呂恒娟，莊如意，高鳳敏(綜述)，張大偉(審校)

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011； 2.牡丹江醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，黑龍江 牡丹江 157011)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指營(yíng)養(yǎng)心肌的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的一種心臟病[1]。近年來(lái)，我國(guó)冠心病患者越來(lái)越多，因此安全有效的治療該病顯得尤為重要，介入治療已成為廣泛應(yīng)用的治療方法。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)是最早被應(yīng)用的介入方法，金屬裸支架的植入，藥物洗脫支架的創(chuàng)新，磁性支架的試驗(yàn)應(yīng)用等等。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，介入治療效果也隨之改變。

1 PTCA

PTCA在狹義上是指?jìng)鹘y(tǒng)的冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，是經(jīng)皮穿刺周圍動(dòng)脈將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈到達(dá)狹窄節(jié)段，隨后擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大，血流通暢，是最常用的介入方法。球囊擴(kuò)張術(shù)也是目前冠心病介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。

1977年9月，德國(guó)醫(yī)師Grüentzig等[2]在瑞士蘇黎世進(jìn)行首例PTCA并獲得了成功，為冠心病的介入診療開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元，是介入治療的第一個(gè)里程碑，從此冠心病的介入治療迅猛發(fā)展，使患者的生活質(zhì)量和預(yù)后得到極大的改善。我國(guó)于1984年在西安進(jìn)行了首例PTCA[3]。

冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)自開(kāi)創(chuàng)以來(lái)突飛猛進(jìn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)具有操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)小、緊急情況下能迅速開(kāi)通血管等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于臨床。判定PCI手術(shù)成功與否主要分為三步：①造影成功；②操作成功；③臨床成功[4]。血管內(nèi)超聲在其中扮演重要角色，是目前指導(dǎo)支架置入和評(píng)價(jià)支架置入效果的最佳指標(biāo)[5]。潘震華等[6]比較研究了介入治療和藥物治療非ST段抬高心肌梗死的臨床療效，評(píng)價(jià)兩種治療方法的顯效率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入組優(yōu)于藥物組，手術(shù)成功率為100%。

根據(jù)施行PTCA的時(shí)機(jī)不同，可將其分為三類。①直接PTCA：是對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)的血管進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到血管再通、心肌再灌注的效果，尤其適用于急性心肌梗死。直接PTCA已成為非ST抬高心肌梗死的首選治療方法[7-8]。但應(yīng)注意發(fā)病>12 h者不宜施行直接PTCA。②補(bǔ)救性PTCA：是溶栓治療失敗后進(jìn)行的一種補(bǔ)救性措施，以便較好地恢復(fù)再灌注心肌。有研究對(duì)溶栓失敗患者進(jìn)行保守治療和補(bǔ)救性PTCA治療對(duì)比，結(jié)果顯示實(shí)施補(bǔ)救性PTCA的患者病死率和嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率較保守治療組顯著下降，說(shuō)明補(bǔ)救PCI具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)早期出現(xiàn)休克、心力衰竭甚至致命性的心律失常患者更為有益[9]。③選擇性PTCA：是一種擇期的治療方法，也是目前應(yīng)用最多、最有效的治療方法。主要應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影顯示有嚴(yán)重狹窄或阻塞的病變，在未發(fā)生心肌嚴(yán)重病變的情況下預(yù)防性應(yīng)用，從而緩解冠心病患者癥狀，降低病死率。

近年來(lái)，我國(guó)某些醫(yī)院開(kāi)展了急診PTCA技術(shù)[3,10]。雖然此項(xiàng)技術(shù)可提高開(kāi)通率，但同時(shí)也有一定的危險(xiǎn)性，更容易發(fā)生并發(fā)癥。

介入治療可以更快、更有效地恢復(fù)心肌再灌注，但同時(shí)也可能會(huì)引起粥樣物質(zhì)栓塞、遠(yuǎn)端血管床等問(wèn)題，針對(duì)這些并發(fā)癥，需要做進(jìn)一步改進(jìn)[11]。趙季紅等[12]研究表明，加用替羅非班可降低心臟缺血事件的發(fā)生率，對(duì)PCI術(shù)后的血栓形成、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有良好的療效。PCI術(shù)前短期或頓服負(fù)荷量阿托伐他汀均可顯著降低術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，改善預(yù)后[13]。

2 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是將支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流暢通，解決了單純球囊擴(kuò)張時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到的血管彈性回縮等難題，彌補(bǔ)了PTCA的不足，改善了介入治療的遠(yuǎn)期療效。

1987年，Sigwart等[14]首先將冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)應(yīng)用于臨床，這是介入治療的第二個(gè)里程碑。1992年我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入技術(shù)，自應(yīng)用以來(lái)，發(fā)展迅猛[15]。

最早用于介入治療的支架是裸金屬支架，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，植入支架在形狀、材料等方面也不斷更新[16]。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的RAVEL研究結(jié)果，開(kāi)辟了藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DES)的新紀(jì)元，這是介入治療的第三個(gè)里程碑[17]。2003年美國(guó)食品藥品管理局首次批準(zhǔn)DES應(yīng)用于臨床。與裸金屬支架相比，DES顯著降低PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈的再狹窄率。HORIZON-AMI入選3006例非ST抬高心肌梗死患者，分別進(jìn)行了DES治療和金屬裸支架治療，隨訪1年，盡管兩組患者主要心臟不良事件和血栓的發(fā)生率相似，但DES組在靶血管重建率和再狹窄率顯著低于金屬裸支架組，表明DES臨床效果優(yōu)于金屬裸支架[18]。

國(guó)產(chǎn)DES的長(zhǎng)期安全性和有效性已被證實(shí)，自2003年以來(lái)，應(yīng)用于臨床的國(guó)產(chǎn)DES已有4種類型，包括雙層涂層的聚合外衣雷帕霉素-洗脫火鳥(niǎo)支架、Partner支架、生物可降解性涂層支架雷帕洗脫Excel支架及微孔載藥紫杉醇垠藝支架等[19]。

垠藝紫杉醇微孔載藥支架于2007年11月通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)審批，從而應(yīng)用于臨床，該支架不含高分子聚合物，降低了遠(yuǎn)期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性，更有利于內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)[19]。DES可避免內(nèi)膜過(guò)度增生而導(dǎo)致的血管再狹窄，隨著DES越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，冠心病患者PCI術(shù)后中、晚期冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和臨床事件得到了顯著改善。

賈國(guó)良帶領(lǐng)的課題研究小組首次利用磁性支架進(jìn)行了基礎(chǔ)及臨床研究。磁性支架產(chǎn)生的較弱恒磁場(chǎng)可使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖得到抑制，可以預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生[20]。

支架的植入雖可防止PTCA術(shù)中的急性血管關(guān)閉，預(yù)防內(nèi)膜撕裂和術(shù)后再狹窄，卻不能有效阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，因此應(yīng)正確應(yīng)用植入性支架。不是所有的病例都適合植入支架，也不是所有的病變都必須植入支架。Chan等[21]評(píng)估了在美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究中收集的冠狀動(dòng)脈介入治療的情況，發(fā)現(xiàn)大量患者遭遇介入術(shù)圍術(shù)期的并發(fā)癥和血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。

血栓形成問(wèn)題一直沒(méi)有得到較好的解決，雖然大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明可以長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，可以顯著降低血栓發(fā)生率，但對(duì)于對(duì)此類藥物過(guò)敏或不能耐受的患者，植入DES后如何加強(qiáng)抗血栓治療仍是需要解決的問(wèn)題[19]。

生物可吸收支架的研發(fā)具有深遠(yuǎn)的臨床意義。如果這種支架能夠解決血栓形成和長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板治療的問(wèn)題，將是介入治療的“第四次革命”[22]。雅培公司進(jìn)行的ABSORB試驗(yàn)是植入可吸收依維莫司洗脫支架的前瞻性開(kāi)放試驗(yàn)，通過(guò)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)無(wú)支架血栓的發(fā)生，心臟嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率也較低[23]。2011年1月10日，雅培公司宣布這種名為Absorb的生物可吸收DES應(yīng)用于冠心病的治療，這意味著Absorb將成為首個(gè)獲準(zhǔn)應(yīng)用的生物可吸收DES[24]。這種支架可隨著時(shí)間的推移逐漸代謝并溶解，從而避免了裸金屬支架和普通DES引起的不良反應(yīng)。

為了減少諸多的不良反應(yīng)，如果研究一種生物抗體支架，既可以促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)，又能加速支架內(nèi)皮化，達(dá)到降低再狹窄、防止血栓形成的目的，不必長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林等藥物，不失為良好和安全支架的新出路。改進(jìn)現(xiàn)有良好臨床療效的DES，研發(fā)新技術(shù)，于支架上攜帶不同作用的藥物，例如抗血小板藥物、抗炎藥物及抑制平滑肌增生藥物等。尤其是，如果研發(fā)球囊?guī)幯b置，即在球囊擴(kuò)張時(shí)將藥物貼附到血管壁上，必要時(shí)還可以在相應(yīng)病變處再次植入支架。

3 介入治療的路徑

目前常用的PCI路徑主要有兩種：經(jīng)橈動(dòng)脈路徑和經(jīng)股動(dòng)脈路徑。各醫(yī)院的應(yīng)用情況也不盡相同，根據(jù)以往的調(diào)查表明，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑應(yīng)用較多，可能與出血等并發(fā)癥相對(duì)較少、患者的耐受能力較好等多方面原因有關(guān)[24]。Jolly等[25]對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑和經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入術(shù)后預(yù)后方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者終點(diǎn)事件(死亡、心肌梗死、卒中)的發(fā)生率無(wú)顯著差異，在并發(fā)癥方面，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑顯著優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈路徑。

4 小 結(jié)

介入治療作為一種重要的心肌再灌注手段，尚存在一些亟待解決的問(wèn)題，如血栓問(wèn)題等。所以還需要開(kāi)發(fā)新的DES，如在涂層技術(shù)和選材方面，仍是今后一段時(shí)間的研究熱點(diǎn)。但介入手術(shù)仍在不斷的發(fā)展，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高水平，以使冠心病的治療取得更大進(jìn)展。

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