徐明軒(綜述),黃 野(審校)
(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,南京 210011)
老年人所發(fā)生的骨折當(dāng)中,股骨頸骨折較為常見(jiàn)。股骨頸骨折發(fā)生后,老年人的生活質(zhì)量會(huì)明顯下降,并發(fā)癥及其致死率也隨之升高。老年人選擇保守治療,則需長(zhǎng)期臥床(8周左右),隨之帶來(lái)一系列的并發(fā)癥,如肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等,甚至可能威脅生命。盡早、有效地處理股骨近端骨折,可以提高患者的生活質(zhì)量,減少社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。老年人股骨頸骨折盡可能選擇手術(shù)治療,這樣可以使患者早期下床活動(dòng),減少臥床時(shí)間,避免并發(fā)癥。
股骨是人體中最長(zhǎng)、最強(qiáng)的骨頭。其長(zhǎng)度與行走的步態(tài)有關(guān),其力量與體質(zhì)量、肌肉力量有關(guān)。股骨干大部分呈圓柱形,向前彎曲,頸部上有一個(gè)約呈圓形的關(guān)節(jié)頭,向干部近側(cè)中間彎曲。股骨頭朝前上與髖臼形成關(guān)節(jié)。股骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi),遠(yuǎn)端至赤道平面被髖臼唇包圍。外圍除了前面關(guān)節(jié)面,其余均延伸至頸部。圓韌帶附著于股骨頭凹,股骨頭前表面被覆腰大肌,腰大肌囊和關(guān)節(jié)囊向中下自股動(dòng)脈分開(kāi),股骨頸長(zhǎng)5 cm,其中部最窄,外側(cè)最寬,頭頸以125°角相連(傾斜角、頸干角)。髖關(guān)節(jié)的輔助運(yùn)動(dòng)使下肢可以與骨盆運(yùn)動(dòng)自如,人體在站立或者運(yùn)動(dòng)的時(shí)候,股骨頭、股骨頸和下肢會(huì)受到幾倍于人體自身體質(zhì)量的壓力。股骨頭和股骨頸所受的壓力、拉力或剪力的大小和方向會(huì)隨著人體的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)方式的變化而變化。朱文藝等[1]通過(guò)對(duì)30具新鮮尸體進(jìn)行股骨上段骨密度的檢測(cè),得出結(jié)果,在股骨上段中的骨密度測(cè)定中骨密度最強(qiáng)的是股骨頸,其次是轉(zhuǎn)子區(qū),Ward氏三角的骨密度最低,女性和男性相比較,頸干角稍高之外,所測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)均低于男性。鞠楊等[2]建立了一個(gè)針對(duì)高危女性人群的股骨結(jié)構(gòu)的三維有限元模型,分析了主要在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的作用下股骨的應(yīng)力變化及其應(yīng)力分布和股骨可能出現(xiàn)骨折的部位,此實(shí)驗(yàn)利用60~70歲女性右股骨的實(shí)測(cè)數(shù)據(jù),應(yīng)用有限元程序ANSYS建立了股骨三維結(jié)構(gòu)模型,結(jié)果表明,當(dāng)受到較大負(fù)荷和壓力的時(shí)候,股骨會(huì)產(chǎn)生較大的橫向位移和彎曲變形;在股骨頸處應(yīng)力和應(yīng)變最大,導(dǎo)致股骨頸、大轉(zhuǎn)子與股骨干的連接部位附近發(fā)生骨折。
老年股骨頸骨折原因主要是輕微的暴力,在年輕人中的股骨頸骨折的損傷機(jī)制則多為嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。股骨頸的損傷機(jī)制主要分為兩種:①大轉(zhuǎn)子在患者摔倒時(shí)受到了直接撞擊引起的股骨頸骨折;②老年人的下肢外旋時(shí)應(yīng)力作用于股骨頸,由于股骨頸骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折。后一種骨折的機(jī)制中,股骨頭主要由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對(duì)固定,股骨頭向后旋轉(zhuǎn),后側(cè)的皮質(zhì)撞擊髖臼而造成的骨折。張銀光等[3]認(rèn)為,從老年股骨頸骨折的生物力學(xué)方面考慮,主要有以下幾點(diǎn)因素:①骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的股骨頸退行性改變,皮質(zhì)骨疏松,骨小梁排布稀疏,張力骨小梁及壓力骨小梁減少的尤為明顯;②Ward三角區(qū)在老年人只有脂肪填充,加劇了此區(qū)的脆性;③隨著年齡的增加,老年人髖部的肌肉退變,摔倒時(shí)不能有效地消除對(duì)股骨頸的應(yīng)力傷害;④微觀的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。Bergmann等[4]在電鏡觀察下發(fā)現(xiàn)股骨上段的骨小梁及其周圍的軟骨等結(jié)構(gòu)形成了許多特殊拱形結(jié)構(gòu),這些特殊拱形結(jié)構(gòu)在發(fā)生摔倒時(shí)刻可有效地吸收股骨頸受到的震蕩,并將其受到的應(yīng)力傳遞給股骨的皮質(zhì)。在老年人中,特別是老年女性,骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁的減少和小梁之間的間距增寬,使股骨頸在頭頸交界處的結(jié)構(gòu)減弱,導(dǎo)致股骨頸骨折。
臨床上股骨頸骨折的分類有許多,主要有Garden分型、AO分型、根據(jù)Pauwells角分型等。國(guó)際上主要采取的分型方法是Garden分型,此分型可根據(jù)股骨頸骨折的情況來(lái)分析骨折的穩(wěn)定性,以評(píng)估股骨頸股骨頭的血供情況。股骨頸骨折根據(jù)Garden分型可分為以下4種:股骨頸不完全骨折;股骨頸完全骨折不伴有移位;股骨頸骨折伴有不完全移位;股骨頸完全骨折并伴有完全移位。Garden分型中從Ⅰ到Ⅳ級(jí),股骨頸骨折的嚴(yán)重程度逐漸增高,骨不連、股骨頭缺血性壞死的概率逐漸增高。
股骨頸骨折多發(fā)于老年人,對(duì)于股骨頸骨折多采取手術(shù)治療,手術(shù)治療可使骨折斷端解剖復(fù)位,并輔以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,可使老年人早期活動(dòng),減少臥床時(shí)間及各種并發(fā)癥。手術(shù)的選擇方法主要依據(jù)患者的骨折移位程度、對(duì)功能的需求、患者的認(rèn)知功能及生理的耐受程度[5-8]。老年人股骨頸骨折的處理主要分為兩大類:內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)。Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年患者主要內(nèi)固定治療,Garden分型Ⅲ、Ⅳ型主要采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Probe等[9]認(rèn)為,對(duì)于60~80歲的老年股骨頸骨折Garden分型為Ⅰ、Ⅱ型的患者,同樣可以行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),主要根據(jù)老年患者的身體狀況、有無(wú)合并基礎(chǔ)疾病、骨折的類型等考慮選擇手術(shù)方法。內(nèi)固定的方法主要包括空心加壓螺釘,動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)內(nèi)固定,刀片固定系統(tǒng)等;人工髖關(guān)節(jié)置換主要包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
4.1內(nèi)固定治療 內(nèi)固定治療相對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、出血少等優(yōu)點(diǎn),方法主要包括以下幾種。
4.1.1空心加壓螺釘 空心加壓螺釘主要適用于Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年股骨頸骨折患者,由于其具有可經(jīng)皮操作、創(chuàng)傷小、對(duì)股骨頭血供的損傷較小、術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn),備受臨床醫(yī)師的青睞。王雷等[10]對(duì)收治的137例新鮮股骨頸骨折采取閉合復(fù)位空心加壓螺釘治療,其中Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的患者共75例,愈合率達(dá)84%。李廣偉[11]在收治的57例新鮮骨折患者采取閉合復(fù)位、側(cè)方有限切開(kāi)、應(yīng)用空心鈦合金螺釘固定后,優(yōu)良率達(dá)85.9%。盡管空心釘治療股骨頸骨折具有上述優(yōu)點(diǎn),但仍有其自身的局限。對(duì)于不穩(wěn)定的股骨頸骨折,如內(nèi)收型股骨頸骨折,骨折線之間的剪切力較大,空心釘?shù)闹委熜Ч芳?。同時(shí),空心釘治療股骨頸骨折會(huì)伴有股骨轉(zhuǎn)子下的骨折。Jansen等[12]對(duì)35例65歲以上的股骨頸骨折采取空心釘治療的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),2例患者發(fā)生了術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子下骨折。Kloen等[13]報(bào)道了4例空心釘治療股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的患者,認(rèn)為空心釘治療股骨頸骨折時(shí)主要采取正三角形或品字形方式排列,這種排列方式主要導(dǎo)致空心釘與空心釘之間的間距過(guò)小、3根空心釘之間的排列過(guò)于聚集,增加了術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子下骨折的風(fēng)險(xiǎn)?;颊叻譃檎切谓M(44例)和倒三角形組(45例),術(shù)后進(jìn)行評(píng)估及隨訪發(fā)現(xiàn),倒三角形組患者手術(shù)時(shí)間[(52.88 4±6.63) min]和術(shù)中出血量[(78.50 4±11.05) mL]均顯著少于正三角形組[(68.13±8.88) min和(93.294±11.81) mL](P<0.05),但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間及患髖哈里斯評(píng)分系統(tǒng)(Harris)評(píng)分結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李向民等[15]在對(duì)280例股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位3枚中空釘固定術(shù),隨機(jī)分為A組和B組,每組140例,A組采用3枚中空釘正三角形固定術(shù),B組采用中空釘?shù)谷切喂潭ㄐg(shù),術(shù)后均隨訪18個(gè)月,比較兩組股骨頭壞死率,兩組均獲得完整隨訪,結(jié)果顯示,A組股骨頭壞死率為4.3%,B組股骨頭壞死率為15.0%(P<0.05),得出結(jié)論,正三角形置釘符合解剖學(xué)入釘要求,對(duì)股骨頭血運(yùn)破壞小,股骨頭壞死發(fā)生率低,是最佳置釘方式。
4.1.2DHS、刀片固定系統(tǒng) DHS固定系統(tǒng)負(fù)荷股骨近端的解剖和生物應(yīng)力學(xué)的原理,具有動(dòng)力加壓和靜力加壓的雙重功能。張錦洪等[16]在使用DHS聯(lián)合拉力螺釘治療32例股骨頸骨折后認(rèn)為,在股骨近端從形態(tài)上來(lái)看,DHS的設(shè)計(jì)類似股骨頸部、轉(zhuǎn)子和股骨干近端的形狀,通過(guò)加壓螺釘使釘板融為一體,從生物應(yīng)力力學(xué)的角度來(lái)看,DHS可以將股骨頭所承受的種種應(yīng)力平均分擔(dān)給股骨干中上段堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)部,從而在骨折部位產(chǎn)生可調(diào)節(jié)的加壓作用,防止骨折塊的移位和塌陷??招募訅郝葆?shù)募尤?,可有效防止旋轉(zhuǎn)移位,增強(qiáng)其抗扭轉(zhuǎn)能力,不會(huì)增加對(duì)股骨頭血供的破壞。駱東等[17]在應(yīng)用DHS螺旋刀片治療41例股骨頸骨折中40例骨折愈合良好,愈合時(shí)間3~7個(gè)月,愈合率為97.56%,其認(rèn)為DHS螺旋刀片具有傳統(tǒng)DHS生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)及多枚空心螺釘抗螺旋性好的雙重優(yōu)點(diǎn)。O′Neill等[18]從生物力學(xué)上對(duì)比研究DHS和DHS螺旋刀片,認(rèn)為DHS螺旋刀片在抗擠壓和抗扭轉(zhuǎn)中更勝一籌。
盡管內(nèi)固定治療有著上述優(yōu)點(diǎn),但是存在著一定的問(wèn)題。最大的缺點(diǎn)主要是骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死以及二次手術(shù)取釘。根據(jù)報(bào)道,老年股骨頸骨折采取內(nèi)固定治療后發(fā)生骨折不愈合的概率為15%,而發(fā)生股骨頭缺血性壞死的概率為20%~30%,一旦出現(xiàn)這樣的并發(fā)癥,患者將要面對(duì)采取人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),不僅增加患者手術(shù)的費(fèi)用,增加社會(huì)的負(fù)擔(dān),也增加了患者二次手術(shù)的創(chuàng)傷[19]。
二次取釘手術(shù)會(huì)引起股骨頸壞死。孫欣等[20]分析空心釘治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的原因分析,認(rèn)為引起股骨頸骨折的主要因素有以下幾點(diǎn):①股骨頸骨折影響股骨頭血供,經(jīng)及時(shí)治療后逆轉(zhuǎn),雖能保證股骨頭的血供,但已損傷容易再次發(fā)生缺血;②手術(shù)取釘時(shí),釘孔周圍血運(yùn)破壞,骨質(zhì)缺血發(fā)生壞死;③手術(shù)刺激使局部血管痙攣,血流量進(jìn)一步減少;④手術(shù)使血液處于高凝的狀態(tài)下局部血栓形成后股骨頭處的血管栓塞導(dǎo)致缺血性壞死;⑤手術(shù)操作可能引起關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫,關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加,當(dāng)關(guān)節(jié)囊的壓力升高至股骨頭內(nèi)靜脈水平,將會(huì)對(duì)股骨頭血供造成不利影響[21];⑥3枚空心螺釘取出后,生物力學(xué)發(fā)生變化,局部骨板重新塑形,骨小梁重排,可能造成血管畸形閉塞。
磁共振成像對(duì)于股骨頭缺血性壞死早期診斷靈敏度可達(dá)100%[22]。T1相上顯示股骨頭軟骨下骨帶狀低信號(hào)區(qū),其具有特異性;T2相上顯示為“雙線征”,一圈較低信號(hào)區(qū)環(huán)繞一圈高信號(hào)區(qū),通常見(jiàn)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的病患。這個(gè)征象由Mitchell等[23]首次提出,可以作為股骨頭缺血性壞死的特異性提示,外圈的環(huán)是反應(yīng)骨,內(nèi)圈的環(huán)是壞死骨組織界面內(nèi)的血管組織和其他再生組織,這種征象可以在80%的壞死組織中顯示。趙培榮等[24]收集的99例股骨頭缺血性壞死中,60例(61%)磁共振成像上顯示股骨上段出現(xiàn)股骨骨髓水腫,同時(shí)以股骨上段骨髓水腫出現(xiàn)的概率和水腫的程度與股骨頭缺血性的分期密切相關(guān),以Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死股骨上段骨髓水腫出現(xiàn)概率最多,水腫范圍最廣,同時(shí)伴有明顯關(guān)節(jié)積液。骨髓上段的骨髓水腫提示股骨病變的存在,其水腫程度與缺血性壞死的病變輕重成正比;骨髓水腫的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大可以認(rèn)為是股骨頭血液循環(huán)損害加重、缺血進(jìn)一步發(fā)展的表現(xiàn)[25]。趙培榮等[24]認(rèn)為骨髓水腫的發(fā)生、發(fā)展、消退可以用于臨床評(píng)價(jià)股骨頭缺血性壞死發(fā)展及治療后療效的參考指標(biāo)。
鑒于股骨頸骨折的各種并發(fā)癥,對(duì)于股骨頸骨折手術(shù)的指征要求嚴(yán)格把握。對(duì)于Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年股骨頸骨折患者,初次手術(shù)可采取內(nèi)固定治療,術(shù)中要將骨折復(fù)位良好,固定牢靠,減少對(duì)股骨頭血供的損傷。對(duì)于Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折患者,術(shù)中復(fù)位困難,多采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù),杜絕骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的可能,從而達(dá)到較好的臨床效果。
4.2人工關(guān)節(jié)置換手術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療股骨頸骨折相比,主要的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后沒(méi)有骨折不愈合和骨不連這些并發(fā)癥,術(shù)后可以早期下床活動(dòng),減少臥床時(shí)間,可早期進(jìn)行功能鍛煉,減少老年人由于臥床引起的一系列并發(fā)癥。Antapur等[26]認(rèn)為,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要的目的是減輕疼痛,早期活動(dòng),盡量恢復(fù)到傷前狀態(tài),術(shù)后獨(dú)立活動(dòng)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),其選擇手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)患者骨折分型、身體一般情況、術(shù)前活動(dòng)程度、對(duì)于術(shù)后活動(dòng)的要求。
4.2.1人工股骨頭置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù)俗稱半髖置換手術(shù),主要針對(duì)年齡>65歲、身體情況較差、術(shù)后活動(dòng)要求不高、存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受全髖手術(shù)的患者,其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短。人工股骨頭置換根據(jù)植入物的不同分為骨水泥型假體和生物型假體。骨水泥型假體在老年人中應(yīng)用相當(dāng)廣泛,其依據(jù)骨水泥與骨小梁間錨固嵌合作用,使骨水泥與股骨內(nèi)壁間固定[27]。骨水泥型假體主要的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后減輕患者股骨頸骨折的疼痛、可以早期進(jìn)行術(shù)后的功能鍛煉、患者術(shù)后的行走能力損失相對(duì)較小[28]。劉海等[29]應(yīng)用骨水泥型人工假體治療高齡股骨頸骨折46例,30例患者可逐漸丟棄拐杖行走,其余患者出現(xiàn)不同程度的髖部、膝關(guān)節(jié)疼痛,需扶拐行走。Parker等[8]在對(duì)6個(gè)臨床試驗(yàn)899例患者的療效分析后得出,骨水泥型假體在術(shù)后1年內(nèi)可有效減少患者的疼痛,改善患者的活動(dòng)能力。生物型假體主要根據(jù)骨小梁的生長(zhǎng)特性,依靠骨小梁的生長(zhǎng)進(jìn)入假體的微孔表面,達(dá)到骨與假體間的固定,在6~8周內(nèi),即可初步達(dá)到生物固定的目的,且遠(yuǎn)期固定效果可靠[27]。齊進(jìn)等[30]對(duì)27例股骨頸骨折患者使用羥基磷石灰生物型假體治療后進(jìn)行Harris評(píng)分,優(yōu)良率達(dá)到91.3%。就這兩種假體而言,骨水泥型假體可以早期進(jìn)行功能鍛煉,較早地減輕患者術(shù)后疼痛,這個(gè)是生物型假體所不能比擬的。Taylor等[31]對(duì)160例無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病的股骨頸骨折患者進(jìn)行臨床隨機(jī)試驗(yàn),并隨訪2年,從患者術(shù)后疼痛、病死率、患者的活動(dòng)度、并發(fā)癥、再手術(shù)的,概率、生活質(zhì)量來(lái)對(duì)生物型和水泥型假體治療股骨頸骨折進(jìn)行評(píng)估,認(rèn)為生物型假體術(shù)后并發(fā)癥更多、術(shù)后骨折的概率較大、術(shù)后下肢短縮概率高、患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)評(píng)分更低。對(duì)老年股骨頸患者,水泥型假體的使用更廣泛。
無(wú)論何種人工股骨頭置換術(shù),都會(huì)面對(duì)同樣的問(wèn)題,即假體使用壽命有限、假體對(duì)髖臼的磨損。髖臼磨損會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題,如磨損帶來(lái)的髖關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭中心性脫位等,這些并發(fā)癥最終將導(dǎo)致患者二次手術(shù)。二次手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中容易出現(xiàn)神經(jīng)和血管的損傷,加重患者的損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)后5年的隨訪中發(fā)現(xiàn),髖臼磨損高達(dá)64%[32]。因此對(duì)于進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。
4.2.2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要針對(duì)65歲以下、對(duì)術(shù)后活動(dòng)要求較高、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)內(nèi)科疾病、可耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于髖臼假體可與人工股骨頭完全切合,同時(shí)假體之間的磨損較小,減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭中心性脫位的發(fā)生,延緩二次翻修的時(shí)間,減少患者遠(yuǎn)期的疼痛。van den Bekerom等[33]在對(duì)252例股骨頸骨折患者進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床研究,隨訪后1~5年對(duì)比后得出結(jié)論,全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)相比,前者手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中出血量較大。Parker等[8]對(duì)7個(gè)臨床試驗(yàn)734例股骨頸骨折的患者使用人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)果分析,認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng),術(shù)后患者活動(dòng)功能更好。Baker等[34]和Blomfeldt等[35]展開(kāi)的臨床研究得出相似的結(jié)論,即行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人功能鍛煉方面有更好的效果。
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)置換手術(shù)可以給患者術(shù)后提供更好的肢體功能,但髖關(guān)節(jié)脫位一直是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥。。脫位的原因主要包括手術(shù)入路的選擇、術(shù)后患者不恰當(dāng)?shù)捏w位、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較大。周海等[36]對(duì)15名健康人進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)測(cè)量后認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)假體在高度屈曲的狀態(tài)下性能明顯不足,對(duì)假體的脫位影響最大。van den Bekerom等[33]認(rèn)為,選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)的主要原因。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡量選擇前外側(cè)入路,手術(shù)后告知患者注意體位,推遲髖關(guān)節(jié)的活動(dòng),保持一定的時(shí)間使局部組織愈合。
老年人的股骨頸骨折治療方法較多,各有優(yōu)缺點(diǎn),內(nèi)固定手術(shù)方式損傷小,可達(dá)到解剖復(fù)位,但是缺點(diǎn)有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死以及二次手術(shù)取釘?shù)?。關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以克服以上缺點(diǎn),但是手術(shù)損傷大及術(shù)后假體脫位也是不可忽視的缺點(diǎn)。因此,對(duì)于老年人的股骨頸骨折要根據(jù)老年人的骨折類型、移位的程度、對(duì)于活動(dòng)的要求、有無(wú)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等區(qū)別對(duì)待、綜合考慮,選擇最合適的手術(shù)方法,提高手術(shù)的治療效果,同時(shí)在臨床中不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新,研究更新更有效的治療方案。
[1] 朱文藝,王坤正,曾紅,等.股骨上段骨折風(fēng)險(xiǎn)的生物力學(xué)相關(guān)性研究[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(1):20-23.
[2] 鞠楊,陳永蘭,孫華飛,等.股骨形態(tài)及應(yīng)力應(yīng)變的三維有限元分析[J].力學(xué)與實(shí)踐,2007,29(3):61-65.
[3] 張銀光,劉安慶.股骨頸骨折的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)骨傷,2001,14(1):34-36.
[4] Bergmann G,Graichen F,Rohlmann A,etal.Hip joint forces during load carrying[J].Clin Orthop Relat Res,1997(335):190-201.
[5] Parker MJ,Gurusamy K.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2006(4):C00D1708.
[6] Tidermark J.Quality of life and femoral neck fractures[J].Acta Orthop Scand Suppl,2003,74(309):1-42.
[7] Bhandari M,Devereaux PJ,Swiontkowski MF,etal.Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck:a meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(9):1673-1681.
[8] Parker MJ,Gurusamy KS,Azegami S.Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,(6):CD001706.
[9] Probe R,Ward R.Internal fixation of femoral neck fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14(9):565-571.
[10] 王雷,尚希福,趙其純,等.空心加壓螺釘治療股骨頸骨折137例[J].中國(guó)臨床保健雜志,2012,15(1):76-77.
[11] 李廣偉.閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的臨床觀察[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012,31(3):233-235.
[12] Jansen H,Frey SP,Meffert RH.Subtrochanteric fracture:a rare but severe complication after screw fixation of femoral neck fractures in the elderly[J].Acta Orthop Belg,2010,76(6):778-784.
[13] Kloen P,Rubel IF,Lyden JP,etal.Subtrochanteric fracture after cannulated screw fixation of femoral neck fractures:a report of four cases[J].J Orthop Trauma,2003,17(3):225-229.
[14] 劉鵠,楊睿,沈慧勇,等.空心釘正三角形與倒三角形排列方式治療股骨頸骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(8):726-728.
[15] 李向民,萬(wàn)新敏,龍飛,等.股骨頸骨折中2種中空釘置釘位置對(duì)股骨頭血運(yùn)的影響[J].河北醫(yī)藥,2012,34(3):350-351.
[16] 張錦洪,史法見(jiàn).切開(kāi)復(fù)位DHS聯(lián)合拉力螺釘固定治療股骨頸骨折[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志,2009,18(24):87-88.
[17] 駱東,孫大輝,張吉亭,等.閉合復(fù)位DHS螺旋刀片內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(5):891-893.
[18] O′Neill F,Condon F,Mcgloughlin T,etal.Dynamic hip screw versus DHS blade:a biomechanical comparison of the fixation achieved by each implant in bone[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(5):616-621.
[19] 姜保國(guó),張殿英,付中國(guó).股骨近端骨折的治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5):484-487.
[20] 孫欣,曾榮,胡資兵,等.空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(6):477-479.
[21] Swiontkowski MF,Tepic S,Perren SM,etal.Laser Doppler flowmetry for bone blood flow measurement:correlation with microsphere estimates and evaluation of the effect of intracapsular pressure on femoral head blood flow[J].J Orthop Res,1986,4(3):362-371.
[22] Mitchell DG.MR of the normal and ischemic hip[J].Magn Reson Annu,1988:37-69.
[23] Mitchell DG,Rao VM,Dalinka MK,etal.Femoral head avascular necrosis:correlation of MR imaging,radiographic staging,radionuclide imaging,and clinical findings[J].Radiology,1987,162(3):709-715.
[24] 趙培榮,莊奇新,喬瑞華,等.股骨頭缺血壞死骨髓水腫的MRI研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22(7):835-837.
[25] Koo KH,Ahn IO,Kim R,etal.Bone marrow edema and associated pain in early stage osteonecrosis of the femoral head:prospective study with serial MR images[J].Radiology,1999,213(3):715-722.
[26] Antapur P,Mahomed N,Gandhi R.Fractures in the elderly:when is hip replacement a necessity?[J].Clin Interv Aging,2011,6:1-7.
[27] 宋仁革.生物型雙極半髖置換治療老年股骨頸骨折59例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(5):128-129.
[28] Azegami S,Gurusamy KS,Parker MJ.Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for hip fractures:a systematic review of randomised controlled trials[J].Hip Int,2011,21(5):509-517.
[29] 劉海,黃良勇,劉鴻飛.應(yīng)用骨水泥型人工半髖置換手術(shù)治療高齡股骨頸骨折46例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(7):136-137.
[30] 齊進(jìn),張?jiān)评?郁忠杰,等.生物型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(2):231-232.
[31] Taylor F,Wright M,Zhu M.Hemiarthroplasty of the hip with and without cement:a randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(7):577-583.
[32] 陳戎波,王仁,胡萬(wàn)華,等.人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(2):188-190.
[33] van den Bekerom MP,Hilverdink EF,Sierevelt IN,etal.A comparison of hemiarthroplasty with total hip replacement for displaced intracapsular fracture of the femoral neck:a randomised controlled multicentre trial in patients aged 70 years and over[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(10):1422-1428.
[34] Baker RP,Squires B,Gargan MF,etal.Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile,independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck.a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(12):2583-2589.
[35] Blomfeldt R,T?rnkvist H,Eriksson K,etal.A randomised controlled trial comparing bipolar hemiarthroplasty with total hip replacement for displaced intracapsular fractures of the femoral neck in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(2):160-165.
[36] 周海,季文婷,王燎,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].醫(yī)用生物力學(xué),2012,27(5):542-547s.