王志高(綜述)，孫國偉(審校)

(北京總參管理保障部北極寺老干局門診部，北京 100191)

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)是指位于心肌和臟層心包之間的脂肪組織，其可以蓄積能量，同時還具有內(nèi)分泌的功能[1]。由于EAT靠近冠狀動脈，因此可能會增加冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病風險[2]。近年來，隨著影像學技術(shù)的快速發(fā)展，利用影像學方法測量EAT并探討EAT與冠心病的關(guān)系已成為研究的熱點[3-5]?，F(xiàn)對國內(nèi)外影像學與EAT的相關(guān)文獻資料進行回顧與總結(jié)，以期更好地指導(dǎo)EAT的測量，預(yù)防冠心病。

1 測量EAT的影像學方法

目前，臨床上測量EAT的影像學方法有心臟超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)以及CT[6]。不同的影像學方法有各自優(yōu)點，但也存在一定的局限性。

1.1心臟超聲 超聲測量EAT是一種較為常規(guī)的測量方法。測量時要求患者左側(cè)臥位，EAT厚度為心肌外層與臟層心包膜之間無回聲區(qū)的厚度。如EAT厚度≥15 mm，超聲可能會提示高回聲區(qū)，因此超聲測量一般適用于EAT厚度<15 mm的人群。雖然超聲測量EAT無創(chuàng)、迅速且費用較低，但由于EAT的厚度在心動周期中會發(fā)生一定的變化，因此測量結(jié)果的準確度和可重復(fù)性較差。另外，目前二維超聲也難以反映脂肪組織的三維情況，因此超聲主要用于初步診斷。

1.2MRI檢查 MRI通過快速自旋回波T1加權(quán)序列斜軸位掃描，并利用離線工作站半自動程序獲得心外膜脂肪量。EAT圖像為心臟舒張末期短軸圖像。確定掃描層后，逐層掃描，軟件自動計算相應(yīng)的脂肪體積量，然后將各層的脂肪量相加得到EAT的體積總量。按照重量等于密度乘以體積的公式，脂肪體積總量乘以脂肪密度即獲得EAT總質(zhì)量。使用MRI測量EAT總質(zhì)量的安全性和準確度均較高，因此被認為是測量EAT的“金標準”。但MRI使用成本較高、空間分辨率較低、成像掃描時間過長等缺點也制約了MRI的廣泛應(yīng)用。

1.3CT檢查 CT檢查要求患者在整個掃描過程中盡量屏氣，從而減少呼吸運動偽影。CT檢查是從主動脈弓下開始，然后逐層手動掃描心包并提取心臟。就CT掃描而言，掃描時間短，掃描結(jié)果可精確到毫米，能夠構(gòu)建滿足測定需要的心臟表面三維圖像。同時，在冠心病的診斷中，CT掃描還可判斷冠狀動脈阻塞程度，更好地顯示EAT與冠狀動脈的關(guān)系。CT掃描可以分為單源CT掃描和雙源CT掃描。近年來，隨著雙源CT掃描在臨床中的運用，傳統(tǒng)的單源CT掃描逐漸被淘汰。雙源CT掃描并不會明顯增加患者的經(jīng)濟成本，但是所獲得的圖像精確度更高，成像受心率的影響更小。

總結(jié)目前臨床上所使用的測量EAT的影像學方法發(fā)現(xiàn)，超聲的準確度最低，MRI和CT檢查的準確度較高。但是，與MRI這一“金標準”相比，CT掃描的經(jīng)濟成本較低，而可靠性和可重復(fù)性并無明顯差異，因此CT掃描測量EAT具有突出的臨床運用價值。

2 EAT與冠心病發(fā)生的關(guān)系

關(guān)于EAT與冠心病發(fā)生的關(guān)系，目前的研究主要集中在EAT的厚度和體積兩個方面。

2.1EAT厚度與冠心病的關(guān)系 從目前的研究來看，EAT的厚度與冠心病的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性。Pracon等[7]研究發(fā)現(xiàn)，相比于正常人群，冠心病患者的EAT厚度明顯增加。因此認為EAT厚度增加是導(dǎo)致冠心病的主要危險因素之一。文亮等[8]使用雙層螺旋CT就心外膜脂肪厚度與冠心病的關(guān)系進行了研究，結(jié)果與Pracon等[7]的研究結(jié)果一致，即EAT厚度增加會增加冠心病的發(fā)生風險。同時，在研究中還發(fā)現(xiàn)，相對于EAT厚度<5.0 mm者，EAT厚度≥5 mm者患頸動脈粥樣硬化斑塊的風險顯著增加，表明EAT厚度可作為亞臨床冠心病預(yù)測的一項指標。

2.2EAT體積與冠心病的關(guān)系 不僅EAT厚度增加可提高冠心病的患病風險，其體積增大也會增加冠心病的發(fā)生風險。李江等[9]的研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者EAT體積較正常人大，且冠狀動脈粥樣硬化程度與EAT體積呈明顯正相關(guān)。Dey等[10]的研究則認為，EAT與冠心病發(fā)病率所表現(xiàn)的正相關(guān)反映了EAT在冠狀動脈斑塊粥樣硬化發(fā)生之前就已經(jīng)積累。因此，通過分析EAT的體積，可以更早地判斷患者發(fā)生冠心病的風險。Hirata等[11]報道，在正常體質(zhì)量的患者中，EAT體積不會必然增加冠心病的發(fā)生風險；但是在體質(zhì)量異常的患者中，EAT的體積與冠心病的發(fā)病風險呈明顯正相關(guān)?；谝陨涎芯?，其認為體質(zhì)量才是導(dǎo)致冠心病發(fā)病的主要危險因素，但EAT體積與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)占據(jù)了主流。

3 EAT與冠心病的病變程度的關(guān)系

EAT是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的主要危險因素，但就EAT與冠心病的病變程度來說，目前形成了兩個極端：部分學者認為兩者之間不相關(guān)，但是又有部分學者認為存在相關(guān)性。

3.1EAT與冠心病的病變程度呈正相關(guān) 大部分研究認為，EAT與冠心病的病變程度呈顯著正相關(guān)。賴長春等[12]分析EAT厚度與冠狀動脈狹窄及粥樣硬化后發(fā)現(xiàn)，EAT厚度與粥樣硬化評分呈正相關(guān)。夏洪波等[13]在雙源CT掃描的幫助下，就EAT體積與冠心病的病變程度進行分析發(fā)現(xiàn)，EAT體積與患者冠狀動脈斑塊易損性呈正相關(guān)。根據(jù)這一結(jié)論，其認為可借助EAT體積對冠心病的病變程度進行預(yù)測。

3.2EAT與冠心病的病變程度無關(guān) 雖然大部分研究認為EAT與冠心病的病變程度有顯著的相關(guān)性，但是也有少部分學者提出了相反的意見。Yerramasu等[14]對160例動脈粥樣硬化患者行CT掃描發(fā)現(xiàn)，EAT厚度雖然是導(dǎo)致冠心病的主要危險因素，但是EAT厚度與冠心病的病變程度之間并無顯著相關(guān)性。也有學者就特定的人群進行了研究，在張福莊等[15]的研究中，按照體質(zhì)量指數(shù)將患者分為低體質(zhì)量指數(shù)組和高體質(zhì)量指數(shù)組發(fā)現(xiàn)，高體質(zhì)量指數(shù)組患者的EAT情況與冠心病的病變程度并無顯著相關(guān)性，但低體質(zhì)量指數(shù)組患者的EAT與冠心病的病變程度呈顯著正相關(guān)。

就EAT與冠心病的病變程度的關(guān)系來看，雖然有較為特殊的結(jié)論出現(xiàn)，但是這些結(jié)論主要針對的是特殊群體。整體而言，EAT不僅與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，與其病變程度也密切相關(guān)。因此，通過對EAT的測定和分析，可以更好地為診斷和治療冠心病奠定基礎(chǔ)。

4 未來研究方向

4.1研究方法的改進 目前，EAT與冠心病的研究主要集中在定性分析階段，定量分析成果較少。為更好地認識EAT與冠心病的關(guān)系，應(yīng)加強定量分析的研究。Syntay評分系統(tǒng)作為一種新的根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)，能夠依據(jù)病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等特點定量評價冠狀動脈病變的復(fù)雜程度[16]，可以考慮引入Syntay評分系統(tǒng)對EAT與冠心病的關(guān)系進行更深入的研究。

4.2EAT導(dǎo)致冠心病的機制 目前，EAT導(dǎo)致冠心病發(fā)生的機制尚未明確。研究認為，EAT分泌的炎性因子是導(dǎo)致冠心病的主要因素[3,17]，但是EAT如何分泌炎性因子、炎性因子又如何參與內(nèi)皮損傷-反應(yīng)過程還未達成統(tǒng)一認識。因此，了解相關(guān)機制對于更好地認識EAT與冠心病的關(guān)系有重要的推進作用。

4.3以EAT靶點開展治療 大多數(shù)研究認為，EAT與冠心病間存在明顯的相關(guān)性[18-19]，因此加強以EAT為靶點的治療方案的探索，可進一步提升冠心病治療的針對性和有效性。

4.4各類藥物對EAT的影響 患者在治療冠心病時，也會服用降血壓、降血糖及降血脂的藥物，這些藥物是否會對EAT產(chǎn)生影響目前還未有系統(tǒng)報道。因此，加強這一領(lǐng)域的探索對冠心病的治療具有重要意義。

5 小 結(jié)

目前，雖然針對EAT與冠狀動脈粥樣硬化的研究逐漸增加，國內(nèi)外關(guān)于EAT與冠心病的研究也基本肯定了EAT與冠心病的關(guān)系，同時其與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性也逐漸闡明，但多為回顧性研究，仍缺乏大樣本前瞻性研究，此外，EAT參與冠狀動脈硬化形成的分子生物學機制尚不明確，因此對于EAT的研究仍需不斷地深入。

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