒、中顆粒彌散狀分布的基礎(chǔ)上可見珠狀和塊狀;而ALL的陽性顆粒少而粗大、干凈、清晰。ALL-L2患者的糖原染色陽性率偏高,AML-M0患者陽性率很低。免疫表型分析卻表達(dá)至少一種的髓系抗原(如CD13、CD33)，也表達(dá)非系列特異性抗原(如HLA-DR、CD117或CD34)，淋系抗原為陰性(但CD7除外)[3]。AML-M0化療后可能會有向淋系轉(zhuǎn)換的一個發(fā)展階段，轉(zhuǎn)換前后的骨髓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與臨床診斷均不相符，單獨依靠形態(tài)學(xué)變化難以確診，要進行免疫表型分析。轉(zhuǎn)化前白血病細(xì)胞主要表達(dá)造血相關(guān)抗原和部分髓系分化抗原，即CD13、CD38及HLA-DR陽性，但不表達(dá)髓系分化抗原MPO和CD33，也不表達(dá)B系分化抗原CD20和CD22，以及T系分化抗原胞內(nèi)CD3和CD4等(CD7除外)；轉(zhuǎn)換后白血病細(xì)胞既表達(dá)CD38、CD117及HLA-DR、MPO、CD13和CD33等造血相關(guān)抗原和髓系抗原，也表達(dá)CD為79a、CD19及胞內(nèi)CD3等B系和T系主要分型抗原，但是CD7抗原在白血病轉(zhuǎn)換前后均為陽性，提示預(yù)后不良和療效很差[5]。此外，在AML-M0中，CD7+和CD56+的患者一般預(yù)后不良[6]。43%～81%的AML-M0患者染色體表現(xiàn)出數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常,一般無特異性細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)表現(xiàn)，但是可以表現(xiàn)為-5/del(5q)、-7/del(7q)，27%患者可檢出AMLl融合基因，染色體異常核型是AML-M0患者不良預(yù)后影響因素。瑞氏染色診斷AML-M0相當(dāng)困難, 常常誤診為M5和ALL。因此，對AML-M0的診斷必須根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞組織化學(xué)染色、免疫表型、染色體分析相結(jié)合, 才能作出正確的診斷。