游 強(qiáng) 朱 俊 陳一東 湖北省大冶市人民醫(yī)院腫瘤外科 435100

惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌、惡性間皮瘤等惡性腫瘤引起。惡性胸腔積液增長迅猛，壓迫肺組織，嚴(yán)重影響患者換氣功能，并對患者機(jī)體產(chǎn)生大量營養(yǎng)消耗，促進(jìn)惡病質(zhì)的發(fā)生，加速患者衰竭。因此對于惡性胸腔積液進(jìn)行治療的主要目的是控制積液增長，使呼吸困難等癥狀得到一定程度的緩解，提高生活質(zhì)量，延長生存期［1］。我科對57例惡性胸腔積液患者采用微創(chuàng)引流治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月－2013年9月我科共計(jì)對57例惡性胸腔積液患者進(jìn)行微創(chuàng)引流治療，均為單側(cè)置管。其中男24例，女33例；年齡46～75歲；肺癌27例，乳腺癌28例，肝癌2例。胸腔積液均為血性液體。其中45例經(jīng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，余12例患者胸水腫瘤標(biāo)志物均明顯高于正常值。

1.2 治療方法 57例患者均完成胸部CT檢查，根據(jù)CT影像，選擇穿刺點(diǎn)。多于腋后線第7肋間置放引流管。我科選用的是廣州百合醫(yī)療科技公司的ABLE中心靜脈導(dǎo)管盒。患者取半臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以利多卡因行局部逐層麻醉。麻醉滿意后，以18G穿刺針于肋間隙中點(diǎn)處穿刺，達(dá)胸膜腔后，回抽見暗紅色陳舊性血性液體。經(jīng)穿刺針將金屬導(dǎo)絲置入胸膜腔，退出穿刺針。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，將皮膚戳孔處擴(kuò)大，便于置入引流管。擴(kuò)張完畢后，沿導(dǎo)絲將8Fr的導(dǎo)管置入胸膜腔，置管深度12～15cm。退導(dǎo)絲，固定引流管，敷料包扎，接一次性引流袋。控制引流管排液速度，以免誘發(fā)復(fù)張性肺水腫。首日引流量控制在1 000ml，其后放寬至1 500ml／d。

2 結(jié)果

57例患者均一次置管成功，操作時(shí)間15～25min，無胸腔活動性出血發(fā)生。置管后患者自覺胸悶癥狀改善，引流管疼痛不明顯，僅3例感置管處輕度疼痛，給予雙氯芬酸鈉栓塞肛后改善。配合順鉑等藥物行胸腔化療后，行胸部CT檢查，胸腔積液減少，肺復(fù)張。置管時(shí)間16～28d，無胸腔感染發(fā)生。其中1例患者引流不暢，給予生理鹽水沖管后，恢復(fù)通暢。遠(yuǎn)期觀察5～33個(gè)月，均未見引流管處種植轉(zhuǎn)移。

3 討論

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤侵犯胸膜后，毛細(xì)血管通透性改變，導(dǎo)致胸膜腔大量滲出，從而形成惡性胸腔積液。惡性胸腔積液生成速度快，影響患者呼吸換氣功能，并因?yàn)榇罅縼G失蛋白成分，加速患者衰竭?；颊叩暮粑щy癥狀，單憑藥物無法改善。在這種情況下，常常需要依賴于胸腔局部治療。其局部治療包括胸腔穿刺、置管引流及胸腔內(nèi)局部注藥等［2］。

以往一般通過胸腔穿刺或引流技術(shù)，以排空胸腔積液，促進(jìn)肺復(fù)張，減輕胸悶癥狀。但胸穿治療，癥狀緩解時(shí)間短暫，常在1周左右胸水再度恢復(fù)如前?；颊叱ｋy以接受多次穿刺治療。而行常規(guī)胸腔引流，因?yàn)楣軓捷^粗，硅膠管的材質(zhì)決定了不易彎曲，患者改變體位時(shí)常引發(fā)難以忍受的疼痛。而且因?yàn)橹霉軙r(shí)胸管與切口的橫徑往往無法達(dá)到一致，以至于部分惡性胸水可由胸管與胸壁間隙處流出，增加了引流管處種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此現(xiàn)在對于惡性胸腔積液的局部治療轉(zhuǎn)為微創(chuàng)置管引流。微創(chuàng)引流管損傷小，順應(yīng)性及組織相容性良好，患者一般無不適癥狀，不影響正常起居活動。因?yàn)樗胁僮骶诖┐提樇皩?dǎo)絲的導(dǎo)引下，管腔與戳孔處貼合緊密，置管一次完成，局部種植風(fēng)險(xiǎn)降低。回顧分析相關(guān)病例，我科微創(chuàng)引流患者術(shù)后感染及出血并發(fā)癥發(fā)生率低，疼痛癥狀輕，遠(yuǎn)期觀察無種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。有1例患者術(shù)后出現(xiàn)引流不暢，因?yàn)槲铱撇捎玫囊鞴軆?nèi)徑達(dá)2.7mm，行生理鹽水沖洗后恢復(fù)通暢，未重新置管。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道胸腔內(nèi)注入順鉑控制胸腔積液，有良好療效［3］。我科在微創(chuàng)引流的基礎(chǔ)上采用順鉑、金葡素等藥物注入胸膜腔，亦有效地控制惡性胸腔積液，減輕患者消耗。此前依靠胸穿注藥化療，但在胸腔積液減少后，胸穿針頭定位胸膜腔困難，難以繼續(xù)實(shí)施。而在微創(chuàng)引流管留置的前提條件下，也可順利完成后續(xù)的胸腔化療?；仡櫹嚓P(guān)病例，使用微創(chuàng)引流技術(shù)能有效改善患者癥狀，使用簡便安全，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并為胸腔化療創(chuàng)造安全實(shí)施平臺。患者行微創(chuàng)引流的順從性明顯高于胸穿組及胸腔閉式引流組。值得在各級醫(yī)院繼續(xù)開展此項(xiàng)技術(shù)。

［1］ 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：92－94.

［2］ 張驊，張民，徐鵬，等.惡性胸腔積液治療的進(jìn)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009，29（15）：1991－1993.

［3］ 李湘榮.中心靜脈導(dǎo)管置管引流并胸腔內(nèi)灌注順鉑和干擾素治療惡性胸腔積液的療效觀察〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（9）：75－76.