武興敏(綜述),梁朝朝(審校)

(1.利辛縣人民醫(yī)院泌尿外科,安徽 利辛 236700； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,合肥 230022)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)于20世紀(jì)80年代中期在歐美一些國(guó)家開(kāi)展,是將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂、腎盞內(nèi)進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石的一種微創(chuàng)性外科手術(shù),與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有損傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等特點(diǎn),越來(lái)越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視和歡迎。目前已在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展,逐步成為取代開(kāi)放手術(shù)、成為治療腎和輸尿管上段結(jié)石的首選方法[1],同時(shí)也是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方案[2]。但該技術(shù)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,其中以不同程度的腎出血最為常見(jiàn),嚴(yán)重者病情較兇險(xiǎn),甚至有生命危險(xiǎn)[3-4]。該文將經(jīng)皮腎鏡手術(shù)腎出血的原因及最新防治進(jìn)展綜述如下。

1 PCNL腎出血的病因、分類(lèi)及特點(diǎn)

PCNL并發(fā)大出血的主要原因是術(shù)中損傷腎血管所致,常見(jiàn)病因有腎假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)-靜脈瘺、腎實(shí)質(zhì)血管裂傷、腎盞腎盂撕裂、穿孔等,嚴(yán)重的早期大出血原因多為腎段、腎葉間或弓狀動(dòng)脈損傷[5],此外,還有少數(shù)肋間血管的出血及誤傷鄰近臟器的出血應(yīng)注意鑒別。根據(jù)血管損傷類(lèi)型可分為動(dòng)脈性出血、靜脈性出血和混合型出血；根據(jù)出血先后順序可分為術(shù)中出血和術(shù)后出血。術(shù)后出血為術(shù)后繼發(fā)或遲發(fā)出血,系指手術(shù)結(jié)束至拔出造瘺管后期發(fā)生的出血,多發(fā)生在術(shù)后2～18 d,術(shù)后出血根據(jù)腎出血量的多少和緩急,又可分為Ⅰ型(急促型)約占20%,一次出血量大、持續(xù)性出血,尿色鮮紅,常伴有大量血凝塊,血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降明顯,不及時(shí)處理可引起休克；Ⅱ型(間歇型)約占40%,間歇性活動(dòng)性出血,尿色鮮紅,出血量一般為200～300 mL；Ⅲ型(緩慢持續(xù)型)約占40%,術(shù)后血尿?yàn)槌掷m(xù)性,尿色暗紅色,血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降緩慢。術(shù)后出血多為并發(fā)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成,并且是數(shù)字減影血管造影結(jié)果的兩個(gè)主要類(lèi)型,其發(fā)病率為1%～2%,假性動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn),而動(dòng)靜脈瘺次之。假性動(dòng)脈瘤腎出血多發(fā)生在術(shù)后13 d左右,是由于穿刺擴(kuò)張通道時(shí)損傷動(dòng)脈壁后形成搏動(dòng)性血腫,周?chē)w維包裹與血管管腔相通,假性動(dòng)脈瘤數(shù)字減影血管造影的特點(diǎn)表現(xiàn)為破口處造影劑呈噴射狀,瘤腔充滿(mǎn)造影劑后多呈球形或鳥(niǎo)蛋形,也可出現(xiàn)不規(guī)則形,瘤腔內(nèi)常有造影劑滯留,可有血栓形成。而動(dòng)靜脈瘺腎出血多發(fā)生在術(shù)后6 d左右,是由于術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈,動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈所致,數(shù)字減影血管造影則表現(xiàn)為可觀察到動(dòng)靜脈之間的第一交通支早期腎靜脈顯影、引流靜脈迂回?cái)U(kuò)張的特點(diǎn),甚至可呈特征性的囊狀擴(kuò)張[6-7]。

2 PCNL腎出血的原因及風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1患者自身因素 如年老、高血壓病、糖尿病等合并動(dòng)脈粥樣硬化；腎臟異位血管、膿腎、敗血癥、腎功能不全、凝血機(jī)制障礙或既往有腎臟開(kāi)放手術(shù)史的患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重出血[8]；孤立腎的腎臟血供豐富、分支較多,或腎臟本身存在病理改變(如腎萎縮)等均是腎出血的風(fēng)險(xiǎn)因素；貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致的組織修復(fù)功能差、凝血因子及血小板功能降低,從而導(dǎo)致出血傾向[9]；患者結(jié)石大小、結(jié)石類(lèi)型、結(jié)石面積、上下極結(jié)石、鹿角性結(jié)石、身體體質(zhì)分?jǐn)?shù)、腎積水程度、腎實(shí)質(zhì)厚度等亦是腎出血的重要預(yù)測(cè)因素。

2.2手術(shù)因素 臨床上PCNL出血大多與操作失誤有關(guān),主要是穿刺和擴(kuò)張不規(guī)范、不熟練,反復(fù)多次操作等原因造成[10]?？砂l(fā)生在腎臟穿刺、擴(kuò)張通道、尋石及碎石操作等術(shù)中任何一個(gè)環(huán)節(jié),也可發(fā)生在術(shù)后至取造瘺管時(shí)或延遲發(fā)生。出血主要來(lái)自損傷的腎臟血管,其原因有以下幾點(diǎn)。①穿刺不當(dāng)：穿刺引起的出血不常見(jiàn),包括穿刺位置不當(dāng)和深度及方法不當(dāng)。腎臟血供豐富,僅在腎外側(cè)后方1～2 cm處Brodel線附近血供分布明顯減少[11],因此穿刺最佳位置應(yīng)在腎臟外側(cè),沿預(yù)定腎盞的方向推進(jìn),進(jìn)入腎盞漏斗部,若偏離此線,即增加損傷腎動(dòng)脈前支、后下支或腎動(dòng)脈主干的可能,是造成術(shù)中、術(shù)后出血的一個(gè)重要原因。此外,直接穿刺腎盂或盲目反復(fù)穿刺亦可致嚴(yán)重出血。②腎通道擴(kuò)張不當(dāng)：腎造瘺通道擴(kuò)張時(shí)造成的出血更為嚴(yán)重。其原因包括腎通道的擴(kuò)張若不沿工作導(dǎo)絲方向、操作粗暴、擴(kuò)張方向不對(duì)、擴(kuò)張器進(jìn)入后大幅度擺動(dòng)，損傷腎實(shí)質(zhì)及實(shí)質(zhì)內(nèi)血管,或擴(kuò)張得太深損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎盞黏膜等。另外通道太大,損傷血管的數(shù)目及損傷較大血管的概率太大。多通道術(shù)后腎出血明顯多于單通道。③碎石過(guò)程中操作不當(dāng)：碎石方法不合理,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),尋石、碎石過(guò)程中鏡體擺動(dòng)幅度過(guò)大,盲目或強(qiáng)行鉗取碎石塊,可造成腎實(shí)質(zhì)或腎盞撕裂,損傷節(jié)段動(dòng)脈、靜脈,導(dǎo)致大出血。④術(shù)后繼發(fā)或遲發(fā)出血也較為常見(jiàn)：其原因可能有術(shù)后搬運(yùn)患者，恢復(fù)過(guò)程中患者牽拉造瘺管，咳嗽、便秘、感染等造成通道及腎內(nèi)創(chuàng)面滲血或血管損傷，感染腐蝕組織脫落及血管斷端血栓脫落，假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺,使用質(zhì)硬而尖端較粗的造瘺管，拔管時(shí)可損傷腎實(shí)質(zhì)出血[12-13]。

3 PCNL腎出血的預(yù)防

3.1選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)前對(duì)患者全身狀態(tài)的綜合評(píng)估是手術(shù)成功的前提條件。充分的術(shù)前準(zhǔn)備,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是預(yù)防和減少腎出血的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格控制血壓、血糖；對(duì)合并感染的患者,術(shù)前應(yīng)給予有效抗生素抗感染治療,待感染控制后再手術(shù)；對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿者,宜先行腎造瘺引流、抗感染后二期再行碎石手術(shù)；有凝血功能異常的需要排除血液系統(tǒng)疾患，及時(shí)治療并復(fù)查凝血功能，正常后進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前因其他疾患使用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)停止使用2周左右，血小板降低者應(yīng)在術(shù)前1 d補(bǔ)充血小板；慢性腎衰竭患者應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子；對(duì)腎功能不全患者應(yīng)排除凝血因子障礙后方可手術(shù),可先考慮透析治療,待腎功能改善后再考慮手術(shù)。

3.2準(zhǔn)確的穿刺定位 經(jīng)皮腎鏡是在人工建立皮腎工作通道的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,準(zhǔn)確定位是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。選擇位于安全的穿刺區(qū)域,能顧及所有腎盞、距離皮膚最近的一直線通道,做到穿刺點(diǎn)的選擇和通道建立堅(jiān)持到達(dá)結(jié)石“最直”和“最短”的原則。所有的穿刺均應(yīng)建立在對(duì)腎臟解剖十分熟悉的基礎(chǔ)上進(jìn)行,要絕對(duì)避免盲目穿刺。穿刺應(yīng)盡量避免腎盂前血管區(qū)、從后組中盞進(jìn)入腎盂。最理想的路徑是經(jīng)“無(wú)血管平面”和腎盞的穹窿部或是經(jīng)過(guò)腎盂、腎盞交界處，然后進(jìn)入腎盞后組的中盞,該途徑血管較少、不易傷到腎柱,穿刺時(shí)較少影響血管弓或分支。穿刺方向與冠狀面呈30°～60°夾角。腎背側(cè)動(dòng)脈多在腎上盞漏斗部進(jìn)入腎實(shí)質(zhì),故穿刺部位不是漏斗部。要重視CT、尿路平片及靜脈尿路造影、B超等檢查以全面了解腎內(nèi)結(jié)構(gòu)及結(jié)石、積水分布的相關(guān)信息,為穿刺通道的選擇提供依據(jù),確定最佳穿刺通道。熟練掌握B超定位技術(shù),正確的穿刺擴(kuò)張方法及合適的深度是減少手術(shù)出血的有效措施[14]。螺旋CT三維重建可準(zhǔn)確描繪腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，腎結(jié)石大小、形態(tài)和位置,且能發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石及靜脈尿路造影所不能發(fā)現(xiàn)的直接進(jìn)入腎大盞的腎小盞，精確提供各盞頸、各盞分支方向、角度及腎臟動(dòng)靜脈血管走行,便于找到最佳穿刺部位,降低腎內(nèi)血管損傷的可能。對(duì)于復(fù)雜病例,術(shù)前螺旋CT三維重建非常必要[15]。經(jīng)逆行輸尿管導(dǎo)管造成“人工腎積水”便于穿刺成功、減少穿刺次數(shù)。劉兆瓊等[16]認(rèn)為，采用超聲引導(dǎo)沿腎盞長(zhǎng)軸方向經(jīng)乳頭穿刺的方法能有效減少大血管的損傷,降低經(jīng)皮腎鏡手術(shù)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。劉軍雄等[17]采用小切口輔助,通過(guò)“手摸心會(huì)”將食指定位于腎臟中部的后外側(cè)緣,相當(dāng)于腎臟Brodel氏無(wú)血管區(qū),穿刺針緊貼腎實(shí)質(zhì)穿刺后中盞的方法,建立工作通道、無(wú)大血管損傷,此方法可成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的又一種定位方法。盛明雄等[18]采用改良體位即側(cè)臥斜仰截石位下輸尿管鏡推進(jìn)腎盂,在輸尿管鏡監(jiān)視下行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎擴(kuò)張術(shù),先術(shù)中輸尿管鏡監(jiān)視穿刺針、導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂,再將導(dǎo)絲拖入膀胱,后輸尿管鏡再次進(jìn)入腎盂監(jiān)視整個(gè)擴(kuò)張和工作鞘建立過(guò)程,使穿刺過(guò)程更加安全；同時(shí)可以在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺,增加了穿刺的安全性,并可在腎臟出血時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下縫合腎臟穿刺口止血。

3.3腎通道的建立及處理 穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲,充分切開(kāi)皮膚真皮層及皮下筋膜,用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擠壓式擴(kuò)張并推進(jìn)，每次擴(kuò)張方向一致、堅(jiān)持“寧淺勿深”的原則、循序漸進(jìn)地逐級(jí)擴(kuò)張,并注意保護(hù)好斑馬導(dǎo)絲不要脫出。穿刺深度一般7～8 cm,擴(kuò)張鞘深度大于穿刺深度0.5～1 cm較合適。孟磊等[19]采用兩步法建立腎造瘺通道：首先擴(kuò)張至腎筋膜囊,然后進(jìn)鏡低壓沖洗下觀察斑馬導(dǎo)絲進(jìn)腎的方向；再用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲方向進(jìn)入腎后盞。避免了擴(kuò)張時(shí)因角度不準(zhǔn)造成的擴(kuò)張失敗及增加腎實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)，避免多次的穿刺或集中在某一腎實(shí)質(zhì)區(qū)域反復(fù)試穿及腎造瘺通道的反復(fù)擴(kuò)張。用微創(chuàng)腎鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡。24F以上通道對(duì)血管的破壞在數(shù)量和程度上均明顯大于16F通道，故通道的直徑不宜太大,以≤24F為宜[20]?？梢允褂弥寡z對(duì)通道進(jìn)行封閉處理,Mikhail等[21]選擇20例患者使用纖維蛋白凝膠來(lái)進(jìn)行經(jīng)皮腎通道的處理，另外選擇23例未使用這一方法作為對(duì)照,結(jié)果使用纖維蛋白凝膠的患者失血量較對(duì)照組顯著減少。

3.4掌握正確的碎石方法和操作技巧 經(jīng)皮腎通道順利置入腎鏡后,根據(jù)不同碎石器械有不同的碎石策略?？上妊亟Y(jié)石邊緣將結(jié)石分次擊碎、逐步蠶食,最后將結(jié)石全部粉碎、分次取出,即碎石時(shí),應(yīng)遵循“先周邊后中央”[22]的原則,可防止產(chǎn)生較大的結(jié)石碎塊,相應(yīng)減少結(jié)石碎塊損傷黏膜,造成大出血；碎石過(guò)程中應(yīng)盡量減少Peel-Away鞘的擺動(dòng)幅度,必要時(shí)可通過(guò)鏡體深淺移動(dòng)及左右擺動(dòng)代替Peel-Away鞘的移動(dòng),最大限度地減少對(duì)腎組織的過(guò)度牽拉、降低對(duì)腎通道周邊組織及腎臟的損傷；當(dāng)遇到目標(biāo)盞結(jié)石較大而鏡下角度欠佳時(shí),可采用鏡體或探桿頂住結(jié)石邊緣,通過(guò)緩慢上撬的力量使結(jié)石松動(dòng)、外移、脫出,即采用“撬動(dòng)法”[23]來(lái)避免鏡鞘扭動(dòng)幅度過(guò)大；鹿角型大結(jié)石或多發(fā)散在結(jié)石,必要時(shí)可采用雙通道或分期手術(shù)取石；在視野不清的情況下沒(méi)有把握或經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)應(yīng)停止手術(shù),放置輸尿管內(nèi)支架及腎造瘺管并持續(xù)開(kāi)放引流,待3～5 d后引流液變清再行手術(shù),避免盲目探查。

3.5術(shù)后腎出血的預(yù)防 保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管的良好固定及通暢,避免早期活動(dòng),合理應(yīng)用抗生素防治泌尿系感染。當(dāng)術(shù)中反復(fù)出血時(shí),術(shù)后延遲拔出腎造瘺管,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí),術(shù)后先置入斑馬導(dǎo)絲,再拔出造瘺管,如出血?jiǎng)t及時(shí)順斑馬導(dǎo)絲插入腎造瘺管壓迫止血。

4 PCNL腎出血的處理

4.1PCNL術(shù)中腎出血的處理 PCNL術(shù)中腎出血表現(xiàn)為手術(shù)視野模糊不清、沖洗液變紅。當(dāng)出血較多時(shí),最方便迅速的止血方法是向腎通道內(nèi)置入一個(gè)大號(hào)筋膜擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)尿管或夾閉peel-away管腔15～20 min,依靠腎造瘺管壓迫、氣囊導(dǎo)尿管壓迫腎實(shí)質(zhì)促進(jìn)血凝或借助于腎盂內(nèi)壓增高壓迫止血,并使用止血?jiǎng)?。一般?lái)說(shuō),對(duì)于靜脈性出血往往可以止血,有些小動(dòng)脈可以形成血痂而出血減少。如果視野清晰,可以繼續(xù)手術(shù)；如果出血量大、血塊較多、顏色鮮紅,調(diào)整塑料管位置,放置導(dǎo)尿管壓迫止血、輸血,同時(shí)終止手術(shù),5～7 d后二期手術(shù)。若患者體質(zhì)較差、結(jié)石復(fù)雜、術(shù)中反復(fù)出血,不要一味強(qiáng)求一期手術(shù)。Jou等[24]報(bào)道了51例患者應(yīng)用鈥激光對(duì)腎通道進(jìn)行燒灼、止血的新技術(shù),認(rèn)為用鈥激光對(duì)腎通道進(jìn)行止血是一個(gè)有效的方法。邱劍光等[25]也進(jìn)行了等離子電切鏡燒灼腎實(shí)質(zhì)通道出血點(diǎn)止血的報(bào)道。腎動(dòng)脈造影并行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可作為PCNL大出血行保守治療無(wú)效者的首選治療方法[5,7]。但開(kāi)放手術(shù)仍然是極少數(shù)患者的最終選擇。

4.2PCNL術(shù)后腎出血的處理 PCNL術(shù)后腎出血的處理根據(jù)腎出血的類(lèi)型、出血緩急、出血量的不同處理方式亦不同。動(dòng)靜脈瘺多數(shù)患者癥狀輕微或緩慢持續(xù)型出血緩慢,可采取臥床休息、夾閉造瘺管、經(jīng)造瘺管的水囊壓迫體外牽引等治療,長(zhǎng)期觀察。而假性動(dòng)脈瘤出血多突發(fā)、持續(xù)性，出血量大，鮮紅色血尿，常伴血凝塊，可伴有休克,應(yīng)立即制動(dòng)、輸血、抗休克、沖洗膀胱、清理膀胱內(nèi)血凝塊等處理。且因系持久性病變,多需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)處理,但亦有少數(shù)假性動(dòng)脈瘤自發(fā)性閉塞、而自行痊愈者。廖松柏等[26]研究認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血使用經(jīng)皮腎擴(kuò)張鞘同時(shí)夾閉腎造瘺管,擴(kuò)張鞘使通道壓迫更徹底,不僅可使通道出血被壓迫,而且因通道被壓迫、外滲的機(jī)會(huì)更少,借助于腎盂內(nèi)壓更容易使非通道壓迫止血,可減少腎出血量、降低腎栓塞和切除概率。急促型患者病程進(jìn)展快或間歇型活動(dòng)性出血，出血3次以上，每次出血量≥200 mL,保守治療后造瘺管、導(dǎo)尿管引流液仍鮮紅色、進(jìn)行性加深，有大量血凝塊堵塞尿管,患者腰部脹痛甚至出現(xiàn)包塊或者腰痛進(jìn)行性加重,B型超聲和CT提示腎周血腫進(jìn)行性增大,患者血壓進(jìn)行性下降，脈搏增快，血壓不穩(wěn)定，有煩躁不安、心慌不適等失血性休克的表現(xiàn)或血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降且短期內(nèi)下降顯著者均須行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。Tokue等[27]采用導(dǎo)航定位系統(tǒng)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù),對(duì)腎功能幾乎無(wú)影響,取得很好的療效。

5 結(jié) 語(yǔ)

PCNL腎出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥且風(fēng)險(xiǎn)大，可以發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后。引起出血的原因有患者自身因素及手術(shù)因素，通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，準(zhǔn)確的穿刺定位，建立及處理滿(mǎn)意的腎通道，掌握正確的碎石方法和操作技巧，可以預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)及處理腎出血。只要能早期發(fā)現(xiàn)腎出血，合理選擇藥物，保守治療、介入治療、手術(shù)治療等多種方法，可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的生命危險(xiǎn)，提高PCNL的安全性。

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